Биполарни афективни поремећај - симптоми

Биполарни поремећај почиње акутном фазом симптома, након чега следе циклуси егзацербација и ремисија. Егзацербације су епизоде са тежим симптомима, које трају од 3 до 6 месеци. Епизоде могу бити маничне, депресивне, хипоманијске или мешовите (симптоми депресије и маније). Циклуси су временски периоди од почетка једне епизоде до друге и варирају у дужини. Циклус је посебно погоршан код брзоцикличног биполарног поремећаја (обично се дефинише као >4 епизоде годишње). Развојни и социјални проблеми су чести, посебно ако болест почне између 13. и 18. године.

Могу бити присутни психотични симптоми. Код потпуно развијене маничне психозе, расположење је обично повишено, али су често присутни раздражљивост, отворено непријатељство и пробирљивост.

Симптоми карактеристични за биполарни поремећај могу се приметити код многих других болести. Без искључивања ових стања, исправна дијагноза и адекватна терапија су немогући. Биполарни поремећај треба разликовати од афективних поремећаја узрокованих соматским или неуролошким болестима, злоупотребом супстанци, великом депресијом, дистимијом и циклотимијом, психотичним поремећајима. Поред тога, опсесивно-компулзивни поремећај са вишеструким компулзијама може имитирати патолошки сврсисходне радње код биполарног афективног поремећаја. Афективна лабилност код пацијената са граничним поремећајем личности такође може подсећати на неке карактеристике биполарног афективног поремећаја. Код младих пацијената, депресија може бити прва афективна епизода, која ће се потом развити у биполарни афективни поремећај. Према DSM-IV, дијагноза маније узима у обзир трајање и природу симптома, степен њиховог утицаја на свакодневни живот пацијента, присуство других узрока који могу објаснити ово стање (опште болести, злоупотреба супстанци, изложеност дрогама).

Списак често коришћених лекова који су супстрати изоензима цитохрома П450 1А2, 2Ц, 2Д6 или 3А

1А2

• Антидепресиви: терцијарни трициклични антидепресиви, флувоксамин
• Неуролептици: клотапин, халоперидол, оланзапин, тиоксантени, фенотиазиди. Остало: кофеин, теофилин, такрин, верапамил, ацетаминофен

2Ц

• Антидепресиви: амитриптилин, имипрамин, кломипрамин, моклобемид, циталопрам. Остало: хексобарбитал, диазепам, фенитоин, толбутамид

2Д6

• Антидепресиви: амитриптилин, дезипрамин, имипрамин, кломипрамин, нортриптилин, тразодон, сертралин, флуоксетин, пароксетин, венлафаксин
• Неуролептици: хлорпромазин, клозапин, перфеназин, халоперидол, рисперндон, гиоридазин, оланзапин
• Антиаритмици: енкаинид, флекаинид, пропафенон, мексилетин
• Бета блокатори: лабеталол, метопролол, пропранолол, тимолол
• Опиоиди: кодеин, хидрокодон, оксикодон
• Инхибитори протеазе: ритонавир
• Остало: декстрометорфан, амфетамин, дифенхидрамин, лоратадин
• Бензодиазепини: алпразолам, клоназепам, мидазолам, триазолам, диазепам
• Антихистаминици: астемизол, терфенадин, лоратадин
• Антагонисти калцијума: дилтиазем, фелодипин, нифедипин, верапамил
• Антидепресиви: терцијарни трициклични антидепресиви, нефазодон, сертралин, венлафаксин
• Антиаритмици, амиодарон, дизопирамид, лидокаин, кинидин
• Инхибитори протеазе: ритонавир, индинавир, саквинавир
• Остало: клозапин, карбамазепин, цисаприд, дексаметазон, циклоспорин, кокаин, тамоксифен, естрадиол, макролидни антибиотици

Неки лекови, као што су терцијарни трициклични антидепресиви или клозапин, метаболишу се кроз вишеструке путеве.

