Артроскопија

Артроскопија је тренутно најефикаснија метода за дијагностиковање оштећења интраартикуларних структура. Артроскопија се користи за дијагностиковање оштећења зглобова у случајевима када су неинвазивне методе истраживања неефикасне.

Значај артроскопије одређује низ фактора:

• дијагностичка тачност методе;
• могућност замене артротомије затвореном хирургијом:
• унапређење артроскопске опреме, разноврсност инструмената, могућност извођења операција на различитим зглобовима;
• могућност извођења поступка амбулантно;
• кратак период рехабилитације.

Предности методе артроскопије укључују минимално оштећење зглобних ткива, дијагностичку тачност, могућност потпуне визуелизације свих зглобних структура и побољшано планирање даљих терапијских и хируршких тактика лечења. Поред тога, несумњиве предности методе су мали број постоперативних компликација и кратак период рехабилитације.

Током дијагностичке артроскопије могуће је снимити патолошке промене у зглобу на спољашњим медијима, што омогућава динамичко праћење субјекта.

Током дијагностичке артроскопије, ако се открију интраартикуларне промене које се могу одмах кориговати током операције, дијагностичка артроскопија постаје терапијска.

Код дегенеративних болести зглобова, артроскопија се најчешће изводи на интраартикуларним структурама и зглобној хрскавици. Код инфламаторних болести зглобова, синовијална мембрана је најчешће мета.

Генерално, операције за дегенеративне болести зглобова могу се поделити у три групе;

• артроскопска лаважа и дебридман зглобова;
• операције усмерене на стимулисање рестаурације покровне хрскавице;
• операције трансплантације хрскавице.

Терапеутски ефекат артроскопске санације и лаважа заснива се на уклањању оштећених структура током операције, евакуацији слободних интраартикуларних тела, честица хрскавог ткива и инфламаторних агенаса протоком воде.

Друга група операција заснива се на активацији репаративних процеса током нитрације субхондралне кости, што омогућава мезенхималним ћелијама из коштане сржи да продру у подручје хрскавичавог дефекта и замене га фиброзном хрскавицом, која се састоји углавном од колагена типа 1. Операције у овој групи укључују абразивну хондропластику, субхондрално тунелирање и стварање микрофракутура субхондралне кости.

Последњих година, методе за обнављање праве хијалинске хрскавице постају све чешће. Ове методе се заснивају на трансплантацији аутогеног или алогеног хрскавичног ткива у оштећено подручје.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Зашто се изводи артроскопија?

Главни циљ је уклањање патолошког ткива из зглоба и побољшање механичке функције упаљеног зглоба. Иако је потпуно зарастање немогуће, синовектомија враћа нормалну функцију зглобу због уклањања патолошких упалних ткива и елиминације синовитиса.

Индикације за артроскопију

Артроскопска синовектомија је индикована за хронични синовитис који је отпоран на лечење лековима 6 месеци или дуже. Бројне студије су показале да се елиминацијом опсежног жаришта упале успорава прогресија ерозије зглоба и разарања хрскавице. Због потенцијалне способности синовектомије да спречи промене на зглобу, неки аутори предлажу да се синовектомија изводи раније код младих пацијената са радиографским променама.

Контраиндикације за артроскопију

Било какво оштећење коже у подручју артроскопског приступа, инфекција коже. Инфективни артритис се не сматра контраиндикацијом за артроскопију. Напротив, инфекција зглоба је тренутно индикација за артроскопску санацију. Релативне контраиндикације за артроскопију укључују завршне фазе деформишуће артрозе, када операција може бити технички тешка. Поред тога, показано је да код пацијената са тешким оштећењем зглобова (деструкција IV стадијума), синовектомија даје неприхватљиво висок проценат неуспешних резултата.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Како се припремити за артроскопију?

Артроскопија, упркос својој минимално инвазивној природи, ипак је операција, стога се у преоперативном периоду пацијент прегледа како би се проценило опште соматско стање, а процењују се и хируршки и анестезиолошки ризици.

Како се изводи артроскопија?

