Узроци болова у грудима

Главни узроци болова у грудима су:

• болести мишићно-скелетног система: костохондритис, прелом ребара;
• Кардиоваскуларне болести: срчана исхемија узрокована атеросклерозом срчаних судова; нестабилна/стабилна ангина; срчана исхемија узрокована коронарним вазоспазмом (ангина пекторис); синдром пролапса митралног залистка; срчана аритмија; перикардитис.
• гастроинтестиналне болести: гастроезофагеални рефлукс, спазам једњака, чир на желуцу и дванаестопалачном цреву, болест жучне кесе;
• анксиозност: нејасна анксиозност или „стрес“, панични поремећаји;
• плућне болести: плеуродинија (плеуралгија), акутни бронхитис, упала плућа;
• неуролошке болести;
• некарактеристичан, специфичан или атипичан бол у грудима.

Бол у грудима није ограничен на одређену старосну групу, већ је чешћи код одраслих него код деце. Највећи проценат се примећује код одраслих старијих од 65 година, а затим код мушких пацијената између 45 и 65 година.

Учесталост дијагнозе, према старости и полу

Спрат	Старосна група (године)	Најчешће дијагнозе
Мушкарци	18-24	1. Гастроезофагеални рефлукс
		2. Бол у мишићима грудног коша
	2 и 44	1. Гастроезофагеални рефлукс
		2. Бол у мишићима грудног коша
		3. Костохондритис
	45-64	1. Ангина пекторис, нестабилна ангина пекторис, инфаркт миокарда
		2. Бол у мишићима грудног коша
		3. „Атипичан“ бол у грудима
	65 и више	1. Бол у мишићима грудног коша
		2. „Атипичан“ бол у грудима или коронарна артеријска болест
Жене	18-24	1. Костохондритис
		2. Анксиозност/стрес
	25-44	1. Бол у мишићима грудног коша
		2. Костохондритис
		3. „Атипичан“ бол у грудима
		4. Гастроезофагеални рефлукс
	45-64	1. Ангина пекторис, нестабилна ангина пекторис, инфаркт миокарда
		2. „Атипичан“ бол у грудима
		3. Бол у мишићима грудног коша
	65 и више	1. Ангина пекторис, нестабилна ангина пекторис, инфаркт миокарда
		2. Бол у мишићима грудног коша
		3. „Атипичан“ бол у грудима или костохондритис

Позиција лекара у почетном тумачењу бола није ништа мање тешка када покушава да га повеже са патологијом једног или другог органа. Посматрања клиничара прошлог века помогла су им да формулишу претпоставке о патогенези бола - ако се напад бола јави без разлога и сам престане, онда је бол вероватно функционалне природе. Радови посвећени детаљној анализи бола у грудима су малобројни; предложене групе болова у њима су далеко од савршених. Ови недостаци су последица објективних тешкоћа у анализи пацијентових сензација.

Тешкоћа у тумачењу бола у грудима је такође последица чињенице да откривена патологија одређеног органа грудног коша или мишићно-скелетне структуре не значи да је она извор бола; другим речима, откривање болести не значи да је узрок бола прецизно утврђен.

Приликом процене пацијената са боловима у грудима, лекар мора да процени све релевантне опције за потенцијалне узроке бола, утврди када је потребна интервенција и изабере између практично неограниченог броја дијагностичких и терапијских стратегија. Све ово мора да се уради уз истовремено реаговање на патњу коју доживљавају пацијенти који су преокупирани присуством болести која угрожава живот. Дијагностички изазов је додатно компликован чињеницом да бол у грудима често представља сложену интеракцију психолошких, патолошких и психосоцијалних фактора. Због тога је чест проблем у примарној здравственој заштити.

Приликом разматрања бола у грудима, неопходно је узети у обзир (најмање) следећих пет елемената: предиспонирајући фактори; карактеристике напада бола; трајање болних епизода; карактеристике самог бола; фактори који ублажавају бол.

Уз сву разноликост разлога који изазивају бол у грудима, синдроми бола могу се груписати.

Приступи груписању могу варирати, али се углавном заснивају на нозолошким или органским принципима.

Конвенционално се могу разликовати следећих 6 група:

1. Бол изазван срчаним обољењима (тзв. срчани бол). Ове болне сензације могу бити резултат оштећења или дисфункције коронарних артерија - коронарни бол. „Коронарна компонента“ не учествује у настанку некоронарног бола. У будућности ћемо користити термине „синдром срчаног бола“, „срчани бол“, схватајући њихову везу са једном или другом срчаном патологијом.
2. Бол узрокован патологијом великих крвних судова (аорта, плућна артерија и њене гране).
3. Бол узрокован патологијом бронхопулмоналног система и плеуре.
4. Бол повезан са патологијом кичме, предњег зида грудног коша и мишића раменог појаса.
5. Бол узрокован патологијом медијастиналних органа.
6. Бол повезан са болестима абдоминалних органа и патологијом дијафрагме.