Биполарни афективни поремећај се разликује од униполарног афективног поремећаја по присуству различитих фаза: маније, хипоманије и депресије. Клиничка слика епизоде маније обухвата следеће: повишено расположење, вербалну агитацију, убрзано размишљање, повећану физичку и менталну активност, налет енергије (са смањеном потребом за сном), раздражљивост, посебну живост сензација, параноидне идеје, хиперсексуалност, импулсивност.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Манија (манична епизода)

Манична епизода се дефинише као 1 недеља или дуже перзистентно повишеног, неконтролисаног или раздражљивог расположења, праћеног са 3 или више додатних симптома, укључујући: преувеличано самопоштовање или грандиозност, смањену потребу за сном, причљивост, перзистентно повишено расположење, бег идеја или трка мисли, повећану расејаност, повећану циљану активност, прекомерно укључивање у пријатне активности са високим ризиком од нежељених последица (нпр. повреда, трошење новца). Симптоми нарушавају функционисање.

Типично, пацијенти у маничном стању се облаче јарко, блиставо и шарено; понашају се ауторитарно, а њихов говор је убрзан. Пацијент успоставља асоцијације консонанцом: нове мисли изазива звук речи, а не њихово значење. Лако расејани пацијенти могу стално прелазити са једне теме или активности на другу. Међутим, склони су веровању да су у одличном менталном стању. Смањена критика и повећана активност често доводе до наметљивог понашања и могу бити опасна комбинација. Развијају се међуљудска неслагања, што може довести до параноидних идеја о неправедном третману и прогону. Убрзану менталну активност пацијент доживљава као убрзање мисли; лекар може посматрати трку идеја, коју је у екстремним манифестацијама тешко разликовати од поремећаја асоцијативних веза код шизофреније. Неки пацијенти са биполарним поремећајем I типа развијају психотичне симптоме. Потреба за сном је смањена. Манични пацијенти су неисцрпно, прекомерно и импулсивно укључени у разне активности, не препознајући друштвену опасност која је у њима својствена.

Дијагностички критеријуми за маничну епизоду

• Јасно дефинисан период прекомерног или упорно повишеног расположења, експанзивности или раздражљивости који траје најмање 1 недељу (или захтева хоспитализацију, без обзира на трајање)
• Током периода поремећаја расположења, најмање три (ако су промене расположења ограничене на раздражљивост, али најмање четири) од следећих симптома су стално присутна, а њихова тежина достиже значајан степен:
• Преувеличано самопоштовање, преувеличан осећај сопствене важности
• Смањена потреба за сном (3 сата сна је довољно да се осећате потпуно одморно)
• Неуобичајена причљивост или стална потреба за разговором
• Налет идеја или субјективни осећај преплављености мислима
• Дистракција (пажња се лако преусмерава на небитне или случајне спољашње стимулусе)
• Повећана циљана активност (друштвена, на послу или у школи, сексуална) или психомоторна агитација
• Прекомерно учешће у пријатним активностима упркос великој вероватноћи непријатних последица (нпр. прекомерно пијење, промискуитетни сексуални односи или лоша финансијска улагања)
• Симптоми не испуњавају критеријуме за мешовиту епизоду
• Афективни поремећај је толико тежак да значајно ремети професионалну активност пацијента, или његову уобичајену друштвену активност, или његове односе са другим људима, или захтева хоспитализацију због опасности његових поступака по себе или друге, или се откривају психотични симптоми.
• Симптоми који се јављају нису узроковани директним физиолошким дејством егзогених супстанци (укључујући супстанце које изазивају зависност или дроге) или општим болестима (нпр. тиреотоксикоза).

Према DSM-IV, биполарни поремећај се даље класификује према клиничким карактеристикама. Тако, према DSM-IV, постоје биполарни поремећај типа I са једном (недавном или тренутном) маничном (хипоманичком, мешовитом, депресивном или неспецификованом) епизодом; биполарни поремећај типа II са тренутном или недавном хипоманичком или депресивном епизодом; циклотимија. Поред тога, према DSM-IV, треба разјаснити два аспекта везана за ток поремећаја, наиме: да ли постоји потпуни опоравак између епизода или не, и да ли постоје сезонски обрасци у развоју депресивних епизода или брзе промене фаза.

