Царски рез за добробит фетуса

Тренутно се детаљно проучава улога царског реза у смањењу перинаталног морбидитета и морталитета. Бројне студије су утврдиле да се са ширењем индикација за ову операцију, перинатални морбидитет и морталитет смањују, међутим, ови индикатори у великој мери зависе од благовремености утврђивања стања фетуса и времена операције. Научници су дали значајан допринос развоју овог проблема. Још 1908. године, Н. Н. Феноменов је у свом приручнику „Оперативно акушерство“ написао да у интересу фетуса, царски рез треба извршити што је раније могуће од почетка порођаја. Научници напомињу да се улога царског реза у смањењу перинаталног морбидитета и морталитета може донекле разјаснити проучавањем тока порођаја који се завршио мртворођењем или рођењем деце у стању тешке асфиксије. Аутори су показали да су у 85% посматрања ови порођаји били праћени слабошћу порођајних снага, слабо подложних терапији лековима. Неке породиље су истовремено имале трудноћу након термина или велики фетус. Код порођаја у карличном положају, комбинација слабе порођајне снаге и великог фетуса је посебно неповољна. У овом случају, слабост порођајних снага која је настала у првој фази порођаја обнавља се или погоршава у другој фази код сваке друге мајке, узрокујући тешко стање новорођенчета. Важно је напоменути да је проценат старијих првороткиња чија су деца рођена у тешком стању занемарљив. Сходно томе, закључују аутори, перинатални морбидитет и морталитет могу се смањити проширивањем индикација за царски рез код породиља са перзистентном слабошћу порођајних снага, посебно у присуству великог фетуса, карличног предлежања и превремене трудноће. Али исход царског реза за фетус је у великој мери одређен благовременошћу операције. Научници истичу да је перинатални морталитет у случају царског реза изведеног током трудноће био 3%, а рођење деце у тешкој асфиксији откривено је код 4,3% новорођенчади. Тежина стања деце била је последица тешких облика касне токсикозе, превременог одвајања плаценте и екстремне превремености деце.

Код царских резова изведених током порођаја који трају до 16-17 сати, перинатални морталитет је значајан, а рађање деце у асфиксији је 7%. Трајање порођаја које је претходило операцији, преко 17 сати, допринело је повећању перинаталног морталитета и учесталости рађања деце у стању тешке асфиксије. Код царских резова изведених током порођаја, тежина стања новорођенчади најчешће је била последица асфиксије и интракранијалне трауме.

Стање новорођенчета зависи од тежине касне токсикозе код мајке, благовремености и начина порођаја. Код царског реза, стање деце је било боље када је операција извршена планирано пре развоја тешких компликација код мајке. Царски рез, као метод порођаја код пацијенткиња са комбинованом токсикозом, нема предности у односу на вагинални порођај. Међутим, у случају тешке токсикозе и одсуства ефекта интензивне терапије, царски рез је оправдан, посебно код жена са сумњом на имунодефицијенцију. Када се разматра тактика вођења трудноће и порођаја у условима интензивне терапије за тешке облике касне токсикозе, сматра се да је абдоминални порођај препоручљив код трудница са најтежим током токсикозе у одсуству терапијског ефекта и присуству одрживог фетуса са незрелим грлићем материце, као и погоршања стања мајке или фетуса током спонтаног порођаја.

Такође је потребно обратити пажњу на још једну околност. Тако, према подацима истраживања, током последње деценије ниво перинаталног морталитета код следећих врста акушерске патологије је смањен: клинички уска карлица, ожиљак на материци, абнормални порођај. Код ових група трудница није примећен губитак деце. Истовремено, стопе перинаталног морталитета код трудница са факторима високог ризика (старост преко 35 година код прворођенчади, отежана акушерска историја, карлични предлежај плода, екстрагениталне болести, касна токсикоза итд.) код патологије причвршћивања и одвајања плаценте још увек нису смањене. Сматра се да смањењу перинаталног морталитета доприноси употреба царског реза код патологије која угрожава живот фетуса и новорођенчета, организовање одељења за негу превремено рођене и повређене новорођенчади, као и доступност специјално обученог особља за спровођење мера реанимације и интензивне неге.