Бол се такође дели на акутни и дуготрајни, са очигледним узроком и без очигледног узрока, „неопасан“ и бол који је манифестација стања која угрожавају живот. Наравно, потребно је прво утврдити да ли је бол опасан или не. „Опасан“ бол обухвата све врсте ангинозних (коронарних) болова, бол повезан са плућном емболијом (ПЕ), дисекујућом аортном анеуризмом, спонтаним пнеумотораксом. „Неопасан“ бол обухвата бол повезан са патологијом међуребарних мишића, нерава и коштано-хрскавичавих формација грудног коша. „Опасан“ бол је праћен изненада развијеним озбиљним стањем или тешким поремећајима срчане или респираторне функције, што нам одмах омогућава да сузимо спектар могућих болести (акутни инфаркт миокарда, ПЕ, дисекујућа аортна анеуризма, спонтани пнеумоторакс).

Главни узроци акутног бола у грудима који је опасан по живот су:

• кардиолошки: акутна или нестабилна ангина, инфаркт миокарда, дисекујућа аортна анеуризма;
• плућни: плућна емболија; тензиони пнеумоторакс.

Треба напоменути да је исправно тумачење бола у грудима сасвим могуће током рутинског физичког прегледа пацијента коришћењем минималног броја инструменталних метода (рутински електрокардиографски и рендгенски преглед). Погрешна почетна идеја о извору бола, поред повећања времена прегледа пацијента, често доводи до озбиљних последица.

Анамнеза и налази физичког прегледа за утврђивање узрока бола у грудима

Анамнеза података	Дијагностичка категорија
	Срце	Гастроинтестинални	Мускулоскелетни систем
Предиспонирајући фактори	Мушко. Пушење. Висок крвни притисак. Хиперлипидемија. Породична историја инфаркта миокарда.	Пушење. Пијење алкохола.	Физичка активност. Нова активност. Злоупотреба. Понављајуће радње.
Карактеристике напада бола	Када постоји висок ниво напетости или емоционалног стреса	Након оброка и/или на празан стомак	Током или након активности
Трајање бола	Минути	Од минута до сати	Од сати до дана
Карактеристике бола	Притисак или „пецкање“	Притисак или бол у стомаку	Акутно, локално, изазвано покретом
Фактори, Пуцање Бол	Одмор. Сублингвални нитро препарати	Исхрана. Антациди. Антихистаминици.	Одмор. Аналгетици. Нестероидни антиинфламаторни лекови
Поткрепљујући подаци	Током напада ангине пекторис, могући су поремећаји ритма или шумови	Бол у епигастичном региону	Бол при палпацији у паравертебралним тачкама, на местима изласка интеркосталних живаца, бол у периосту

Кардијалгија (неангинозни бол). Кардијалгија узрокована једном или другом срчаном болешћу је веома честа. По свом пореклу, значају и месту у структури морбидитета популације, ова група болова је изузетно хетерогена. Узроци таквих болова и њихова патогенеза су веома разноврсни. Болести или стања код којих се примећује кардијалгија су следећа:

1. Примарни или секундарни кардиоваскуларни функционални поремећаји - такозвани кардиоваскуларни синдром неуротичног типа или неуроциркулаторна дистонија.
2. Болести перикарда.
3. Упалне болести миокарда.
4. Дистрофија срчаног мишића (анемија, прогресивна мишићна дистрофија, алкохолизам, недостатак витамина или гладовање, хипертиреоза, хипотиреоза, ефекти катехоламина).

Неангинални болови су, по правилу, бенигни, јер нису праћени коронарном инсуфицијенцијом и не доводе до развоја исхемије или некрозе миокарда. Међутим, код пацијената са функционалним поремећајима који доводе до повећања (обично краткотрајног) нивоа биолошки активних супстанци (катехоламина), вероватноћа исхемије и даље постоји.

Бол у грудима неуротичног порекла. Говоримо о болним сензацијама у пределу срца, као једној од манифестација неурозе или неуроциркулаторне дистоније (вегетативно-васкуларне дистоније). Обично су то болни или пробадајући болови, различитог интензитета, понекад дуготрајни (сатима, данима) или, обрнуто, веома краткотрајни, тренутни, продорни. Локализација ових болова је веома различита, нису увек константни, готово никада иза грудне регије. Болови се могу појачати физичким напором, али обично код психоемоционалног стреса, умора, без јасног дејства нитроглицерина, не смањују се у мировању, а понекад, напротив, пацијенти се осећају боље при кретању. У дијагностици се узима у обзир присуство знакова неуротичног стања, вегетативне дисфункције (знојење, дермографизам, субфебрилно стање, флуктуације пулса и крвног притиска), као и млада или средња старост пацијената, углавном женског пола. Ови пацијенти доживљавају повећан умор, смањену толеранцију на физичку активност, анксиозност, депресију, фобије, флуктуације пулса и крвног притиска. За разлику од тежине субјективних поремећаја, објективна истраживања, укључујући употребу различитих додатних метода, не откривају специфичну патологију.

