Баретов једњак: лечење

Познато је да се Баретов једњак може јавити код пацијената са прогресијом ГЕРБ-а, али је његов развој могућ и код пацијената који не пате од ове болести. Познати су основни принципи лечења пацијената са ГЕРБ-ом лековима, који се, како је наше искуство показало, могу користити и у лечењу пацијената са ГЕРБ-ом компликованим Баретовим једњаком. Потрага за најоптималнијим опцијама лечења за такве пацијенте се наставља, чија је сврха елиминисање не само клиничких манифестација ГЕРБ-а, већ и елиминисање свих морфолошких знакова који се сматрају карактеристичним за Баретов једњак, и, сходно томе, побољшање квалитета живота пацијената. Често се претпоставља да лечење Баретовог једњака зависи углавном од присуства и степена дисплазије, али није увек могуће „зауставити“ прогресију дисплазије, као ни њену регресију.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Лечење Баретовог једњака лековима

Главни третман Баретовог једњака лековима је усмерен на инхибицију производње киселине у желуцу и елиминисање (смањење учесталости и интензитета) гастроезофагеалног рефлукса. Предност у лечењу пацијената даје се инхибиторима протонске пумпе (омепразол, пантопразол, лансопразол, рабепразол или езомепразол), који се користе у лечењу пацијената, најчешће у стандардним терапијским дозама (респективно 20 мг, 40 мг, 30 мг, 20 мг и 20 мг 2 пута дневно). Треба запамтити да инхибитори протонске пумпе не могу постићи 100% инхибицију киселине у желуцу.

У случају резистенције на инхибиторе протонске пумпе, која у неким популацијама достиже 10%, за лечење Баретовог једњака треба користити антагонисте хистаминских Х2-рецептора (ранитидин или фамотидин, 150 мг и 20 мг 2 пута дневно, респективно). У таквим случајевима, употреба ранитидина или фамотидина у вишим дозама у лечењу пацијената са ГЕРБ-ом и Баретовим једњаком је потпуно оправдана током периода значајног погоршања стања пацијента током 1-2 недеље, затим се дозе лекова постепено смањују како долази до опоравка.

Инхибиција стварања киселине у желуцу доводи до смањења не само укупне запремине киселине, већ и закисељавања садржаја дуоденума, што, заузврат, помаже у инхибицији секреције протеаза, пре свега трипсина. Међутим, патолошки ефекат жучних киселина (соли) на слузокожу једњака остаје. Истовремено, дуготрајна инхибиција стварања киселине у желуцу инхибиторима протонске пумпе доводи до смањења укупне запремине садржаја желуца због смањења секреције киселине, и, сходно томе, веће концентрације жучних киселина (због смањења њиховог „разблаживања“ хлороводоничном киселином). Током овог периода, жучне киселине (соли) добијају примарни значај у развоју аденокарцинома једњака. У таквим случајевима, лечење Баретовог једњака треба да се врши применом урсодеоксихолне киселине (урсосан), која позитивно делује на билијарни рефлуксни гастритис и билијарни рефлуксни езофагитис (једна капсула пре спавања).

За апсорпцију жучних киселина у лечењу пацијената, ако је потребно, препоручљиво је додатно користити неапсорбујуће антацидне лекове (фосфалугел, алмагел Нео, маалокс, итд.) 3-4 пута дневно један сат након оброка. Ово ће омогућити апсорпцију жучних киселина које улазе у желудац дуоденогастричним рефлуксом, а затим у једњак.

За брже ублажавање горушице (печуцања) и/или бола иза грудне кости и/или у епигастичном региону, као и у присуству симптома брзе ситости, лечење Баретовог једњака треба да укључује употребу прокинетика (домпериодон или метоклопрамид), респективно, 10 мг 3 пута дневно 15-20 минута пре оброка. Ако пацијенти имају симптоме повезане са повећаном осетљивошћу желуца на истезање (појава тежине, пуноће и надимања у епигастичном региону који се јављају током или непосредно након јела), препоручује се додатно укључивање ензимских препарата који не садрже жучне киселине (панкреатин, пензитал, креон итд.) у лечење пацијената.

