Бол у пупку: узроци, дијагноза и лечење

Периумбиликално подручје има богате нервне везе са цревима, тако да се осећа извесни „унутрашњи“ бол око пупка. Класичан пример је да код акутног апендицитиса бол често почиње близу пупка (висцерално), а затим „мигрира“ надоле удесно како упала утиче на перитонеум. За лекара, место почетка бола и његова миграција су важни трагови за дијагнозу. [1]

Сам пупак и кожа око њега такође могу бити болни због површинског дерматитиса/омфалитиса (упале пупчаног левка), чешћег код одраслих са дубоком „јамом“, високом влажношћу, гојазношћу и лошом хигијеном. Ово обично укључује свраб/пецкање, црвенило, мацерацију, а понекад и серозни или гнојни исцедак; обично се лечи локално, али ако се инфекција прошири, биће потребни системски антибиотици. [2]

Умбиликална кила — избочина кроз дефект у трбушном зиду — такође је чест проблем у пределу пупка. Може бити безболна и повући се када се лежи, али уз физичку активност, кашаљ или затвор, може се јавити нелагодност, осећај притиска или надутост. Опасност лежи у дављењу, што може довести до јаког бола, затегнутог, болног испупчења и могуће мучнине и повраћања. Ово је хитно стање. [3]

Коначно, периумбиликални бол често прати друге „унутрашње“ проблеме: гастроентеритис, цревну опструкцију, цревну исхемију и, код деце, инвагинацију (увлачење црева у црево). Повезани симптоми су овде кључни: повраћање, надимање, задржавање гасова/столице, висока температура, „бол који се не може открити прегледом“ код мезентеричне исхемије итд. [4]

Црвене заставице: Када је потребна хитна помоћ

Изненадни, све већи бол + неуклонљиво испупчење у пупку, црвенило/тамњење коже изнад испупчења, мучнина/повраћање и јака осетљивост указују на сумњу на странгулирану/укљештену умбиликалну килу. Ово је разлог за хитан преглед и, по правилу, хитну операцију; „уклањање код куће“ није опција. [5]

Бол је почео близу пупка, затим се померио надоле удесно и појачао се ходањем и кашљањем. Била је мучнина и благо повишена температура – чест симптом акутног апендицитиса. Тренутне препоруке за апендицитис саветују да се не одлаже снимање и лечење, јер се ризик од перфорације повећава с временом. [6]

Изненадни, јаки бол „који се не види на прегледу“ (абдомен је релативно мекан, али је бол јак), мучнина/повраћање и фактори ризика за тромбозу/фибрилацију указују на акутну мезентеричну исхемију. Ово стање има високу стопу смртности: златни стандард за дијагнозу је ЦТ ангиографија, а лечење је хитна реваскуларизација и антибиотска терапија. [7]

Пулсирајућа, болна „кврга“ у стомаку или јако пулсирање близу пупка, изненадни бол у стомаку/леђима, пад крвног притиска и могуће плавкасте мрље око пупка (Куленов знак) указују на сумњу на анеуризму абдоминалне аорте и њену руптуру. Ово је васкуларно хитно стање; потребна је хитна помоћ. [8]

Уобичајени узроци код одраслих: од коже и киле до „раног“ апендицитиса

Омфалитис/дерматитис пупка код одраслих је у суштини „интертриго“ у дубоком пупчаном левку: влага, себум и влакна одеће → мацерација и адхезија стафилокока/стрептокока. Благи случајеви се лече хигијеном, сушењем и локалним антибиотицима; у случајевима широко распрострањене упале/гноја, користе се орални антистафилококни лекови. Важно је искључити пупчани гранулом и апсцес, што може захтевати процедурално лечење. [9]

Умбиликална кила карактерише се „болом при напрезању“, дистензијом и приметним испупчењем. За асимптоматске мале дефекте, „посматрање“ је прихватљиво док се пацијент упознаје са знацима странгулације; за симптоматске киле препоручује се елективна операција. Тренутне међународне смернице (EHS/AHS) препоручују поправку мрежицом (обично отворену, преперитонеалну), што значајно смањује рецидив; шав без мрежице се разматра само за веома мале дефекте (<1 цм). [10]