Понекад се, међу овим симптомима неуротичког порекла, открива такозвани синдром хипервентилације. Овај синдром се манифестује као вољно или невољно убрзање и продубљивање респираторних покрета, тахикардија, која настаје у вези са неповољним психоемоционалним ефектима. У овом случају могу се јавити болови у грудима, као и парестезија и трзање мишића у удовима услед настале респираторне алкалозе. Постоје запажања (која нису у потпуности потврђена) која указују да хипервентилација може довести до смањења потрошње кисеоника у миокарду и изазвати коронарни спазам са болом и променама на ЕКГ-у. Могуће је да хипервентилација може бити узрок бола у пределу срца током теста са физичком активношћу код особа са вегетативно-васкуларном дистонијом.

За дијагнозу овог синдрома спроводи се провокативни тест са индукованом хипервентилацијом. Од пацијента се тражи да дубље дише - 30-40 пута у минути током 3-5 минута или док се не појаве уобичајени симптоми пацијента (бол у грудима, главобоља, вртоглавица, отежано дисање, понекад и полунесвестица). Појава ових симптома током теста или 3-8 минута након његовог завршетка, уз искључење других узрока бола, има веома одређену дијагностичку вредност.

Код неких пацијената, хипервентилацију може пратити аерофагија са појавом болних сензација или осећаја тежине у горњем делу епигастичног региона услед дистензије желуца. Ови болови се могу ширити навише, иза грудне кости, до врата и предела леве лопатице, симулирајући ангину. Такви болови се повећавају притиском на епигастрични регион, у лежећем положају, при дубоком дисању, а смањују се при подригивању. Перкусија открива проширење Траубеовог простора, укључујући тимпанитис преко подручја апсолутне срчане тупости, а флуороскопија открива увећану желудачну бешику. Слични болови могу се јавити код дистензије левог угла дебелог црева гасовима. У овом случају, болови су често повезани са затвором и ублажавају се након дефекације. Детаљна анамнеза обично омогућава да се утврди права природа болова.

Патогенеза болних сензација у срцу код неуроциркулаторне дистоније је нејасна, што је због немогућности њихове експерименталне репродукције и потврде у клиници и експерименту, за разлику од ангинозног бола. Можда, у вези са овом околношћу, бројни истраживачи генерално доводе у питање присуство бола у срцу код неуроциркулаторне дистоније. Такве тенденције су најчешће међу представницима психосоматског правца у медицини. Према њиховим ставовима, говоримо о трансформацији психоемотивних поремећаја у бол.

Порекло болова у срцу код неуротичних стања може се објаснити и кортико-висцералном теоријом, према којој се, када се иритира вегетативни апарат срца, у централном нервном систему јавља патолошка доминанта, стварајући зачарани круг. Постоји разлог за веровање да бол у срцу код неуроциркулаторне дистоније настаје као резултат поремећаја метаболизма миокарда услед прекомерне стимулације надбубрежне жлезде. У овом случају се примећује смањење садржаја интрацелуларног калијума, активација процеса дехидрогенације, повећање нивоа млечне киселине и повећање потребе миокарда за кисеоником. Хиперлактатемија је добро доказана чињеница код неуроциркулаторне дистоније.

Клиничка запажања која указују на блиску везу између болних сензација у срцу и емоционалних ефеката потврђују улогу катехоламина као окидача за бол. Овај став поткрепљује чињеница да интравенозна примена исадрина пацијентима са неуроциркулаторном дистонијом изазива бол у срцу типа кардијалгије. Изгледа да стимулација катехоламинима такође може објаснити провоцирање кардијалгије тестом хипервентилације, као и њену појаву на врхунцу респираторних поремећаја код неуроциркулаторне дистоније. Овај механизам се такође може потврдити позитивним резултатима лечења кардијалгије вежбама дисања усмереним на елиминисање хипервентилације. Одређену улогу у формирању и одржавању синдрома срчаног бола код неуроциркулаторне дистоније игра ток патолошких импулса који долазе из зона хипералгезије у пределу мишића предњег зида грудног коша до одговарајућих сегмената кичмене мождине, где се, према теорији „капије“, јавља феномен сумације. У овом случају, примећује се обрнути ток импулса, што изазива иритацију торакалних симпатичких ганглија. Наравно, важан је и низак праг осетљивости на бол код вегетоваскуларне дистоније.

Фактори као што су поремећаји микроциркулације, промене реолошких својстава крви и повећана активност кинин-каликреинског система могу играти улогу у развоју бола, али још увек нису добро проучени. Могуће је да се уз продужено постојање тешке вегетативно-васкуларне дистоније она може развити у коронарну болест срца са непромењеним коронарним артеријама, код које бол изазива спазам коронарних артерија. У циљаној студији групе пацијената са доказаном коронарном болешћу срца са непромењеним коронарним артеријама, утврђено је да су сви они у прошлости патили од тешке неуроциркулаторне дистоније.