Тежина маније може значајно да варира.

Карлсон и Гудвин (1973) су идентификовали следеће фазе (степене тежине) маније.

• Фаза I. Повећана психомоторна активност, афективна лабилност, недостатак уздржаности, преувеличан осећај сопствене важности, прекомерно самопоуздање, сексуална преокупација; критика је задржана.
• Фаза II. Говорна и психомоторна агитација, изражене депресивне или дисфоричне манифестације, отворено непријатељство, бег идеја, параноидне заблуде или заблуде величине.
• Фаза III. Очај, напади панике, осећај безнађа, насилне и непримерене акције, фрагментирано и некохерентно размишљање, халуцинације.

Према другој терминологији, постоје варијанте где стадијум I одговара хипоманији, стадијум II - манији, стадијум III - делиричној манији. Диференцијална дијагностика стадијума III биполарног поремећаја и шизофреније је често тешка ако не постоји додатни извор информација о пацијенту.

Мешовити или дисфорични облик маније

Мешовита или дисфорична манија је релативно честа, али мање схваћена од других облика биполарног поремећаја. Мешовита манија се налази код 40-50% хоспитализованих пацијената са биполарним поремећајем. Према DSM-IV, мешану манију карактерише афективна лабилност и комбинација маничних и депресивних симптома који се јављају скоро свакодневно током најмање 1 недеље. Мешовита епизода може бити временски уско повезана са депресивном епизодом. Пошто је прогноза за мешану манију мање повољна него за „чисту“ манију, њено препознавање је важно за одређивање терапије - антиконвулзиви су ефикаснији од литијума у лечењу ове варијанте биполарног поремећаја.

Мешовита епизода комбинује карактеристике депресије и маније или хипоманије. Најтипичнији примери су тренутни прелаз у плачљивост на врхунцу маније или налет идеја током депресивног периода. Код најмање 1/3 пацијената са биполарним поремећајем, цела епизода је мешовита. Најчешће манифестације су дисфорична елација, плачљивост, скраћени сан, налет идеја, идеје величине, психомоторни немир, суицидалне идеје, прогонитељске заблуде, слушне халуцинације, неодлучност и конфузија. Ово стање се назива дисфорична манија (тј. изражени депресивни симптоми се надовезују на маничну психозу).

Биполарни поремећај са кратким циклусима

Свака епизода маније, депресије или хипоманије сматра се посебном епизодом. Кратки (брзи) циклуси се примећују код 1-20% пацијената са биполарним поремећајем, а у 20% случајева овај ток се јавља од самог почетка болести, а у 80% случајева се развија касније. Кратки циклуси се чешће примећују код жена, а у већини случајева почињу депресивном епизодом. Код неких пацијената, кратки циклуси се смењују са дугим. Као и у случају мешовите маније, препознавање овог облика је важно за избор лечења.

[ 4 ], [ 5 ]

Биполарни поремећај II типа

Биполарни поремећај типа II карактеришу епизоде хипоманије и депресије. Дијагнозу често компликују преклапајуће особине личности, као и чињеница да се пацијент осећа весело, енергично и оптимистично током хипоманијске епизоде и тражи медицинску помоћ тек када ово стање пређе у депресију. Поред тога, када ови пацијенти потраже медицинску помоћ током депресивне фазе, често не могу тачно да опишу своје стање током претходне хипоманијске епизоде.