Нестанак клиничких симптома, што је могуће код пацијената са ГЕРБ-ом и Баретовим једњаком као резултат лечења, није показатељ потпуног опоравка. Стога, лечење Баретовог једњака првенствено инхибиторима протонске пумпе треба наставити: како би се смањили финансијски трошкови у будућности - копије (генерици) омепразола (Плеом-20, Ултоп, Ромисек, Гастрозол, итд.) или копије лансопразола (Ланцид, Ланзап, Хеликол), као и копије пантопразола (Санпраз), копије ранитидина (Ранисан, Зантак, итд.) или фамотидина (Фамосан, Гастросидин, Квамател, итд.).

Употреба ранитидина у високим дозама (600 мг дневно) у лечењу пацијената са ГЕРБ-ом и Баретовим једњаком је оправдана (због велике вероватноће нежељених ефеката) само у случајевима индивидуалне нетолеранције на фамотидин (60-80 мг дневно) или инхибиторе протонске пумпе. Терапија омогућава елиминисање симптома ГЕРБ-а на одређени период код већине пацијената, а код других - смањење њихове ефикасности и учесталости појављивања. Код неких пацијената, као резултат лечења (са нестанком ендоскопских знакова езофагитиса, зарастањем чирева и ерозија једњака), нема симптома који се сматрају карактеристичним за ГЕРБ, код других пацијената, због смањене осетљивости једњака на бол, присуство рефлукса није праћено болом и горушицом.

Узимајући у обзир могућност различитих фактора који доводе до појаве Баретовог једњака, током дуготрајног лечења пацијената препоручљиво је периодично смењивати лекове који инхибирају стварање киселине у желуцу са лековима који имају омотачко и цитопротективно дејство, штитећи слузокожу једњака од агресивних ефеката жучних киселина и панкреасних ензима, на пример, употреба сукралфат гела (сукрат гел) 1,0 г један сат пре доручка и увече пре спавања током најмање 6 недеља. Међутим, могућности оваквог лечења пацијената са Баретовим једњаком су још увек нејасне, иако употреба овог лека у лечењу неких пацијената са ГЕРБ-ом даје одређени позитиван ефекат. За сада се чешће предлаже лечење Баретовог једњака инхибиторима протонске пумпе (у неким случајевима у комбинацији са прокинетицима). Међутим, следећа чињеница може бити аргумент против тога - аденокарцином једњака се јавља чак и након елиминације гастроезофагеалног рефлукса и довољне инхибиције хлороводоничне киселине, што је могуће, међутим, само неко време након прекида узимања лекова. Изгледа да је неопходно довољно дуготрајно лечење пацијената лековима.

Релативно ретко, чак и ако постоји константно лечење Баретовог једњака инхибиторима протонске пумпе (уз динамичко посматрање), током хистолошког прегледа биопсијског материјала могуће је идентификовати подручја „преклапања“ вишеслојног сквамозног епитела једњака на једнослојни стубчасти епител желуца или црева у терминалном делу једњака, што донекле указује на ефикасност лечења. Нажалост, „антирефлуксна“ терапија не утиче на мање или више значајан обим подручја метапластичног стубчастог епитела у једњаку, откривених током ендоскопских прегледа (са циљаним биопсијама), и стога се ризик од аденокарцинома једњака не смањује.

Аденокарцином једњака може се појавити и након елиминације патолошких промена на слузокожи једњака видљивих кроз конвенционални ендофиброскоп. Важно је периодично спроводити динамичке прегледе пацијената са Баретовим једњаком. Постоје различити предлози за време контролних прегледа таквих пацијената са обавезном езофагоскопијом са циљаном биопсијом и накнадним хистолошким прегледом биопсијског материјала добијеног из терминалног дела једњака - респективно, редовно након 1-2-3-6 месеци или годину дана. По нашем мишљењу, такво посматрање треба да буде прилично активно од стране лекара: неки пацијенти који су успешно лечени од ГЕРБ-а (са идентификованим Баретовим једњаком), током накнадних контролних прегледа, док се осећају добро (у одсуству клиничких знакова рефлуксног езофагитиса), нерадо пристају (или чак одбијају) да дођу на поновљени клинички ендоскопски преглед, посебно у случајевима када пацијенти имају смањену осетљивост на бол (присуство гастроезофагеалног рефлукса ретко је праћено појавом бола и горушице иза грудне кости и/или у епигастичном региону) или се овај преглед обавља чешће од два пута годишње.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Хируршко лечење Баретовог једњака

