Биопсија лимфних чворова

Да би се разумели разлози за повећање лимфних чворова, потребно је спровести низ дијагностичких студија. Најинформативнија и најраспрострањенија дијагностичка метода тренутно се сматра биопсијом лимфних чворова. Ово је поступак током којег се комад биоматеријала уклања ради даљег испитивања.

У људском телу, лимфни чворови делују као нека врста филтрирајуће станице, привлачећи и неутралишући патогене микроорганизме. Када патогени уђу у чвор, он се повећава, што је такође типично за инфламаторне реакције или малигне процесе. Да би се разумело која се патологија јавља у лимфној вези, изводи се поступак који се назива биопсија. [ 1 ]

Која је разлика између пункције и биопсије лимфних чворова?

Хистолошка анализа је прописана за дијагнозу многих патологија, јер успешно помаже у одређивању врсте процеса болести, идентификацији њене фазе, диференцијацији тумора итд. Често је управо ова студија та која вам омогућава да прецизно поставите дијагнозу и пропишете правилан третман.

Лимфни чворови су главне карике имуног система тела. Они су „складишта“ специфичног ткива које обезбеђује сазревање Т и Б лимфоцита, формира плазма ћелије које производе антитела и чисти лимфу. Бактерије и стране честице се филтрирају у лимфним чворовима лимфним током. Када их има у вишку, активира се одбрамбени механизам тела, производе се имуноглобулини и формира ћелијска меморија. Све ове реакције су саставни део имунитета, елиминишући заразне и малигне агенсе.

Таква заштита обично увек делује, а сама особа можда чак и не сумња да се такве реакције дешавају у њеном телу. Само уз масивни напад или пад имунитета, чворови могу да се повећају, а може се појавити и бол. Међутим, код већине пацијената све се враћа у нормалу у року од неколико дана.

Ако се неколико група лимфних чворова повећа одједном, здравље пацијента се нагло погоршава, температура расте, појављују се други болни симптоми, онда је у таквој ситуацији потребна дијагностика, укључујући биопсију или пункцију лимфног чвора. Често се ови концепти узимају као синоними, али то није сасвим тачно.

Ако говоримо о пункцији, која подразумева сакупљање течног секрета са ћелијама за даље цитолошко испитивање, онда се обично користи термин „пункција“. Биопсија се помиње ако подразумева уклањање великог дела биоматеријала са накнадном хистолошком анализом.

Пункција је минимално инвазивна процедура са танком иглом која је практично безболна. Биопсија лимфног чвора захтева трауматичнију интервенцију, често уз употребу скалпела. Међутим, постоји и концепт „пункционе биопсије“, у којој се чвор пробија уређајем са дебљом иглом, што омогућава сакупљање потребне количине ткива.

Индикације за процедуру

Приликом дијагностиковања лимфопролиферативних и малигних патологија, важно је не само морфолошки потврдити дијагнозу, већ и детаљно је објаснити помоћу цитологије и хистологије. Такве информације се могу добити пункцијом и биопсијом лимфног чвора.

Пункција се користи као индикативна дијагностичка манипулација. Пункција није погодна за одређивање лимфопролиферативне патологије: потребна је биопсија (било ексцизиона или пункцијска), са накнадним цитолошким и хистолошким прегледом биопсије.

Индикације за пункцију могу бити:

• увећан један лимфни чвор, без формираних конгломерата и без знакова лимфопролиферативне патологије;
• Ултразвучни знаци формирања течности;
• потреба за уклањањем биоматеријала за помоћни преглед након извођења биопсије.

Биопсија лимфног чвора је хируршка процедура која се изводи под локалном или општом анестезијом. Као резултат поступка, део лимфног чвора или цео чвор се узима за даље испитивање. Микроскопска анализа је кључ за тачну и исправну дијагнозу.

Основне индикације за биопсију су:

• високи ризици развоја тумора према клиничким информацијама;
• лимфаденопатија непознатог порекла (све коришћене дијагностичке методе нису помогле у постављању дијагнозе);
• недостатак ефикасности терапије.