Разлика између маније и хипоманије је само у степену менталних поремећаја. Хипоманичне сметње су толико минималне да их пацијент често не сматра патологијом. У том смислу, важно је добити информације о пацијенту из додатног извора информација. Ипак, многи пацијенти примећују промене у критици током хипоманичних епизода, што може имати озбиљне последице. Просечна старост почетка биполарног афективног поремећаја типа II је приближно 32 године. Дакле, он заузима средњи положај између биполарног афективног поремећаја типа I и униполарне депресије. Број епизода афективних поремећаја код биполарног афективног поремећаја типа II је већи него код униполарне депресије, а трајање циклуса (тј. време од почетка једне епизоде до почетка следеће) код биполарног афективног поремећаја типа II је дуже него код биполарног афективног поремећаја типа I.

Ако је пацијент у депресивној фази, онда следећи фактори подржавају дијагнозу биполарног афективног поремећаја типа II: рана старост почетка болести, присуство биполарног поремећаја код блиских сродника, ефикасност литијумских препарата у претходним епизодама, висока учесталост епизода, индукција хипоманије лековима.

[ 6 ], [ 7 ]

Хипоманија

Хипоманична епизода је засебна епизода која траје 4 дана или дуже и која се значајно разликује од уобичајеног расположења пацијента када није депресиван. Епизоду карактеришу 4 или више симптома који се јављају током маничне епизоде, али су симптоми мање интензивни тако да функционисање није значајно нарушено.

Дијагностички критеријуми за хипоманичну епизоду

• Јасно дефинисан период стално повишеног расположења, експанзивности или раздражљивости који се значајно разликује од пацијентовог уобичајеног нормалног (недепресивног) расположења и који траје најмање 4 дана
• Током периода поремећаја расположења, најмање три (ако су промене расположења ограничене на раздражљивост, онда најмање четири) од симптома наведених у наставку су стално присутна, а њихова озбиљност достиже значајан степен:
• Преувеличано самопоштовање, преувеличан осећај сопствене важности
• Смањена потреба за сном (3 сата сна је довољно да се осећате потпуно одморно)
• Неуобичајена причљивост или стална потреба за разговором
• Налет идеја или субјективни осећај преплављености мислима
• Расејаност (пажња се лако пребацује на небитне или случајне спољашње стимулусе)
• Повећана циљана активност (друштвена, на послу или у школи, сексуална) или психомоторна агитација
• Прекомерно учешће у пријатним активностима упркос великој вероватноћи непријатних последица (нпр. прекомерно пијење, промискуитетни сексуални односи или лоша финансијска улагања)
• Епизоду прати јасна промена у животној активности пацијента, што није типично за њега у одсуству симптома. Поремећај расположења и промена у животној активности пацијента су приметни другима.
• Поремећај није толико тежак да значајно поремети професионалне активности или друштвену активност пацијента, не захтева хоспитализацију и праћен је психотичним симптомима.
• Симптоми који се јављају нису узроковани директним физиолошким дејством егзогених супстанци (укључујући супстанце које изазивају зависност или дроге) или општим болестима (нпр. тиреотоксикоза).

Циклотимија

Циклотимија је биполарни поремећај код којег су промене расположења и ментални поремећаји много мање изражени него код биполарног поремећаја типа I. Међутим, циклотимија, као и дистимични поремећај, може изазвати тешке менталне поремећаје и инвалидитет.

Дијагностички критеријуми за циклотимију

• Присуство периода психоманичних симптома и периода депресивних симптома (који не испуњавају критеријуме за велику депресивну епизоду), који се понављају више пута током периода од најмање 2 године. Напомена: код деце и адолесцената, трајање симптома мора бити најмање 1 година.
• Током 2 године (код деце и адолесцената током 1 године), горе поменути симптоми су били одсутни највише 2 месеца заредом.
• Током прве 2 године од почетка болести, није било великих депресивних, маничних или мешовитих епизода.

Напомена: након прве 2 године (код деце и адолесцената - након 1 године) болести, дозвољена је појава маничних или мешовитих епизода нелагодности (у овом случају се истовремено дијагностикују биполарни поремећај типа I и циклотимија) или великих депресивних епизода (у овом случају се истовремено дијагностикују биполарни поремећај типа II и циклотимија).