Поред вегето-васкуларне дистоније, кардијалгија се примећује и код других болести, али је бол изражен у мањој мери и обично никада не долази до изражаја у клиничкој слици болести.

Порекло бола код перикардијалних лезија је сасвим јасно, будући да перикард садржи осетљиве нервне завршетке. Штавише, показано је да иритација једног или другог подручја перикарда производи различите локализације бола. На пример, иритација перикарда са десне стране изазива бол дуж десне средњоклавикуларне линије, а иритација перикарда у пределу леве коморе праћена је болом који се шири дуж унутрашње површине левог рамена.

Бол код миокардитиса различитог порекла је веома чест симптом. Њихов интензитет је обично низак, али у 20% случајева морају се разликовати од бола изазваног коронарном болешћу срца. Бол код миокардитиса је вероватно повезан са иритацијом нервних завршетака који се налазе у епикарду, као и са инфламаторним едемом миокарда (у акутној фази болести).

Порекло бола код миокардних дистрофија различитог порекла је још неизвесније. Вероватно је синдром бола узрокован поремећајем метаболизма миокарда; концепт локалних ткивних хормона, који су убедљиво представили Н. Р. Палејев и др. (1982), такође може расветлити узроке бола. Код неких миокардних дистрофија (услед анемије или хроничног тровања угљен-моноксидом), бол може имати мешовито порекло, посебно је исхемијска (коронарна) компонента од значајног значаја.

Потребно је посебно се задржати на анализи узрока бола код пацијената са хипертрофијом миокарда (услед плућне или системске хипертензије, валвуларних срчаних дефеката), као и код примарних кардиомиопатија (хипертрофичних и дилатативних). Формално, ове болести се помињу у другом наслову ангинозних болова узрокованих повећањем потребе миокарда за кисеоником са непромењеним коронарним артеријама (тзв. некоронарогени облици). Међутим, код ових патолошких стања, у низу случајева, јављају се неповољни хемодинамски фактори, који узрокују релативну исхемију миокарда. Сматра се да бол ангинозног типа који се примећује код аортне инсуфицијенције зависи, пре свега, од ниског дијастолног притиска, и, последично, од ниске коронарне перфузије (коронарни проток крви се остварује током дијастоле).

Код аортне стенозе или идиопатске миокардне хипертрофије, појава бола је повезана са поремећеном коронарном циркулацијом у субендокардијалним одељцима услед значајног повећања интрамиокардијалног притиска. Све сензације бола код ових болести могу се означити као метаболички или хемодинамички условљени ангинозни бол. Упркос чињеници да формално нису повезани са коронарном болешћу срца, треба имати на уму могућност развоја мале фокалне некрозе. Истовремено, карактеристике ових болова често не одговарају класичној ангини, иако су типични напади могући. У овом другом случају, диференцијална дијагноза са коронарном болешћу срца је посебно тешка.

У свим случајевима откривања некоронарних узрока болова у грудима, узима се у обзир да њихово присуство уопште не противречи истовременом постојању коронарне болести срца и, сходно томе, захтева преглед пацијента како би се она искључила или потврдила.

Бол у грудима изазван патологијом бронхопулмоналног апарата и плеуре. Бол прилично често прати различите плућне патологије, јављајући се и код акутних и код хроничних болести. Међутим, обично није водећи клинички синдром и прилично се лако разликује.

Извор бола је паријетална плеура. Од рецептора за бол који се налазе у паријеталној плеури, аферентна влакна иду као део интеркосталних живаца, па је бол јасно локализован на захваћеној половини грудног коша. Још један извор бола је слузокожа великих бронхија (што је добро доказано током бронхоскопије) - аферентна влакна из великих бронхија и трахеје иду као део вагусног нерва. Слузокожа малих бронхија и плућног паренхима вероватно не садржи рецепторе за бол, па се бол у примарној лезији ових формација јавља само када патолошки процес (пнеумонија или тумор) доспе до паријеталне плеуре или се прошири на велике бронхије. Најјачи бол се примећује током разарања плућног ткива, понекад добијајући висок интензитет.

Природа бола донекле зависи од његовог порекла. Бол код лезија паријеталне плеуре је обично пробадајући, јасно повезан са кашљањем и дубоким дисањем. Туп бол је повезан са истезањем медијастиналне плеуре. Јак константан бол, који се повећава са дисањем, покретом руке и раменог појаса, може указивати на раст тумора у грудима.

Најчешћи узроци плућно-плеуралног бола су пнеумонија, плућни апсцес, тумори бронхија и плеуре, плеуритис. У случају бола повезаног са пнеумонијом, сувим или ексудативним плеуритисом, током аускултације могу се открити звиждање у плућима и шум плеуралног трења.

Тешка пнеумонија код одраслих има следеће клиничке знаке:

• умерена или тешка респираторна депресија;
• температура од 39,5 °C или више;
• збуњеност;
• респираторна фреквенција - 30 у минути или више;
• пулс 120 откуцаја у минути или више;
• систолни крвни притисак испод 90 mmHg;
• дијастолни крвни притисак испод 60 mmHg;
• цијаноза;
• преко 60 година - карактеристике: конфлуентна пнеумонија, тежа са истовременим тешким болестима (дијабетес, срчана инсуфицијенција, епилепсија).