Немогуће је тачно рећи код које величине лимфног чвора је биопсија обавезна. Међутим, већина специјалиста сматра да лимфни чвор чија величина прелази 30 мм, а то није повезано са инфективним процесом, захтева биопсију.

Понекад једна биопсија није довољна: пацијенту се прописују поновљени поступци. То је могуће ако је током претходне биопсије откривено више хистолошких промена:

• некроза лимфних чворова;
• синусна хистиоцитоза;
• склероза;
• паракортикални одговор са присуством великог броја макрофага и плазма ћелија.

Припрема

Припремна фаза пре биопсије лимфних чворова може укључивати консултације са терапеутом, хирургом, ендокринологом, анестезиологом, онкологом и хематологом. Обавезно се ради општи и биохемијски тест крви, као и проучавање система коагулације крви.

Да би се разјаснила локација патолошког фокуса, прописан је ултразвучни преглед.

Лекар унапред разговара са пацијентом:

• разјашњава статус алергије;
• прима информације о узиманим лековима;
• код жена, одређује фазу менструалног циклуса и искључује могућност трудноће.

Ако пацијент узима лекове за разређивање крви, они се прекидају 7-10 дана пре биопсије.

Ако се поступак изводи под општом анестезијом, онда се припрема спроводи темељитије:

• Забрањено је јести или пити на дан интервенције;
• вечера дан раније треба да буде што лакша, уз конзумирање углавном лако сварљиве биљне хране;
• 2-3 дана пре интервенције не треба пити алкохол, непожељно је пушити;
• Следећег јутра, пре него што оде на биопсију, пацијент треба да се истушира без употребе лосиона или крема за тело.

Техника биопсија лимфних чворова

Биопсија плитких лимфних чворова је обично краткотрајна – код многих пацијената поступак се завршава за око 20 минута. Обично се користи локална анестезија, мада се пункција генерално сматра безболном. Ако се користи ултразвучна контрола, лекар користи ултразвучни сензор да би прецизирао локацију болне структуре, ставља посебну ознаку, која се приказује на монитору. Кожа у подручју пункције се третира антисептиком, а затим анестетиком, или се даје ињекција анестетика. Пацијент лежи хоризонтално на каучу или је у седећем положају. Ако се биопсија врши у пределу врата, она се посебно фиксира, а пацијенту се објашњава потреба да се привремено уздржи од гутања. Током биопсије, пацијент мора остати потпуно миран.

Након узимања потребне количине биолошког материјала, подручје убода се третира антисептиком. Може се препоручити наношење хладног сувог облога на пола сата.

Нема потребе за дугим боравком у клиници или хоспитализацијом пацијента: може сам да иде кући ако нема других разлога за његово задржавање. У првом периоду након процедуре важно је избегавати физичку активност.

Ако је потребна биопсија из дубоко лоцираног чвора, може бити потребна општа анестезија. У таквој ситуацији, пацијент након дијагнозе не иде кући, већ остаје у клиници - од неколико сати до 1-2 дана.

За отворену биопсију потребан је посебан сет инструмената: поред скалпела, то су стезаљке, апарат за коагулацију и материјали за шивење. Ова интервенција траје до 60 минута. Лекар бира лимфни чвор потребан за биопсију, фиксира га прстима, а затим прави рез на кожи дужине 4-6 цм. Он сецира поткожни масни слој, раздваја мишићна влакна, мрежу нерава и крвних судова. Ако је потребно уклонити један или више чворова током биопсије, хирург прво лигира крвне судове како би спречио крварење, цурење лимфе и ширење туморских ћелија (ако говоримо о малигном процесу). Након уклањања лимфних чворова, лекар их шаље на преглед, поново ревидира рану и зашива резове. У неким случајевима се оставља дренажни апарат, који се уклања након 24-48 сати. Конци се уклањају у року од недељу дана.

Како се изводи биопсија лимфних чворова?

Узимање биопсије из одређеног лимфног чвора може имати своје карактеристике, које зависе од локализације, дубине структуре, као и присуства виталних органа и великих крвних судова у близини оштећене везе.