Такође је важно обратити пажњу на још једну ствар. Неки аутори сматрају да проширење индикација за царски рез у интересу фетуса не решава проблем смањења перинаталног морталитета. Реалнијим фактором у том погледу треба сматрати широко увођење ране дијагностике интраутерине патње и феталне хипоксије и њиховог лечења, што омогућава смањење учесталости царских резова по феталним индикацијама. У том смислу, потребно је обратити пажњу на друге студије. Тако су научници показали да прилично велику групу - 36,5% - чине жене код којих је абдоминални порођај обављен у интересу фетуса. Свеобухватан преглед фетуса у 26,4% свих посматраних случајева омогућио је да се благовремено покрене питање порођаја жена царским резом искључиво у интересу фетуса. Сматра се да је проширење индикација за операцију последица употребе комплексних мера за рану дијагностику феталне хипоксије и одбацивања оперативних вагиналних порођаја који трауматизују фетус. Приликом анализе структуре индикација за царски рез у интересу фетуса, аутори указују да је у последње три деценије учесталост операција порасла са 19,5 на 51,3%, углавном због раног откривања феталне хипоксије, што побољшава исход порођаја за фетус и смањује перинатални морталитет. Истовремено, перинатални морталитет након планираних операција је знатно нижи него након хитних. Истовремено, неки лекари истичу да је царски рез пре почетка порођаја фактор ризика за новорођенче. Разлог за то је одсуство фактора порођаја, који је неопходна физиолошка мера утицаја на фетус, обезбеђујући благовремено покретање компензаторних реакција фетуса и најоптималније обезбеђивање његовог преласка на ванматерично постојање. Такође истичу да је адаптација деце рођене царским резом у првим данима живота тежа него код физиолошких порођаја. Стога, неки лекари предлажу увођење преднизолона у крвне судове пупчане врпце деце рођене царским резом.

Према речима неких лекара, резерве за смањење перинаталног и мајчиног морталитета нису повезане са повећањем учесталости царских резова, већ су уграђене у рационално вођење трудноће и порођаја, благовремену дијагнозу и лечење акушерске и екстрогениталне патологије у пренаталним клиникама. Већина научника примећује да благовремена операција помаже у смањењу перинаталног морталитета. Дакле, тренутно стање питања абдоминалног порођаја у интересу фетуса није довољно развијено, најинформативнији индикатори за извођење операције на крају трудноће, током порођаја, нису развијени. Стога, приликом развоја индикација и контраиндикација за царски рез на основу клиничких и пратећих запажања, треба разликовати два главна аспекта овог проблема:

• идентификација најинформативнијих знакова феталног дистреса коришћењем различитих објективних метода;
• свеобухватан приступ отклањању феталних дисфункција и одређивању времена за царски рез, будући да касна операција са неповратним променама у органима и системима фетуса даје прогностички лоше резултате како у непосредном, тако и у дугорочном периоду.

У страној литератури, значајан развој је постигнут у радовима који такође разматрају савремене индикације за царски рез у интересу фетуса. Међутим, критичка анализа бројних радова не даје основа да се говори о јединству у развоју овог питања, чак ни у општим цртама. Управо разноликост ставова и гледишта сведочи о сложености проблема. Последњих година објављен је поприличан број специфичних студија о овом питању. Њихова вредност је ван сваке сумње. Међутим, треба напоменути да још увек није било могуће постићи значајне методолошке резултате, посебно у свеобухватној процени стања фетуса, доступној широком кругу лекара у пракси, а такви резултати су очекивани са посебним надама. Истовремено, улога праћења фетуса у повећању учесталости царских резова у Сједињеним Државама остаје контроверзна. Тако је, према Ману, Галанту, током последње 4 године учесталост царских резова у Сједињеним Државама повећана са 6,8 на 17,1%, док је због феталног дистреса порасла на 28,2%, а затим је у последње две године смањена на 11,7%. Идентичан образац је примећен и у раду Гилстрапа, Хаута и др. Посебан пораст учесталости царских резова у интересу фетуса примећен је у болницама које функционишу као перинатални центри. Анализа трендова развоја овог проблема развоја индикација за ову операцију открила је значајне промене у диспропорцији карлице и главе фетуса, крварењу у трећем тромесечју трудноће и абнормалним положајима фетуса. Истовремено, треба рећи да већина америчких институција не одобрава операције вакуумске тракције и вакуумске екстракције фетуса, акушерске форцепсе. Истовремено, свеобухватном проценом феталне патње током порођаја коришћењем кардиотокографије и одређивањем стварног pH са коже главе фетуса (Залингов тест), идентификованим корелацијама између феталног pH са децелерацијама фетуса, омогућило је смањење учесталости угроженог стања фетуса са 24,4 на 11,7%. Смањена стопа перинаталног морталитета износила је 9,8% на 1000 новорођенчади тежине преко 1000 г. Бројни аутори препоручују ширу употребу царског реза код хипертензивних стања током трудноће, код тешких облика касне токсикозе, еклампсије. Неки аутори детаљно разматрају питање пренаталног феталног дистреса у групи трудница високог ризика, посебно код компликација као што су хипертензија, касна токсикоза, дијабетес мелитус, фетална хипотрофија и успоравање раста фетуса. Аутори препоручују у таквим ситуацијама спровођење окситоцинског теста и у случају идентификованих хипоксичних децелерација дубоког-Х типа, јер код таквих реакција чак и нормалан порођај може представљати опасност за фетус. Такве труднице, према ауторима, требало би да се породе царским резом.Интранатални фетални дистрес се јавља код компликованог порођаја. У овом случају, фетална патња (према терминологији страних аутора - фетални дистрес) је могућа током превременог порођаја, превије плаценте и абрупције плаценте, употребе окситотичних средстава. Присуство меконијума у амнионској течности током порођаја може бити објективни показатељ ниског феталног pO2.₂ и, самим тим, патњу фетуса. Ове компликације су индикација за праћење и посматрање током порођаја, што омогућава благовремено утврђивање феталне хипоксије, чиме се повећава учесталост царских резова уз истовремено смањење перинаталног морталитета. У овом случају, фетална асфиксија се манифестује у облику хипоксичних децелерација. Поред тога, ова успоравања могу бити узрокована компресијом пупчане врпце. У овом случају, ако је pH вредност коже главе 7,25 или нижа, то је индикација за хируршки порођај.