Напомена! Све пацијенте са знацима тешке упале плућа треба одмах упутити у болницу! Упућивање у болницу:

• тешки облик пнеумоније;
• пацијенти са упалом плућа из социоекономски угрожених средина или они који вероватно неће следити лекарска упутства код куће; који живе веома далеко од медицинске установе;
• пнеумонија у комбинацији са другим болестима;
• сумња на атипичну пнеумонију;
• пацијенти који не реагују позитивно на лечење.

Пнеумонија код деце је описана на следећи начин:

• ретракција међуребарних простора грудног коша, цијаноза и немогућност пијења код мале деце (од 2 месеца до 5 година) такође служи као знак тешког облика упале плућа, што захтева хитно упућивање у болницу;
• Потребно је разликовати пнеумонију од бронхитиса: највреднији знак у случају пнеумоније је тахипнеја.

Болне сензације код плеуралних лезија готово се не разликују од оних код акутног интеркосталног миозитиса или трауме интеркосталних мишића. Код спонтаног пнеумоторакса примећује се акутни неподношљиви бол у грудима, повезан са оштећењем бронхопулмоналног апарата.

Бол у грудима, тешко интерпретибилан због своје нејасноће и изолованости, примећује се у почетним фазама бронхогеног рака плућа. Најмучнији бол је карактеристичан за апикалну локализацију рака плућа, када се готово неизбежно и брзо развија оштећење заједничког стабла CVII и ThI живаца и брахијалног плексуса. Бол је локализован углавном у брахијалном плексусу и зрачи дуж спољашње површине руке. Хорнеров синдром (сужавање зенице, птоза, енофталмос) се често развија на оболелој страни.

Синдроми бола се такође јављају код медијастиналне локализације рака, када компресија нервних стабала и плексуса изазива акутни неуралгични бол у раменом појасу, горњем екстремитету, грудима. Овај бол доводи до погрешне дијагнозе ангине пекторис, инфаркта миокарда, неуралгије, плекситиса.

Потреба за диференцијалном дијагностиком бола изазваног оштећењем плеуре и бронхопулмоналног апарата код исхемијске болести срца јавља се у случајевима када је слика основне болести нејасна и бол долази до изражаја. Поред тога, такву диференцијацију (посебно код акутног неподношљивог бола) треба спроводити и са болестима изазваним патолошким процесима у великим крвним судовима - плућном емболијом, дисекцијом анеуризмом различитих делова аорте. Тешкоће у идентификацији пнеумоторакса као узрока акутног бола повезане су са чињеницом да је у многим случајевима клиничка слика ове акутне ситуације избрисана.

Бол повезан са патологијом медијастиналних органа узрокован је болестима једњака (спазм, рефлуксни езофагитис, дивертикула), туморима медијастинума и медијастинитисом.

Бол код болести једњака је обично пецкајуће природе, локализован иза желуца, јавља се након јела и појачава се у хоризонталном положају. Уобичајени симптоми попут горушице, подригивања и отежаног гутања могу бити одсутни или благи, а ретростернални болови долазе до изражаја, често се јављају током физичког напора и уступају место дејству нитроглицерина. Сличност ових болова са ангином допуњује чињеница да се могу зрачити у леву половину грудног коша, рамена и руке. Међутим, при детаљнијем испитивању испоставља се да су болови чешће повезани са храном, посебно великим оброцима, него са физичким напорима, обично се јављају у лежећем положају и пролазе или се ублажавају преласком у седећи или стојећи положај, током ходања, након узимања антацида, попут соде, што није типично за исхемијску болест срца. Често палпација епигастичног региона појачава ове болове.

Ретростернални бол је такође сумњив на гастроезофагеални рефлукс и езофагитис. Да би се потврдило њихово присуство, важне су 3 врсте тестова: ендоскопија и биопсија; интраезофагеална инфузија 0,1% раствора хлороводоничне киселине; праћење интраезофагеалног pH. Ендоскопија је важна за откривање рефлукса, езофагитиса и за искључивање других патологија. Рендгенски преглед једњака баријумом открива анатомске промене, али се његова дијагностичка вредност сматра релативно ниском због високе учесталости лажно позитивних знакова рефлукса. Код перфузије хлороводоничном киселином (120 капи у минути кроз цев), важна је појава бола уобичајеног за пацијента. Тест се сматра веома осетљивим (80%), али није довољно специфичан, што захтева поновљене студије у случају нејасних резултата.

Ако су резултати ендоскопије и перфузије хлороводоничном киселином нејасни, интраезофагеални pH се може пратити помоћу радиотелеметријске капсуле постављене у доњи део једњака током 24-72 сата. Временска подударност појаве бола и смањења pH је добар дијагностички знак езофагитиса, тј. прави критеријум за езофагеално порекло бола.