• Биопсија лимфних чворова на врату може се прописати код оториноларинголошких и стоматолошких проблема, који су најчешћи узроци лимфаденопатије. Ако лимфаденопатија има нејасно порекло, прво се прописује ултразвук, а тек након тога, ако је потребно, биопсија. Лимфни чворови се увећавају код малигних тумора, пошто ћелије рака продиру у лимфне судове који дренирају одвојено подручје. Ове ћелије се затим насељавају у филтрирајућим чворовима као метастазе и почињу да се развијају. Често се код онкологије оштећење лимфних чворова јавља „у ланцу“, што се лако утврђује палпацијом. Биопсија на врату може се извршити или пункцијом иглом са уклањањем материјала, или хируршким приступом са потпуним уклањањем везе ради хистолошке анализе.
• Биопсија сентинел лимфног чвора за меланом се изводи слично као и биопсија рака дојке. Ако постоје информације о метастазама у удаљене органе и лимфне чворове, онда се извођење биопсије сматра бескорисним. У одсуству метастаза, биопсија сентинел лимфног чвора је потпуно оправдана. Обично се изводи након уклањања самог меланома. Лимфни чвор се може визуализовати коришћењем различитих радиографских метода.
• Биопсија аксиларних лимфних чворова се изводи док је пацијент у седећем положају, подижући руку нагоре и мало је померајући уназад. Најчешће се овај поступак изводи када је захваћена млечна жлезда: лимфа тече кроз крвне судове до чворова који се налазе у пазуху на истој страни. Такви лимфни чворови чине неку врсту аксиларно-нодалног ланца. Њено оштећење игра важну улогу у планирању режима лечења патологије млечне жлезде. Студија је такође прикладна за меланом или сквамозно-ћелијски карцином горњег екстремитета, лимфогрануломатозу.
• Биопсија ингвиналних лимфних чворова се врши док пацијент лежи на каучу, нога (десна или лева, у зависности од стране лезије) се помера у страну. Овај преглед се најчешће прописује када се сумња на туморске процесе (рак тестиса, спољашњих гениталија, грлића материце, простате, бешике, ректума) или ако није могуће утврдити узрок лимфаденопатије другим средствима (на пример, код лимфогрануломатозе или ХИВ инфекције).
• Биопсија супраклавикуларног лимфног чвора је увек узрокована сумњама на прилично озбиљне патологије: у многим случајевима то су тумори - метастазе рака или лимфома које се налазе у грудима или трбушној дупљи. Супраклавикуларни лимфни чвор на десној страни може се јавити у туморским процесима медијастинума, једњака, плућа. Лимфа из интраторакалних органа и трбушне дупље прилази лимфном чвору на левој страни. Инфламаторне болести такође могу изазвати супраклавикуларну лимфаденопатију, али се то дешава много ређе.
• Биопсија медијастиналног лимфног чвора се врши у пројекционом подручју горње трећине интраторакалног трахеалног пресека, од горње ивице субклавијалне артерије или плућног врха до пресека горње границе леве брахиоцефалне вене и средњетрахеалне линије. Најчешће индикације за биопсију медијастиналних лимфних чворова су: лимфопролиферативне неоплазме, туберкулоза и саркоидоза.
• Биопсија лимфног чвора у плућима је уобичајена процедура за рак, туберкулозу и саркоидозу. Лимфаденопатија је често једини знак патологије, пошто су многе плућне болести асимптоматске. У сваком случају, пре него што постави коначну дијагнозу, лекар мора да изврши биопсију и добије хистолошке информације.
• Биопсија абдоминалних лимфних чворова се прописује ако се сумња на туморске процесе у гастроинтестиналном тракту, женским и мушким репродуктивним органима и уринарном систему. Увећани лимфни чворови абдоминалне дупље се често примећују код хепатоспленомегалије. Биопсија се ради и за примарну и за диференцијалну дијагностику. Велики број лимфних чворова абдоминалне дупље налази се паријетално дуж перитонеума, дуж крвних судова, у мезентеријуму и дуж црева, близу оментума. Могу се увећати ако су захваћени желудац, јетра, црева, панкреас, материца, додаци, простата и бешика.
• Биопсија субмандибуларних лимфних чворова може се прописати за патологије зуба, десни, образа, гркљана и ждрела, ако се узрок лимфаденопатије не може пронаћи, као и ако се сумња на метастазе канцерогеног процеса или лимфома.
• Биопсија за рак лимфних чворова се врши у одсуству метастаза у удаљеним органима и лимфним чворовима. У супротном, поступак се сматра бесмисленим за пацијента. Ако нема удаљених метастаза, онда почињу, пре свега, да испитују први у ланцу, „стражарски“ лимфни чвор.
• Биопсија ретроперитонеалних лимфних чворова је прикладна за малигне процесе мушког и женског репродуктивног система. Приближно 30% пацијената већ у првој фази рака има микроскопске метастазе у лимфним чворовима, које се не могу утврдити помоћу компјутеризоване томографије или маркера. Биопсија се обично изводи на страни где се налазио примарни тумор. Поступак се обично изводи као део ретроперитонеалне лимфаденектомије.
• Биопсија интраторакалних лимфних чворова је обавезан преглед ако се сумња на рак плућа, једњака, тимуса, рак дојке, лимфом и лимфогрануломатозу. Метастазе из трбушне дупље, карлице, ретроперитонеалног простора (бубрези, надбубрежне жлезде) у узнапредовалим стадијумима могу се проширити и на медијастиналне чворове.
• Биопсија паратрахеалних лимфних чворова се често изводи код пацијената са онколошким лезијама плућа. Паратрахеални лимфни чворови се налазе између горњих медијастиналних и трахеобронхијалних чворова. У случају примарног туморског процеса на истој страни, класификују се као ипсилатерални, а у одсуству примарног тумора, као контралатерални.