Такође је важно узети у обзир гестацијску старост, будући да царски рез изведен између 37. и 38. недеље трудноће повећава ризик од развоја хијалинске мембране за 10 пута. То доводи до значајног логичног закључка и препоруке - да се амниоцентезом утврди однос лецитин/сфингомијелин како би се одлучило о времену операције. Неки аутори напомињу да је учесталост царских резова порасла широм света, а у већини случајева ово повећање учесталости операције повезано је са индикацијама од стране фетуса. Према Мануелу, Мохану, Самбавију, царски резови у интересу фетуса су изведени код 22,5% жена. Џоунс, Каире, приликом анализе трендова у развоју индикација за царске резове на основу сопствених података и материјала из 50 других америчких института, показали су да су царски резови бољи за мајку и фетус од тешких акушерских форцепса. Елерт и други су приметили да је због феталне хипоксије царски рез изведен у 32,1%. Тако се у савременом акушерству учесталост царских резова за феталне индикације креће од 26,1% према Патеку, Ларсону, до 61,6% према Еберхардингеру, Хиршфелду, а за мајчине индикације само 5%, код преосталих жена углавном са карличним предлежајем плода.

Још једна тешкоћа је што питање индикација за царски рез у зависности од резултата праћења стања фетуса током трудноће и порођаја није довољно јасно. Што се тиче посебних метода истраживања, познато је да су се оне појавиле касније са развојем клиничке перинатологије. Сматра се да, у принципу, индикације за царски рез треба да се заснивају на што потпунијем прегледу фетуса. Аутори истичу да је неопходно добро владати способношћу анализе података праћења, тада се индикације за царски рез могу идентификовати у почетним фазама патње фетуса. Резултати низа студија показују да праћење не подразумева повећање учесталости царских резова, већ прецизније процењује стање фетуса интранатално. С обзиром на сложеност овог проблема, научници предлажу коришћење ултразвучног одређивања величине бипаријеталног нерва за одређивање времена поновљеног царског реза. Дакле, ако је величина бипаријеталног нерва у 38. недељи трудноће била 9,3 цм или више, операција би се могла извести без додатних метода за одређивање степена зрелости фетуса. У овим посматрањима, ниједно дете није имало хијалинске мембране. У половини клиничких посматрања, аутори су извршили амниоцентезу како би одредили однос лецитина/сфингомијелина, и сва деца су била здрава.

У низу радова, ништа мања пажња се посвећује питањима индикација за царски рез и ризика од респираторног дистреса код неких компликација трудноће и порођаја. Тако, Голдберг, Коен, Фридман сматрају да присуство порођаја пре царског реза није смањило ризик од респираторног дистреса, а само превремена абрупција плаценте га је повећала. Ризик од респираторног дистреса код новорођенчади је у строгој складу са гестацијском старошћу и могуће је већи код деце рођене царским резом него код оне рођене вагинално.

Неки истраживачи извештавају о повећаном ризику од респираторног дистрес синдрома у зависности од индикација за царски рез, укључујући препартално крварење, дијабетес мелитус, касну токсикозу и абнормалне кардиотокографске криве. Федрик и Батлер указују на повећану инциденцу респираторног дистрес синдрома код новорођенчади рођене елективним царским резом (без порођаја) у поређењу са децом рођеном хируршки са развијеним порођајем. Стога, неки лекари предлажу интравенски окситоцин са 3-4 контракције материце у размаку од 10 минута током 30-60 минута пре операције како би се спречио респираторни дистрес синдром и хијалине мембране. Тако је развој респираторног дистрес синдрома спречен код 70 новорођенчади рођених између 34. и 41. недеље трудноће, и код 13,3% контролне групе.

Питање повећане учесталости царских резова у случајевима где је фетални мониторинг коришћен и код трудница и код породиља остаје нерешено. Истовремено, Нојтра и др. нису пронашли повећање учесталости операција уз фетални мониторинг. Холмен је забележио смањење протока крви у интервилозном простору за 35% током царских резова под општом анестезијом. Холмен и др. су пронашли тешке Сангове рефлексе код новорођенчади у прва два дана живота при коришћењу продужене епидуралне аналгезије.

Дакле, анализа података из новије литературе показује да је немогуће говорити ни о јасно дефинисаним индикацијама за царски рез у интересу фетуса, нити о потпуно различитим гледиштима по овом питању.

[ 1 ], [ 2 ]