Болести рожњаче

Болести рожњаче чине 25-30% свих очних болести.

Пошто је рожњача део спољашње капсуле ока, она је изложена свим неповољним факторима околине.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Епидемиологија

Према статистици, сваки четврти пацијент који долази на амбулантни преглед има болест рожњаче. Друштвени значај болести рожњаче објашњава се не само високом учесталошћу развоја, већ и трајањем лечења, честим рецидивима и смањеном оштрином вида. Болести рожњаче су један од главних узрока слепила и слабовидости.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Узроци болести рожњаче

1. отворени положај рожњаче (доступан спољним факторима);
2. анатомска и ембрионална веза са коњунктивом, склером и васкуларним трактом;
3. одсуство крвних судова у рожњачи и спор метаболизам;
4. константан утицај микрофлоре којунктивалне кесице и сузне кесице на рожњачу.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Патогенеза

Посебности структуре, анастомозе и инервације маргиналне петљасте мреже крвних судова око рожњаче објашњавају њен брз одговор на развој патолошког процеса у склери, коњунктиви, ирису и цилијарном телу. Коњунктивална шупљина, која комуницира преко сузних канала са носном шупљином, увек садржи микрофлору. Најмања повреда епитела рожњаче је довољна да отвори улазна врата за инфекцију.

Рожњача се лако укључује у патолошки процес и споро излази из њега, пошто нема крвне судове. Сви метаболички процеси у рожњачи су успорени.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Симптоми болести рожњаче

Тачкасте епителне ерозије су мали, благо конкавни епителни дефекти који се боје флуоресцеином, али нису видљиви бенгалском ружичастом бојом. Тачкасте епителне ерозије су неспецифичан знак болести рожњаче и могу се развити код различитих кератопатија. Локализација ерозија често може указивати на етиологију болести.

• на горњем лимбу: са верналним катаром, кератокоњугацијом горњег лимбуса...
• подручје рожњаче између ивица капака (са отвореним очима); код синдрома сувог ока, смањене осетљивости рожњаче и изложености ултраљубичастим зрацима;
• на доњем лимбу: код болести ивице доњег капка, лагофталмуса, розацеа кератитиса, токсичних ефеката капи.

Тачкасти епителни кератитис је типичан знак вирусних инфекција. Карактерише га откривање грануларних, опалесцентних, отечених епителних ћелија, видљивих без бојења. Ови епителни дефекти се добро боје бенгалском ружичастом бојом, али слабо флуоресцеином.

Едем рожњачног епитела је знак ендотелне декомпензације или значајног и брзог повећања интраокуларног притиска. Рожњача губи свој карактеристични сјај, а у тежим случајевима могу се појавити мали (везикуле) и мали (буле) мехурићи.

Знаци нити:

• Танке, запетасте мукозне нити које леже на епителу су једним крајем повезане са површином рожњаче, други крај се слободно креће приликом трептања. На месту причвршћивања нити може се наћи субепително провидно сиво подручје.
• Нити се добро боје бенгалском ружом, али не и флуоресцеином, пошто се флуоресцеин акумулира између ћелија, а бенгалска ружа боји мртве и дегенеративно измењене ћелије и слуз.

Разлози за развој нити:

Кератокоњунктивитис код синдрома сувог ока, горњи лимбални кератокоњунктивитис, синдром рекурентне ерозије, очна хирургија, лагофталмос, смањена осетљивост рожњаче, херпес зостер офталмикус, акутни цереброваскуларни инцидент у средњем мозгу и есенцијални блефароспазам.

Панус је субепителни ураштај фиброваскуларног ткива лимбуса инфламаторног или дегенеративног порекла. Прогресивни панус карактерише присуство инфилтрације дуж тока ураслих крвних судова. Код регресивног пануса, крвни судови се протежу изван инфилтрата.

Инфилтрати су подручја активне упале строме рожњаче, која се састоје од акумулација леукоцита и ћелијског детритуса.

Знаци инфилтрата строме рожњаче

• Фокална, грануларна непрозирност светло сиве боје, најчешће у предњим слојевима строме, обично у комбинацији са хиперемијом лимбуса или коњунктиве.
• Око главног жаришта налази се обод мање густе инфилтрације, где се у неким случајевима могу видети појединачне инфламаторне ћелије.

Узроци развоја инфилтрата строме рожњаче

• Неинфективни (нпр. осетљивост на антигене), јављају се при ношењу контактних сочива и маргиналном кератитису.
• Инфективни кератитис узрокован бактеријама, вирусима, гљивицама и протозоама.

Знаци едема строме рожњаче: оптичке празнине између стромалних плоча повезане са повећањем дебљине рожњаче и смањењем транспарентности због кршења стромалне архитектуре;

Узроци едема строме рожњаче укључују дисциформни кератитис, кератоконус, Фуксову дистрофију и оштећење ендотела рожњаче услед операције.

