Атеросклероза - Лечење

Лечење атеросклерозе подразумева активно елиминисање фактора ризика како би се спречило стварање нових плакова и смањио постојећи. Недавне студије указују да би нивои ЛДЛ требало да буду < 70 мг/дл код пацијената са постојећом болешћу или високим ризиком од кардиоваскуларних болести. Промене начина живота укључују исхрану, престанак пушења и редовну физичку активност. Често су потребни лекови за лечење дислипидемије, хипертензије и дијабетеса. Ове промене начина живота и лекови директно или индиректно побољшавају ендотелну функцију, смањују упалу и побољшавају клинички исход. Антитромбоцитни лекови су ефикасни код свих пацијената.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Дијета

Препоручује се значајно смањење уноса засићених масти и једноставних угљених хидрата, док се повећава удео воћа, поврћа и биљних влакана. Такве промене у исхрани помажу у нормализацији нивоа липида и неопходне су за све пацијенте. Унос калорија треба ограничити како би се одржала нормална телесна тежина.

Мало смањење масти у исхрани вероватно не успорава нити стабилизује прогресију атеросклерозе. Ефикасне промене укључују ограничавање уноса масти на 20 г/дан, укључујући 6-10 г полинезасићених масти које садрже -6 (линолна киселина) и -3 (еикозапентаенска киселина, докозахексаенска киселина, респективно) масне киселине у једнаким размерама, < 2 г засићених масти, остатак у облику мононезасићених масти. Треба избегавати масне киселине које су веома атерогене.

Повећање уноса угљених хидрата како би се надокнадило смањење засићених масти у исхрани повећава ниво триглицерида и смањује ХДЛ у плазми. Стога, сваки калоријски дефицит треба надокнадити протеинима и незасићеним мастима, а не угљеним хидратима. Прекомерни унос шећера треба избегавати, иако нема директну везу са кардиоваскуларним ризиком. Уместо шећера се препоручују сложени угљени хидрати (нпр. поврће, интегралне житарице).

Воће и поврће вероватно смањују ризик од коронарне атеросклерозе, али није јасно да ли је овај ефекат последица уноса флавоноида или смањења засићених масти и повећања влакана и витамина. Флавоноиди (који се налазе у црвеном и љубичастом грожђу, црвеном вину, црном чају и тамном пиву) имају заштитни ефекат; високи нивои у црвеном вину могу објаснити релативно ниску учесталост коронарне атеросклерозе код Француза, који више пуше и конзумирају више масти него Американци. Међутим, ниједна клиничка студија не показује да конзумирање хране богате флавоноидима или употреба суплемената уместо хране спречава атеросклерозу.

Повећање удела биљних влакана смањује укупни холестерол и може имати благотворно дејство на ниво инсулина и глукозе. Препоручује се дневни унос од најмање 5-10 г сварљивих влакана (нпр. овсене мекиње, пасуљ, производи од соје); ова количина смањује ЛДЛ за око 5%. Несварљива влакна (нпр. целулоза, лигнин) вероватно не утичу на ниво холестерола, али могу имати додатне здравствене користи (нпр. смањење ризика од рака црева, могуће стимулисањем цревне покретљивости или смањењем времена контакта са канцерогенима у исхрани). Међутим, прекомерни унос влакана доводи до оштећене апсорпције одређених минерала и витамина. Генерално, храна богата флавоноидима и витаминима такође је богата влакнима.

Алкохол повећава ХДЛ и има слаба антитромботичка, антиоксидативна и антиинфламаторна својства. Ови ефекти изгледа да су слични код вина, пива и жестоких пића и јављају се при умереним нивоима конзумације: 30 мл 5-6 пута недељно има заштитни ефекат против коронарне атеросклерозе. Међутим, у већим дозама, алкохол може изазвати значајне здравствене проблеме. Познато је да је веза између конзумирања алкохола и смртности од свих узрока у облику слова J, при чему је смртност најнижа код мушкараца који пију < 14 пића недељно и код жена које пију < 9 пића недељно.