Лимфна течност тече кроз одговарајуће крвне судове. Ако ћелије рака уђу у њу, оне завршавају, пре свега, у првом лимфном чвору ланца. Овај први чвор се назива стражарски или сентинелни чвор. Ако се ћелије рака не налазе у стражарском чвору, онда би наредни чворови, теоретски, требало да буду здрави.

Врсте биопсија

Постоји неколико врста биопсије лимфних чворова, у зависности од технике екстракције биоматеријала. Неке врсте процедура се изводе у фазама: прво се врши убод иглом, а затим се врши отворена интервенција ако убод није довољан за дијагнозу. Отворена биопсија је потребна ако је резултат цитологије неизвестан, сумњив или приближан.

• Отворена биопсија лимфног чвора је најсложенија и најинвазивнија опција за такву дијагностику. Током поступка се користи скалпел, а за преглед се бира цео чвор, а не само његов део. Таква интервенција је често једина исправна ако се сумња на малигне процесе.
• Пункцијска биопсија лимфног чвора је релативно нежна и безболна процедура која не изазива посебну нелагодност код пацијената. Током дијагностике се користи мандрин, који делује као стилет. Мандрин се користи за одсецање и хватање потребне количине биоматеријала. Пункцијска биопсија подразумева употребу локалне анестезије и не захтева хоспитализацију пацијента.
• Ексцизиона биопсија лимфног чвора је термин који се често користи за отворену биопсију, изведену под општом анестезијом, у којој се захваћени чвор уклања кроз рез.
• Трепанска биопсија лимфног чвора подразумева употребу посебне велике игле са зарезима који омогућавају уклањање честице ткива потребне величине.
• Биопсија танком иглом лимфног чвора назива се аспирација: подразумева употребу танког, шупљег игличног уређаја. Обично се чвор палпира и пунктира: ако то није могуће, користи се ултразвучна контрола. По правилу, биопсија танком иглом се прописује када је потребно испитати субмандибуларне или супраклавикуларне лимфне чворове, када се открију метастазе лимфоидних структура.