• Симптоми наведени у првом критеријуму се не могу боље објаснити шизоафективним поремећајем и не јављају се у оквиру шизофреније, шизофреније, шизофрениформног поремећаја, делузионалног поремећаја или неспецификованог психотичног поремећаја.
• Симптоми који се јављају нису узроковани директним физиолошким дејством егзогених супстанци (укључујући супстанце које изазивају зависност или дроге) или општим болестима (нпр. тиреотоксикоза).

[ 8 ]

Коморбидни поремећаји и други фактори који утичу на лечење

Ток болести, сарадња пацијената и избор лекова су значајно под утицајем коморбидних болести и низа других фактора.

Злоупотреба супстанци

Према епидемиолошким студијама, пацијенти са биполарним поремећајем имају већу вероватноћу да имају коморбидну злоупотребу супстанци или зависност него друге тешке менталне болести. Биполарни поремећај се налази код 2-4% пацијената са алкохолизмом који се лече по посебном програму, као и код 4-30% пацијената који се лече од зависности од кокаина. По правилу, биполарни поремећај и циклотимија су чешћи међу особама које злоупотребљавају психостимуланте него међу особама зависним од опиоида и седатива или хипнотика. С друге стране, код 21-58% хоспитализованих пацијената са биполарним поремећајем се открије злоупотреба супстанци. Када се биполарни поремећај и злоупотреба супстанци комбинују, примећује се нижа сарадња и дуже хоспитализације; Дијагностичке потешкоће такође нису неуобичајене, јер злоупотреба психостимуланса може да опонаша хипоманију или манију, а њихово одвикавање може да опонаша многе манифестације депресије.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Други поремећаји

Епидемиолошка студија је показала да 8-13% пацијената са биполарним поремећајем има опсесивно-компулзивни поремећај, 7-16% има панични поремећај, а 2-15% има булимију.

Лечење сва три ова стања антидепресивима код пацијената са биполарним поремећајем је тешко. Када пацијент са биполарним поремећајем има коморбидни панични поремећај, употреба бензодиазепина је ограничена високим ризиком од развоја зависности од психотропних лекова. Мигрена је чешћа код пацијената са биполарним поремећајем него у општој популацији. С друге стране, једна студија је приметила да је биполарни поремећај 2,9 пута чешћи код пацијената са мигреном него у општој популацији. Од посебног интереса у том погледу је чињеница да се показало да је валпроинска киселина ефикасна у оба стања.

Секундарна манија

Секундарна манија је стање узроковано соматском или неуролошком болешћу, ефектима дрога или злоупотребом супстанци. Секундарна манија обично почиње у каснијем добу без породичне историје. Један од узрока секундарне маније може бити трауматска повреда мозга, а најчешће се јавља оштећењем десних субкортикалних структура (таламус, „каудатно“ језгро) или оних области кортекса које су уско повезане са лимбичким системом (базални темпорални кортекс, орбитофронтални кортекс).

Случајеви секундарне маније описани су код мултипле склерозе, хемодијализе, корекције хипокалцемије, хипоксије, борелиозе коју преносе крпељи (лајмске болести), полицитемије, цереброваскуларних болести, неуросаркоидозе, тумора, АИДС-а, неуросифилиса, и у вези са употребом кортикостероида, амфетамина, баклофена, бромида, бромокриптина, каптоприла, циметидина, кокаина, циклоспорина, дисулфирама, халуциногена, хидралазина, изониазида, леводопе, метилфенидата, метризамида, опиоида, прокарбазина, проциклидина, јохимбина. Секундарну природу маније могу указивати: касни почетак, одсуство менталних болести у породичној историји, физиолошке промене повезане са соматском или неуролошком патологијом, недавно прописивање новог лека.

Биполарни поремећај, некласификован другде

Биполарни поремећај, који није класификован на другим местима, односи се на поремећаје са изразитим биполарним карактеристикама које не испуњавају критеријуме за други биполарни поремећај.

[ 12 ], [ 13 ]