Рани апендицитис често почиње близу пупка, а затим се сели у десни илијачни регион – што је одраз преласка са висцералног на соматски бол. Одлуке се заснивају на клиничким скалама ризика и снимању (ултразвук/ЦТ у зависности од старости и ситуације); код неких пацијената је могућа хитна операција, док се у одабраним некомпликованим случајевима разматрају антибактеријске стратегије. [11]

Цревна опструкција/гастроентеритис изазива бол у периумбиликалном подручју са надимањем, мучнином, повраћањем и поремећајима црева; опструкција узрокује задржавање гасова/столице, „бучна“ или, обрнуто, тиха црева и тимпанитис. Преглед и циљано снимање (рендген/ЦТ) су неопходни, а лечење се креће од управљања течностима и посматрања до операције дављења. [12]

Ретки, али значајни узроци око пупка

Урахални остаци (цев између пупка и бешике) су ретки код одраслих, али могу се упалити, узрокујући нагли бол изнад пубиса/близу пупка, исцедак из пупка, грозницу и дизурију. Понекад се може формирати апсцес. Дијагноза: ултразвук/ЦТ; лечење: антибиотици, дренажа апсцеса и ексцизија остатка након што се акутна фаза реши како би се спречила рецидив/малигнитет. [13]

Код особа са материцом, умбиликална ендометриоза (Виларов чворић) се манифестује болом, отоком и/или крвавим исцедком који зависи од циклуса директно из пупка; понекад је видљив смеђе-плави чворић. Ово је редак, екстракавитарни облик ендометриозе; потврђује се клинички и хистолошки. Примарни третман је хируршко уклањање лезије; терапија лековима се бира индивидуално. [14]

„Чворић сестре Мери Џозеф“ је болан или безболан умбиликални чворић који је метастаза интраабдоминалних/карличних карцинома (најчешће желуца, панкреаса, дебелог црева или јајника). Ово је знак узнапредовалог рака и захтева хитно онколошко тестирање (КТ/ПЕТ, у зависности од ситуације) и биопсију чворића. Ретко је, али је важно да се не пропусти. [15]

Мекелов дивертикулум (урођена кесица у танком цреву) код одраслих може се јавити болом (често око пупка/десно), цревном опструкцијом или крварењем. Дијагноза се заснива на клиничкој презентацији и снимању; ако је симптоматска, врши се ресекција дивертикулума/цревног сегмента. [16]

Бол код деце: На шта родитељи треба да обрате пажњу

Код многе деце, бол око пупка је функционалан (стрес, цревни грчеви, благи вирусни гастроентеритис) и нестаје уз подршку и посматрање. Међутим, правило безбедности: ако се јаве грозница, поновљено повраћање, летаргија, јаки болови у стомаку или крв у столици, неопходна је лична процена. [17]

Апендицитис код деце често почиње нејасним болом у периумбиликалном подручју, слабим апетитом и мучнином, која се затим помера удесно и постаје константна. Савремени педијатријски алгоритми користе системе за процену ризика и ултразвук као метод прве линије; у случају сумње, препоручује се ЦТ/МРИ према индикацијама. [18]

Инвагинација (увлачење црева у црево) је чест узрок количног бола код одојчади: напади јаких грчева, дете подвлачи ноге и може доћи до повраћања. „Класична тријада“ (бол + „желатинаста столица“ + опипљив гребен) није увек присутна. Дијагноза: ултразвук; лечење: пнеумо/хидро-дезинвагинација или операција. [19]

Код новорођенчади и одојчади, омфалитис је хитно стање због ризика од брзог ширења инфекције и сепсе: црвенило пупчаног патрљака/околне коже, оток, исцедак, летаргија и грозница. Лечење се врши интравенским антибиотицима у болници; одлагање је опасно. [20]

Како испитују: модеран и „нежан“ алгоритам

Корак 1 - Анамнеза и преглед. Важно: када и где је бол почео (близу пупка → миграција?), да ли постоји испупчење/„кврга“ у пупку, провокатори (напрезање, подизање, кашаљ), цревни симптоми (повраћање, задржавање гасова/столице), грозница, исцедак из пупка (сумња на омфалитис/уракус), код особа са материцом - веза са менструацијом. Преглед укључује палпацију за хернију и пулсирајућу масу. [21]