Болови у грудима слични ангини пекторис могу бити и последица повећане моторичке функције једњака код ахалазије (спазма) кардијалног дела или дифузног спазма. Клинички, у таквим случајевима обично постоје знаци дисфагије (посебно при узимању чврсте хране, хладне течности), која је, за разлику од органске стенозе, несталне природе. Понекад се до изражаја истичу ретростернални болови различитог трајања. Тешкоће диференцијалне дијагнозе су такође последица чињенице да овој категорији пацијената понекад помаже нитроглицерин, који ублажава спазм и бол.

Радиолошки, код ахалазије једњака, детектује се дилатација његовог доњег дела и задржавање баријумске масе у њему. Међутим, радиолошки преглед једњака у присуству бола је неинформативан, или боље речено недоказан: лажно позитивни резултати се примећују у 75% случајева. Езофагеална манометрија помоћу тролуменске сонде је ефикаснија. Временска подударност бола и повећања интраезофагеалног притиска има високу дијагностичку вредност. У таквим случајевима може се манифестовати позитиван ефекат нитроглицерина и антагониста калцијума, који смањују тонус глатких мишића и интраезофагеални притисак. Стога се ови лекови могу користити у лечењу таквих пацијената, посебно у комбинацији са антихолинергичким лековима.

Клиничко искуство показује да се у случајевима патологије једњака исхемијска болест срца често погрешно дијагностикује. Да би поставио исправну дијагнозу, лекар мора тражити друге симптоме поремећаја једњака код пацијента и упоредити клиничке манифестације и резултате различитих дијагностичких тестова.

Покушаји да се развије скуп инструменталних студија које би помогле у разликовању ангинозних и езофагеалних болова нису били успешни, јер се ова патологија често комбинује са ангином, што се потврђује бициклистичком ергометријом. Дакле, упркос употреби различитих инструменталних метода, диференцијација болних сензација и даље представља велике тешкоће.

Медијастинитис и тумори медијастинума су ретки узроци бола у грудима. Обично се потреба за диференцијалном дијагностиком са исхемијском болешћу срца јавља у израженим фазама развоја тумора, када, међутим, нема изражених симптома компресије. Појава других знакова болести значајно олакшава дијагностику.

Бол у грудима код болести кичме. Бол у грудима може бити повезан и са дегенеративним променама у кичми. Најчешћа болест кичме је остеохондроза (спондилоза) вратне и грудне кичме, која узрокује бол који је понекад сличан ангини. Ова патологија је широко распрострањена, јер се након 40 година често примећују промене у кичми. Код оштећења вратне и/или горње грудне кичме често се примећује развој секундарног радикуларног синдрома са ширењем бола у пределу грудног коша. Ови болови су повезани са иритацијом сензорних нерава остеофитима и задебљаним интервертебралним дисковима. Обично се билатерални болови јављају у одговарајућим међуребарним просторима, али пацијенти често концентришу пажњу на њихову ретростерналну или перикардијалну локализацију, усмеравајући их ка срцу. Такви болови могу подсећати на ангину пекторис следећим знацима: доживљавају се као осећај притиска, тежине, понекад се шире у лево раме и руку, врат, могу бити изазвани физичким напором, праћени осећајем кратког даха због немогућности дубоког дисања. С обзиром на поодмаклу старост пацијената, у таквим случајевима се често поставља дијагноза коронарне болести срца са свим последицама које прате.

Истовремено, дегенеративне промене у кичми и болови које оне изазивају могу се приметити и код пацијената са несумњивом коронарном болешћу срца, што такође захтева јасно разликовање синдрома бола. Могуће је да се у неким случајевима напади ангине на позадини атеросклерозе коронарних артерија код пацијената са лезијама кичме јављају и рефлексно. Безусловно препознавање ове могућности, заузврат, помера „центар гравитације“ на патологију кичме, смањујући значај независног оштећења коронарних артерија.

Како избећи дијагностичке грешке и поставити тачну дијагнозу? Наравно, важно је урадити рендгенски снимак кичме, али откривене промене су потпуно недовољне за дијагнозу, јер ове промене могу само пратити исхемијску болест срца и/или се не манифестовати клинички. Стога је веома важно разјаснити све карактеристике бола. По правилу, бол не зависи толико од физичке активности колико од промене положаја тела. Бол се често појачава кашљањем, дубоким дисањем, а може се смањити у неком удобном положају пацијента, након узимања аналгетика. Ови болови се разликују од ангине пекторис по постепенијем почетку, дужем трајању, не нестају у мировању и након узимања нитроглицерина. Бол зрачи у леву руку дуж дорзалне површине, до 1. и 2. прста, док код ангине пекторис - до 4. и 5. прста леве руке. Од посебног значаја је откривање локалне осетљивости спинозних наставка одговарајућих пршљенова (тригер зона) при притиску или тапкању паравертебрално и дуж међуребарних простора. Бол могу изазвати и одређене технике: јак притисак на главу према потиљку или истезање једне руке уз окретање главе на другу страну. Током бициклистичке ергометрије може се појавити бол у пределу срца, али без карактеристичних ЕКГ промена.