Мало је доказа да присуство витамина, флавоноида и елемената у траговима у храни смањује ризик од атеросклерозе. Једини изузетак су суплементи рибљег уља.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Физичка активност

Редовна физичка активност (нпр. 30-45 минута ходања, трчања, пливања или вожње бицикла 3-5 пута недељно) повезана је са нижим стопама фактора ризика (хипертензија, дислипидемија, дијабетес мелитус), нижим стопама коронарне артеријске болести (укључујући инфаркт миокарда) и нижим стопама смрти од атеросклеротије (са или без претходне исхемије). Није јасно да ли постоји јасна узрочно-последична веза између физичке активности и атеросклерозе или су здравије особе склоније редовном вежбању. Оптимални интензитет, трајање, учесталост и врста вежбања нису утврђени, али већина студија показује инверзну линеарну везу између физичке активности на отвореном и ризика. Редовно ходање повећава удаљеност коју пацијенти са периферном артеријском болешћу могу да пређу без бола.

Програм вежбања који укључује вежбање на отвореном показао се корисним у превенцији атеросклерозе и смањењу телесне тежине. Пре почетка новог програма вежбања, старије особе и пацијенти са факторима ризика или скорашњом историјом исхемије треба да се подвргну лекарској процени (анамнеза, физички преглед и процена контроле фактора ризика).

Антитромбоцитни лекови

Орално узимање антитромбоцитних лекова је важно јер се већина компликација јавља због интегритета плака или руптуре са активацијом тромбоцита и тромбозом.

Аспирин је најчешће коришћени лек. Прописује се за секундарну превенцију, а препоручује се за примарну превенцију коронарне атеросклерозе код пацијената са високим ризиком (нпр. пацијенти са дијабетес мелитусом са или без атеросклерозе, пацијенти са 10-годишњим ризиком од срчаних обољења већим од 20%). Оптимална доза и трајање нису познати, али се обично прописује 70-160 мг једном дневно за примарну превенцију јер је ова доза ефикасна, а ризик од крварења је минималан. За секундарну превенцију и код пацијената са слабо контролисаним факторима ризика, ефикасна је доза од 325 мг. Приближно 10-20% пацијената који узимају аспирин за секундарну превенцију имају рекурентне исхемијске нападе. Ово може бити због резистенције на аспирин; Ефикасност супресије тромбоксана (одређена уринарним 11-дихидротромбоксаном Б2) се испитује због могућности широке практичне употребе. Неке студије сугеришу да ибупрофен може да неутралише антитромботички ефекат ацетилсалицилне киселине, па се други НСАИЛ препоручују пацијентима који профилактички узимају ацетилсалицилну киселину.

Клопидогрел (обично 75 мг/дан) замењује аспирин када се исхемијски догађаји понове код пацијената који га узимају. Клопидогрел се користи са аспирином за лечење акутног нестенокардног инфаркта миокарда (NSTEMI); ова комбинација се такође даје 9-12 месеци након перкутанне перкутанне интервенције (PCI) како би се смањио ризик од исхемије.

Тиклопидин се више не користи широко јер изазива тешку неутропенију код 1% оних који узимају лек и има нежељене гастроинтестиналне ефекте.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Остали лекови

АЦЕ инхибитори, блокатори рецептора ангиотензина II, статини и тиазолидиндиони (нпр. розиглитазон, пиоглитазон) имају антиинфламаторна својства која смањују ризик од атеросклерозе независно од њиховог утицаја на крвни притисак, липиде и глукозу. АЦЕ инхибитори спречавају ефекте ангиотензина на ендотелну дисфункцију и упалу. Статини повећавају ослобађање ендотелног азотног оксида, стабилизују атеросклеротске плакове, смањују акумулацију липида у артеријском зиду и индукују скупљање плакова. Тиазолидиндиони могу контролисати експресију проинфламаторних гена. Рутинска употреба статина за примарну превенцију исхемије је контроверзна. Међутим, неколико контролисаних студија подржава њихову употребу код пацијената са високим ризиком (нпр. нормотензивни дијабетичари и пацијенти са вишеструким факторима ризика, укључујући хиперлипидемију и/или хипертензију). Статини се понекад препоручују пацијентима са нормалним ЛДЛ и високим ЦРП; мало је истраживања која подржавају ову праксу и студија је у току.

Фолна киселина од 0,8 мг два пута дневно се користи за лечење и превенцију хиперхомоцистеинемије, али није утврђено да ли то смањује ризик од коронарне атеросклерозе. Пиридоксин и цијанокобаламин такође снижавају ниво хомоцистеина, али постоји мало доказа који подржавају њихову употребу; истраживања су у току. Суплементи калцијума од 500 мг два пута дневно могу помоћи у нормализацији крвног притиска код одређених особа. Макролиди и други антибиотици се такође проучавају како би се видело да ли лечење хроничног носиоштва C. pneumoniae може помоћи у сузбијању упале и успоравању развоја и манифестација атеросклерозе.