Корак 2 - Основни тестови према индикацијама. Комплетна крвна слика и Ц-реактивни протеин ако се сумња на инфекцију/упалу, анализа урина (за разликовање уринарних узрока/уралних компликација), понекад лактат (сумња на исхемију), биохемија и тестови на трудноћу код жена репродуктивног доба са материцом. Ови кораци олакшавају правилан избор снимања и тактика. [22]

Корак 3 - правилна визуелизација. Ако се сумња на умбиликалну хернију, довољан је клинички преглед; ако је нејасно, ултразвук. У случају омфалитиса/сумње на остатке урахалне дупље, изводи се ултразвук/КТ како би се разјаснила врста аномалије и компликације. Ако се сумња на апендицитис, ултразвук је први избор код деце; код одраслих, КТ/ултразвук користећи WSES алгоритм. Ако се сумња на мезентеричну исхемију, изводи се КТ ангиографија. [23]

Корак 4 - Усмеравање. Знаци странгулације киле, повреде цревног крвотока, апендицитиса са перитонитисом, неонаталног омфалитиса, анеуризме/руптуре - то су хитни сценарији који захтевају укључивање хирурга/васкуларног специјалисте/неонатолога. Ретки налази (чворић Сестре Мери Џозеф, умбиликална ендометриоза) се шаљу онколошким и гинеколошким путем са биопсијом/ексцизијом. [24]

Лечење: строго према узроку

Умбиликална кила. Уколико је асимптоматска, могуће је посматрање са обуком за „црвене заставице“. Уколико је симптоматска или се увећава, препоручује се елективна операција; међународне смернице препоручују поправку мрежицом (обично отворену, преперитонеалну) како би се смањила рецидив; шавови без мрежице се разматрају за веома мале дефекте. У случајевима дављења, препоручује се хитна операција. [25]

Омфалитис/дерматитис пупка код одраслих. Препоручује се хигијена, нежно чишћење и сушење; локални антибиотици се користе за локализоване лезије, а орални антибиотици за ширење/гној, као и за потенцијалне патогене. За апсцесе или сумњу на грануломе, препоручују се одговарајуће процедуралне мере. За новорођенчад се препоручује хоспитализација и интравенски антибиотици. [26]

Апендицитис. У зависности од стадијума, рана апендектомија (лапароскопска) остаје стандард; у пажљиво одабраним случајевима са неусложњеним апендицитисом, антибиотици могу бити прва линија лечења уз информисани пристанак и посматрање. Избор снимања и антибиотика заснива се на смерницама WSES-2020. [27]

Ретки узроци. Урахални остаци инфекције/цисте након ублажавања акутних симптома захтевају ексцизију (често лапароскопску). Умбиликална ендометриоза захтева хируршко уклањање чвора уз хистолошку процену; индикована је терапија лековима. „Чворић сестре Мери Џозеф“ захтева онкостадијацију и системско лечење тумора. Симптоматски Мекелов дивертикулум захтева ресекцију. [28]

Самопомоћ и превенција (када нема „заставица“)

Одржавајте хигијену пупка: нежно исперите водом, добро осушите и носите широку одећу. Ако сте склони мацерацији, нежно га осушите (како вам је саветовао лекар). Избегавајте самосталну употребу јаких антисептика или каутеризацију, јер то може погоршати дерматитис. Ако се појави црвенило или исцедак, консултујте лекара. [29]

Смањење фактора који повећавају интраабдоминални притисак (затвор, трзаво подизање, гојазност, упоран кашаљ) смањује ризик од кила и њихових симптома. Ако кила већ постоји, разговарајте о плану са својим хирургом: посматрање или рана операција, посебно ако постоји нелагодност. [30]

Ако осетите „нејасан“ бол близу пупка, фокусирајте се на пратеће симптоме: померање удесно (помислите на апендицитис), неконтролисано повраћање/надимање/задржавање гасова (опструкција), „бол који се не открива прегледом“ код старијих особа и оних са тромбозом (исхемијом) и пулсирајућа маса/колапс (анеуризма). Самолечење и чекање су небезбедни у овим случајевима. [31]

За особе са материцом, обратите пажњу на цикличну природу бола и сваки крвави исцедак из пупка пре/током менструације - ово је црвена заставица за умбиликалну ендометриозу и разлог за посету гинекологу/хирургу. [32]