Васкуларизација се види код различитих болести рожњаче. Венски судови рожњаче су увек видљиви на биомикроскопији, али артеријске судове је тешко видети без флуоресцеинске ангиографије. Дубоки судови настају из предњих цилијарних судова и теку право радијално, нестајући код лимбуса, за разлику од вијугавих површинских судова који се могу наћи иза лимбуса. Напуштени дубоки судови рожњаче видљиви су у рефлектованој светлости као „сенке“ судова.

1. Сузе - настају услед истезања рожњаче, конгениталних траума и кератоконуса, што доводи до брзог цурења течности у строму рожњаче.
2. Набори (бандажна кератопатија) могу бити узроковани хируршком траумом, очном хипотонијом, упалом и стромалним едемом.

[ 17 ], [ 18 ]

Обрасци

Међу различитим врстама патологије рожњаче, главно место заузимају инфламаторне болести (кератитис) и дистрофије. Поред тога, рожњача је подложна повредама и опекотинама. Тумори рожњаче се ретко развијају.

Разликују се следећи облици болести рожњаче:

• кератитис и његове последице;
• дистрофије;
• тумори;
• аномалије величине и облика.

Кератитис и његове последице чине 20-25% амбулантних пацијената.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Дијагностика болести рожњаче

Фронтални поглед и детаљи у пресеку рожњаче су документовани на следећи начин.

Замућења рожњаче (ожиљци или друге дегенеративне промене) су приказана црном бојом.

Едем епитела је означен танким плавим круговима, едем строме је означен плавим сенкама, набори Десцеметове мембране су означени таласастим плавим линијама.

Хипопион је представљен жутом бојом.

Крвни судови су црвене боје. Површински крвни суд је таласасти љиљан који почиње иза лимбуса, а дубоки крвни суд је у облику праве линије, чији је почетак назначен на лимбуса.

Пигментација у облику прстенова (наслаге гвожђа и вретено Крукенбцрг) је приказана смеђом бојом.

За дијагностиковање болести рожњаче користи се метод спољашњег прегледа и бочног осветљења. Максималне информације о локализацији места упале, његовој дубини, природи инфилтрације и реакцији спољашњих ткива могу се добити испитивањем светлосног пресека рожњаче током биомикроскопије са довољним увећањем. Проучавање осетљивости рожњаче је од великог значаја. Узрок оштећења рожњаче може бити унутар тела. Мора се утврдити, а затим ће лечење усмерено на отклањање узрока болести, у комбинацији са локалном терапијом, бити најефикасније.

[ 22 ], [ 23 ]

Третман болести рожњаче

Антибактеријска и антиинфламаторна средства:

1. Антибактеријски лекови могу се користити за инфекције рожњаче након претходног прегледа. Колагенски филмови могу се користити за побољшање испоруке лекова. Филм је обликован као обично меко контактно сочиво, налази се у дехидрираном облику и захтева рехидратацију пре употребе.
2. Локални глукокортикоиди се користе за сузбијање упале и ограничавање ожиљака, мада неправилна употреба може подстаћи раст микроба. Регенерација рожњаче такође може бити инхибирана, што узрокује улцерацију и перфорацију. Локални стероиди су контраиндиковани код акутног херпес симплекса.
3. Системски имуносупресивни лекови се користе код неких облика тешке периферне улцерације и стањивања рожњаче повезане са системском болешћу везивног ткива.

Лекови који убрзавају регенерацију рожњачног епитела:

Код очију са танком стромом, важно је убрзати процес регенерације епитела, јер стањивање строме напредује спорије са нетакнутим епителом.

1. Вештачке сузе и масти не би требало да садрже потенцијално токсичне (нпр. бензалконијум) или конзервансе који сензибилизују рожњачу (нпр. тиомерсал).
2. Затварање капака је хитна мера код неуропаралитичких и неуротрофичних кератопатија, као и код очију са перзистентним епителним дефектима.
   • Привремено причвршћивање капака помоћу Блендерм или Транспор трака.
   • Ињекција ботулинског токсина CI у мишић леватор палпебре да би се створила привремена птоза.
   • Латерална тарзорафија или пластична хирургија медијалног угла.
3. Мекана контактна сочива са завојем побољшавају зарастање механичком заштитом регенеришућег епитела рожњаче у условима сталне трауме капака.
4. Калемљење амнионске мембране може бити корисно за затварање перзистентних, епителних дефеката отпорних на лечење.

Друге методе лечења болести рожњаче

1. Ткивно лепило (цијаноакрилат) се користи за ограничавање улцерације строме и затварање малих перфорација. Лепак се наноси на синтетичку плочицу, која се затим поставља преко подручја стањивања или перфорације и прекрива контактним сочивом.
2. Затварање прогресивног и интрактабилног улкуса Гундерсеновим коњунктивалним режњем се користи у случају једностраног хроничног процеса са малом вероватноћом обнављања вида.
3. Трансплантација лимбалних матичних ћелија се користи у случајевима њиховог недостатка, као што су хемијске опекотине или цикатрицијални коњунктивитис. Извор донорског ткива може бити друго око (аутотрансплантација) у случају унилатералне патологије, око друге особе или кадаверично око (алографт) ако су захваћена оба ока.
4. Кератопластика се изводи како би се вратила транспарентност рожњаче.