Дакле, дијагноза радикуларног бола захтева комбинацију радиолошких знакова остеохондрозе и карактеристичних особина бола у грудима које не одговарају коронарној болести срца.

Учесталост мишићно-фасцијалних (мишићно-дистоничних, мишићно-дистрофичних) синдрома код одраслих је 7-35%, а у одређеним професионалним групама достиже 40-90%. Код неких од њих, срчана обољења се често погрешно дијагностикују, будући да синдром бола код ове патологије има неке сличности са болом код кардиолошке патологије.

Постоје две фазе болести мишићно-фасцијалних синдрома (Заславски ЕС, 1976): функционална (реверзибилна) и органска (мишићно-дистрофична). Постоји неколико етиопатогенетских фактора у развоју мишићно-фасцијалних синдрома:

1. Повреде меких ткива са стварањем хеморагија и серо-фибринозних екстравазата. Као резултат тога, мишићи или појединачни мишићни снопови, лигаменти се збијају и скраћују, а еластичност фасције се смањује. Као манифестација асептичног инфламаторног процеса, везивно ткиво се често формира у вишку.
2. Микротрауматизација меких ткива код неких врста професионалне активности. Микротрауме ремете циркулацију крви у ткивима, узрокују мишићно-тоничну дисфункцију са накнадним морфолошким и функционалним променама. Овај етиолошки фактор је обично комбинован са другима.
3. Патолошки импулси код висцералних лезија. Овај импулс, који настаје у случају оштећења унутрашњих органа, узрокује формирање различитих сензорних, моторичких и трофичких феномена у интегументарним ткивима које инервише измењени унутрашњи орган. Патолошки интероцептивни импулси, прелазећи кроз кичмене сегменте, иду до везивног ткива и мишићних сегмента који одговарају погођеном унутрашњем органу. Развој мишићно-фасцијалних синдрома који прате кардиоваскуларну патологију може толико променити синдром бола да се јављају дијагностичке тешкоће.
4. Вертеброгени фактори. Када се иритирају рецептори погођеног моторног сегмента (рецептори фиброзног прстена интервертебралног диска, задњег уздужног лигамента, зглобних капсула, аутохтоних мишића кичме), јављају се не само локални бол и мишићно-тоничне поремећаји, већ и различити рефлексни одговори на даљину - у подручју покровних ткива које инервишу погођени сегменти кичме. Али паралелизам између тежине радиографских промена у кичми и клиничких симптома се не примећује у свим случајевима. Стога, радиографски знаци остеохондрозе још увек не могу послужити као објашњење узрока развоја мишићно-фасцијалних синдрома искључиво вертеброгеним факторима.

Као резултат утицаја неколико етиолошких фактора, развијају се мишићно-тоничне реакције у облику хипертоније захваћеног мишића или мишићне групе, што се потврђује електромиографским прегледом. Мишићни спазм је један од извора бола. Поред тога, поремећена микроциркулација у мишићу доводи до локалне исхемије ткива, едема ткива, акумулације кинина, хистамина и хепарина. Сви ови фактори такође изазивају бол. Уколико се мишићно-фасцијални синдроми посматрају дуже време, долази до фиброзне дегенерације мишићног ткива.

Највеће тешкоће у диференцијалној дијагностици мишићно-фасцијалних синдрома и бола срчаног порекла јављају се код следећих варијанти синдрома: скапулохумерални периартритис, скапуло-ребарни синдром, синдром предњег грудног зида, синдром интерскапуларног бола, синдром малог грудног мишића, синдром предњег скаленског мишића. Синдром предњег грудног зида се примећује код пацијената након инфаркта миокарда, као и код некоронарних срчаних лезија. Претпоставља се да се након инфаркта миокарда ток патолошких импулса из срца шири дуж сегмената аутономног ланца и доводи до дистрофичних промена у одговарајућим формацијама. Овај синдром код особа са очигледно здравим срцем може бити узрокован трауматским миозитисом.

Ређи синдроми праћени болом у предњем зиду грудног коша укључују: Тицеов синдром, ксифоидију, манубриостернални синдром, скаленус синдром.

Тицеов синдром карактерише оштар бол на споју грудне кости са хрскавицама II-IV ребара, оток костохондралних зглобова. Примећује се углавном код особа средњих година. Етиологија и патогенеза нису јасне. Постоји претпоставка о асептичној упали ребарних хрскавица.

Ксифоидија се манифестује оштрим болом у доњем делу грудне кости, који се појачава притиском на мечевидни наставак, понекад праћен мучнином. Узрок бола није јасан, можда постоји веза са патологијом жучне кесе, дванаестопалачног црева, желуца.