Периодично се у литератури, у вези са повећањем учесталости преканцерозних и малигних промена у жариштима цревне метаплазије Баретовог једњака, разматра питање могућих опција за хируршко лечење пацијената. Када је хируршко лечење Баретовог једњака прикладно:

• вероватноћа развоја аденокарцинома једњака, код неких пацијената са појавом удаљених метастаза;
• тешкоће у раној дијагнози аденокарцинома једњака, укључујући употребу радиолошких, ендоскопских и хистолошких метода испитивања материјала из циљане езофагобиопсије, посебно у случају инвазивног карцинома; поред тога, дисплазија се можда неће открити због недовољне тачности биопсије и мале запремине материјала добијеног за хистолошки преглед;
• потреба за периодичним контролним ендоскопским прегледом са вишеструким циљаним биопсијама;
• познате тешкоће у морфолошкој интерпретацији добијених података.

Када хируршко лечење Баретовог једњака није прикладно:

1. могуће је да се морфолошке промене на слузокожи у почетку погрешно протумаче као дисплазија, а касније као последица реактивних промена које регресирају под утицајем „антирефлуксне“ терапије;
2. могућност регресије епителне дисплазије слузокоже једњака је позната код лечења пацијената са Баретовим једњаком под утицајем „антирефлуксне“ терапије;
3. вероватноћа развоја аденокарцинома једњака није примећена код свих пацијената;
4. појава аденокарцинома једњака је могућа тек 17-20 година након његовог почетног откривања;
5. код неких пацијената, чак и са високим степеном дисплазије, аденокарцином једњака се не развија;
6. не постоји тенденција ка повећању обима метаплазијских жаришта код неких пацијената, упркос прогресији ГЕРБ-а;
7. питање најрационалнијег хируршког лечења пацијената са Баретовим једњаком још увек није коначно решено;
8. постоји ризик од развоја хируршких и постоперативних компликација, укључујући и фаталне (до 4-10%);
9. неки пацијенти имају контраиндикације за хируршко лечење повезане са пратећим болестима; неки пацијенти одбијају хируршко лечење.

Узимајући у обзир Баретов једњак као једну од компликација ГЕРБ-а, треба напоменути да Нисенова фундопликација остаје најчешћа операција у лечењу таквих пацијената. Спровођење Нисенове фундопликације омогућава већини пацијената да елиминишу симптоме ГЕРБ-а као што су подригивање и горушица (барем у непосредном постоперативном периоду), али је мало вероватно да ова операција може спречити појаву Баретовог једњака.

Постоје покушаји поновљеног извођења ласерске фотокоагулације (за ову сврху се обично користи аргонски ласер) и електрокоагулације коришћењем високофреквентних струја жаришта метапластичног епитела, терминалног дела једњака (укључујући и лечење пацијената у комбинацији са антисекреторном терапијом). Међутим, ефикасност ове методе и да ли такав третман може спречити развој аденокарцинома једњака још увек нису јасни. Појава корозивног ожиљка након ласерске терапије је фактор ризика за развој аденокарцинома једњака. Ни електрокоагулација ни фотодинамичка терапија нису се показале ефикасним у метапластичном епителу слузокоже једњака.

Последњих година понекад се разматра питање извођења ендоскопске ресекције малих патолошких жаришта Баретовог једњака, укључујући и у комбинацији са фотодинамичком терапијом.

Не постоји консензус о лечењу пацијената са високостепеном дисплазијом. Такође не постоји консензус о хируршком лечењу пацијената са Баретовим једњаком са високостепеном дисплазијом, која се сматра најопаснијом у смислу трансформације у рак.

Ресекција дисталног једњака и гастричног кардијалног дела остаје радикална операција код пацијената са дијагностикованим Баретовим једњаком. Међутим, колико је сврсисходно широко изводити ову операцију? И ово питање захтева разјашњење.

Узимајући у обзир старост и стање специфичних пацијената, лечење Баретовог једњака у сваком конкретном случају се спроводи појединачно, укључујући и узимање у обзир података динамичког праћења њиховог стања.

[ 8 ], [ 9 ]