Артроскопска операција се изводи под локалном, регионалном или општом анестезијом. Избор методе анестезије зависи од соматског и психолошког стања пацијента, од обима хируршке интервенције. Током операција на зглобовима доњих екстремитета често се користи спинална анестезија, која пружа добру релаксацију мишића и елиминише нелагодност при коришћењу подвезивача; овај ефекат се не може постићи локалном анестезијом.

Артроскопија се изводи помоћу пнеуматског турникета док пацијент лежи на тлу. Оперисани уд може се поставити у посебан фиксатор и савити под углом од 90°. Дијагностичка артроскопија се најчешће изводи из стандардних антеролатералних и антеролатералних приступа који се налазе 1 цм изнад зглобног простора и 1 цм латерално од медијалне ивице пателарног лигамента. Приликом извођења терапијске артроскопије, у зависности од локације патолошких промена, могу се користити додатни артроскопски портали, као што су постеромедијални, постеролатерални, суперомедијални, суперолатерални и други.

Артроскопска синовектомија омогућава решавање неких проблема са којима се хирурзи суочавају код отворене синовектомије, радикалности ресекције и постоперативних компликација. Коришћењем додатних портала и оптике са различитим угловима гледања, могуће је радити у било ком делу зглоба под директном визуелном контролом. Као и код отворене методе, уклањање синовијалне мембране је олакшано одвајањем унутрашњег синовијалног слоја од оног испод њега. То се може урадити моторизованим бургијом.

Изометријске вежбе и активни покрети у оперисаном зглобу су дозвољени одмах након артроскопије. Пошто артроскопски приступи не ремете нормалну функцију мишића, уд се брзо враћа у првобитно стање. Пуна активност је дозвољена након зарастања ране, у одсуству бола, отока и обнављања пуног обима покрета и снаге удова. У неким случајевима се прописује физиотерапија. Већина аутора напомиње да се одбијање штака и обнављање преоперативног обима покрета постиже до 7. до 10. дана након артроскопске синовектомије коленског зглоба.

Радне карактеристике

Ефикасност артроскопске синовектомије је доказана у многим студијама до данас. Студија која је обухватила 84 пацијента са реуматоидним артритисом показала је да је до краја 5. године посматрања артроскопска синовектомија резултирала значајним смањењем бола, побољшаном функцијом зглоба и без знакова локалне упале. Друга студија је пронашла 90% добрих резултата након 3 године посматрања, али је до краја 5. године проценат позитивних исхода пао на 75%. Упркос варијабилности клиничких података, генерално, већина студија извештава о клиничкој ремисији 2 године након операције. С обзиром на ниску трауму и низак проценат компликација, артроскопска синовектомија се може сматрати методом избора за лечење перзистентног рекурентног синовитиса коленског зглоба који није подложан конзервативном лечењу.

Алтернативне методе

Артротомија, отворена синовектомија.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Које су компликације артроскопије?

Постоперативне компликације отворене синовектомије су један од главних фактора који ограничавају њену употребу у раним фазама болести. Приликом извођења артроскопије, хируршка траума је знатно мања, и, као резултат тога, интензитет синдрома бола се смањује, трајање лечења лековима, рехабилитације и хоспитализације се смањује. Због смањења интензитета постоперативног синдрома бола, смањује се ризик од развоја контрактура и потреба за коришћењем физиотерапије и терапије вежбањем.

Али према различитим студијама спроведеним у различитим земљама, учесталост компликација након артроскопије креће се од 1 до 2%. Тако је у једној студији ризик од компликација био мањи од 1%, а у студији која је проценила резултате 8791 операције, учесталост компликација била је 1,85%. Најчешћа компликација је хемартроза, друга најчешћа компликација је инфекција. Једна мултицентрична проспективна студија показала је да је учесталост инфективних компликација достигла 0,2% (једна на 500 операција). Тромбоемболија и проблеми са анестезијом су такође релативно честе компликације. Њихова учесталост је у просеку 0,1% (једна на 1000 операција). Остале компликације укључују оштећење крвних судова и нерава, тромбофлебитис, укоченост и губитак опсега покрета у зглобу, као и оштећења од компресије подвезом. Пацијент мора бити обавештен о могућим компликацијама пре операције.

Важно је разумети да само уз правилан приступ артроскопија може бити безбедна и ефикасна операција.