Биопсија лимфних чворова вођена ултразвуком

Тренутно, стручњаци сматрају да је најприхватљивија техника за биопсију лимфних чворова циљана пункција, или такозвана „биопсија под визуелном ултразвучном контролом“.

То је процес узимања узорка биоматеријала, који се изводи под ултразвучним надзором: као резултат тога, постављање и убацивање игле за пункцију се врши прецизније и безбедније. Ово је изузетно важно за лекара, јер се често сумњиви лимфни чвор налази у дубоким ткивима близу виталних органа или је мале величине, што значајно компликује поступак.

Ултразвучно праћење помаже да се инструмент прецизно убаци на потребно место, без ризика од оштећења оближњих ткива и органа. Као резултат тога, ризик од компликација је минимизиран.

Лекар одређује тачну методу којом се визуализује потребна област. Додатна предност технике није само њена безбедност, већ и ниска цена: није потребна ултрамодерна и скупа опрема.

Биопсија са ултразвуком се посебно препоручује ако је потребно испитати не само погођену структуру, већ и открити особеност циркулације крви у њеној близини. Овај приступ ће избећи повреду крвних судова и спречиће цурење крви у ткиво.

Поступак користи посебне игле са крајњим сензорима. Овај једноставан уређај помаже у јасном праћењу положаја игле и њеног напретка.

Период опоравка након такве интервенције је бржи и удобнији за пацијента. [ 2 ]

Контраиндикације у поступку

Пре него што упути пацијента на биопсију лимфних чворова, лекар ће прописати низ студија и тестова који су неопходни да би се искључиле контраиндикације за ову процедуру. Основна прелиминарна дијагностика су општа анализа крви и процена квалитета коагулације. Биопсија се не врши ако постоји склоност ка крварењу - на пример, код пацијената који пате од хемофилије, јер интервенција може повредити крвне судове.

Биопсија лимфних чворова је контраиндикована у случају гнојних процеса у подручју убода. Није препоручљиво изводити поступак код трудница или дојиља, као ни током менструалног крварења.

Генерално, стручњаци истичу следећу листу контраиндикација:

• поремећаји система коагулације крви (урођене, стечене или привремене - то јест, повезане са узимањем одговарајућих лекова који разређују крв);
• ниво тромбоцита испод 60 хиљада по µл;
• ниво хемоглобина мањи од 90 г/литар;
• ИНР већи од 1,5;
• протромбинско време које прелази норму за 5 секунди;
• инфективни и инфламаторни процеси у подручју биопсије;
• менструално крварење код жена на дан процедуре;
• декомпензоване хроничне патологије;
• лечење нестероидним антиинфламаторним лековима током последње недеље.

Нормални учинак

Микроскопски преглед биопсије лимфних чворова пацијента сматра се најважнијим у дијагностичком аспекту онколошких патологија и помаже у процени квалитета терапије лековима.

Хистологија лимфних чворова је мања хируршка процедура у којој се мали комад ткива уклања ради даљег испитивања. Уз помоћ биопсије лимфног чвора, специјалисти могу проучити карактеристике његове структуре, открити болна одступања и приметити знаке инфламаторне реакције.

Лимфни чвор је основна карика одбрамбеног система тела, која представља спојни елемент између лимфних судова. Лимфни чворови помажу у борби против инфективне инвазије производњом леукоцита - специфичних крвних зрнаца. Чвор хвата микробне и вирусне инфекције, малигне ћелије.

Биопсија лимфних чворова помаже у идентификацији присуства атипичних ћелија, одређивању специфичности инфективног инфламаторног процеса, бенигних тумора и гнојних патологија. Биопсија се најчешће изводи у ингвиналном, аксиларном, мандибуларном и ретроаурикуларном подручју.

Биопсија се прописује пацијентима којима је потребно утврдити врсту туморског процеса, посебно ако се сумња на малигну патологију. Дијагностика се често прописује за одређивање заразних болести.

Резултати биопсије лимфних чворова

Након испитивања биопсије (материјала добијеног биопсијом лимфног чвора) и откривања честица патологије, специјалисти почињу да броје ћелијске структуре и изводе лимфаденограм. У ту сврху користе методу урањања микроскопског посматрања, која омогућава диференцирање најмање пола хиљаде ћелија и израчунавање њиховог процентуалног присуства.