Код манубриостерналног синдрома, акутни бол се примећује изнад горњег дела грудне кости или благо латерално. Синдром се примећује код реуматоидног артритиса, али се јавља изоловано и тада је неопходно разликовати га од ангине.

Скаленусов синдром је компресија неуроваскуларног снопа горњег екстремитета између предњег и средњег скаленског мишића, као и нормалног 1. или додатног ребра. Бол у предњем зиду грудног коша комбинован је са болом у врату, раменом појасу, раменским зглобовима, понекад се примећује широка зона зрачења. Истовремено се примећују вегетативни поремећаји у облику језе, бледила коже. Примећују се отежано дисање, Рејноов синдром.

Укратко, треба напоменути да је права учесталост болова овог порекла непозната, тако да није могуће утврдити њихову специфичну тежину у диференцијалној дијагнози ангине пекторис.

Диференцијација је неопходна у почетном периоду болести (када је ангина прва ствар на коју људи помисле) или ако бол изазван наведеним синдромима није комбинован са другим симптомима који омогућавају да се правилно идентификује његово порекло. Истовремено, бол таквог порекла може бити комбинован са правом коронарном болешћу срца, а тада лекар мора разумети и структуру овог сложеног болног синдрома. Потреба за овим је очигледна, јер ће правилно тумачење утицати и на лечење и на прогнозу.

Бол у грудима изазван абдоминалним болестима и патологијом дијафрагме. Абдоминалне болести често су праћене болом у срцу у облику типичног ангинског синдрома или кардијалгије. Бол код чира на желуцу и дванаестопалачном цреву, хроничног холециститиса понекад може зрачити у леву половину грудног коша, што ствара дијагностичке потешкоће, посебно ако дијагноза основне болести још није утврђена. Такво зрачење бола је прилично ретко, али његову могућност треба узети у обзир при тумачењу бола у срцу и иза грудне кости. Појава ових болова објашњава се рефлексним ефектима на срце у случају оштећења унутрашњих органа, који се јављају на следећи начин. У унутрашњим органима су откривене међуорганске везе, кроз које се спроводе аксонски рефлекси, и, коначно, идентификовани су поливалентни рецептори у крвним судовима и глатким мишићима. Поред тога, познато је да поред главних граничних симпатичких стабала постоје и паравертебрални плексуси који повезују оба гранична стабала, као и симпатички колатерали који се налазе паралелно и са стране главног симпатичког стабала. Под таквим условима, аферентна ексцитација, усмерена из било ког органа дуж рефлексног лука, може прећи са центрипеталних на центрифугалне путеве и тако се преносити на различите органе и системе. Истовремено, висцеро-висцерални рефлекси се спроводе не само рефлексним луковима који се затварају на различитим нивоима централног нервног система, већ и кроз вегетативне нервне чворове на периферији.

Што се тиче узрока рефлексног бола у срчаној регији, претпоставља се да дуго постојећи болни фокус ремети примарну аферентну пулсацију из органа због промене реактивности рецептора који се у њима налазе и тако постаје извор патолошке аферентације. Патолошки измењени импулси доводе до формирања доминантних жаришта иритације у кортексу и субкортикалној регији, посебно у хипоталамичној регији и у ретикуларној формацији. Дакле, зрачење ових иритација се остварује уз помоћ централних механизама. Одавде се патолошки импулси преносе еферентним путевима кроз ниже делове централног нервног система, а затим дуж симпатичких влакана доспевају до вазомоторних рецептора срца.

Узроци ретростерналног бола могу бити и дијафрагмалне киле. Дијафрагма је богато инервисан орган углавном захваљујући френичном живцу. Пролази дуж предње унутрашње ивице m. scalenus anticus. У медијастинуму иде заједно са горњом шупљом веном, затим, заобилазећи медијастиналну плеуру, доспева до дијафрагме, где се грана. Херније езофагеалног отвора дијафрагме су чешће. Симптоми дијафрагмалних кила су разноврсни: обично је то дисфагија и бол у доњим деловима грудног коша, подригивање и осећај надутости у епигастријуму. Када кила привремено продре у грудну дупљу, јавља се оштар бол који се може пројектовати у доњу леву половину грудног коша и шири се у интерскапуларну регију. Истовремени спазам дијафрагме може изазвати бол у левој скапуларној регији и у левом рамену, рефлектован услед иритације френичног живца, што нам омогућава да претпоставимо „срчани“ бол. Узимајући у обзир пароксизмалну природу бола, његову појаву код људи средњих и старијих година (углавном код мушкараца), диференцијалну дијагнозу треба направити са нападом ангине пекторис.

Бол може бити узрокован и дијафрагмалним плеуритисом и, много ређе, субдијафрагмалним апсцесом.

Поред тога, преглед грудног коша може открити херпес зостер, а палпација може открити прелом ребара (локални бол, крепитација).

Стога, да би се утврдио узрок бола у грудима и поставила исправна дијагноза, лекар опште праксе треба да спроведе темељан преглед и интервју са пацијентом и узме у обзир могућност постојања свих горе наведених стања.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]