Подаци снимања лимфних чворова су изузетно неопходни и вредни за дијагностиковање неспецифичних облика лимфаденитиса.

Нормални резултати лимфаденографије:

Садржај одговарајућих типова ћелија	Индикатор процента
Лимфобласти	Од 0,1 до 0,9
Пролимфоцити	Од 5,3 до 16,4
Лимфоцити	Од 67,8 до 90
Ретикуларне ћелије	Од 0 до 2,6
Плазмоцити	Од 0 до 5,3
Моноцити	Од 0,2 до 5,8
Мастоцити	Од 0 до 0,5
Неутрофилни гранулоцити	Од 0 до 0,5
Еозинофилни гранулоцити	Од 0 до 0,3
Базофилни гранулоцити	Од 0 до 0,2

Биолошки материјал узет током биопсије лимфних чворова садржи претежно зреле лимфоците са пролимфоцитима. Њихов укупан број може бити од 95 до 98% свих ћелијских структура.

Реактивни лимфаденитис се манифестује повећањем броја ретикуларних ћелија, детекцијом макрофага и имунобласта.

Код акутног лимфаденитиса примећује се повећање броја макрофага и неутрофила.

Компликације после процедуре

Обично се дијагностичка биопсија лимфних чворова изводи без икаквих компликација. Само у неким случајевима се развијају компликације:

• крварење услед случајне повреде крвних судова током биопсије;
• лимфни исцедак из ране;
• парестезија, оштећена осетљивост у подручју где се интервенција врши;
• инфекција повезана са уласком заразног агенса, посебно током процедуре;
• трофички поремећаји повезани са механичким повредама нервних структура.

Неки пацијенти могу искусити поремећену свест, вртоглавицу, слабост. Стање би требало да се нормализује у року од 1-2 дана.

Опасни симптоми који захтевају хитну медицинску помоћ:

• повишена температура, грозница;
• појава јаког, пулсирајућег, све већег бола у подручју биопсије лимфног чвора;
• испуштање крви или гноја из ране;
• црвенило, оток на месту биопсије.

Последице након процедуре

Биопсија лимфних чворова се не врши ако пацијент има било какве контраиндикације. У супротном, могу се развити нежељени ефекти. На пример, ако особа пати од поремећаја система коагулације крви, чак и обична биопсија пункције може се завршити крварењем.

Да би се спречила појава постпроцедуралних проблема, биопсију лимфних чворова треба да изврши специјалиста, уз поштовање свих потребних услова, асептичних и антисептичких правила.

У неким случајевима могу се појавити следећи проблеми:

• инфекција;
• крварење из ране;
• оштећење нерава.

Међутим, проценат негативних последица је релативно мали. Али информације добијене током биопсије су од велике вредности за лекара, омогућавајући му да постави тачну дијагнозу и пропише одговарајући ефикасан третман.

После поступка

Обично поступак биопсије лимфних чворова није компликован и пацијенти га добро подносе. Након што се биоматеријал уклони аспирацијом или пункцијом, на кожи остаје само место убода, које се третира антисептичким раствором и затвара фластером. Ако је извршена отворена биопсија, рана се зашива и превија. Шавови се уклањају у року од недељу дана.

Рана након биопсије лимфног чвора не сме се квасити. Потребно је третирати је антисептичким растворима како би се спречила инфекција. Ако телесна температура нагло порасте, место интервенције отече, крвари или на било који други начин смета, онда је потребно хитно посетити лекара.

Појава краткотрајног, благог бола након процедуре је прихватљива.

Шта не треба радити након биопсије лимфних чворова:

• окупај се;
• пливати у базенима и отвореним воденим површинама;
• посетите купатило или сауну;
• практиковати интензивне физичке вежбе.

Таква ограничења важе отприлике 2 недеље након процедуре, у зависности од врсте и обима интервенције као што је биопсија лимфних чворова.