АРИ и „бактеријске вакцине“ за борбу против њих

Акутне респираторне болести су најчешћа патологија детињства: сваке године деца оболе од 2-3 до 10-12 АРИ, које узрокује више од 150 патогена и њихових варијанти. Са почетком похађања предшколских установа, респираторни морбидитет нагло расте, тако да у 1. години похађања половина деце оболи од 6 или више АРИ, формирајући групу „често болесне деце“. И иако се у 2-3. години похађања инциденца смањује, око 10% деце остаје у групи често болесне деце. По правилу, то су деца са алергијском предиспозицијом, која се манифестује углавном у светлим манифестацијама АРВИ. Честе АРИ доводе до великих економских губитака.

Често болесна деца нису дијагноза, већ само група за посматрање; она обухвата недовољно испитану децу са специфичним нозолошким облицима - рекурентним бронхитисом, укључујући опструктивни, благом астмом, хроничним тонзилитисом па чак и хроничном упалом плућа и цистичном фиброзом. Дакле, пре укључивања детета у диспанзерску групу за посматрање због честих болести, неопходно је спровести преглед како би се искључила специфична патологија.

Недостатак јасних разлика у клиничкој слици вирусних и бактеријских акутних инфекција (АРИ), немогућност брзе дијагностике њихове етиологије и страх од превиђања бактеријске компликације доводе до прекомерног прописивања антибиотика често болесној деци. Међутим, антибиотици за АРИ немају превентивни ефекат; они само повећавају учесталост бактеријских компликација.

Арсенал имунопрофилаксије укључује вакцине против бројних узрочника акутних респираторних инфекција (Хиб, пнеумококне, вакцине против великог кашља, дифтерије, грипа), али не постоје специфичне вакцине против главних узрочника акутних респираторних вирусних инфекција.

У овим условима, разумљиво је да је створен велики број лекова за смањење респираторних болести. Анотације ових лекова обично истичу њихов имуномодулаторни ефекат, обично без јасног објашњења. Ту спадају препарати тимуса (Т-активин, Тималин, итд.), биљни лекови (дибазол, елеутерокок, ехинацеа), витамини, микроелементи, хомеопатски лекови (Афлубин, Анаферон), стимуланси (пентоксил, диуцифон, полиоксидонијум) и многи други. Упркос интензивном оглашавању, већина ових лекова нема убедљиве доказе о ефикасности у смањењу респираторних болести упркос дугогодишњој употреби. А многи од њих имају јасно негативне резултате. Штавише, употреба имуномодулатора без посебних индикација је једноставно неприхватљива. У том смислу, лекови из групе бактеријских лизата делују прихватљивије, понекад уз укључивање префињенијих компоненти микробне ћелије.

Индикације за употребу

Сви лекови из групе могу се користити за спречавање рекурентних акутних респираторних вирусних инфекција и повезаних респираторних болести (ринитис, синуситис, фарингитис, тонзилитис, ларингитис, акутни и рекурентни бронхитис), укључујући и код често болесне деце и деце са алергијском патологијом. Имудон је такође индикован за болести усне дупље и ждрела. Могуће је почети са употребом лекова и код здравог детета и током друге респираторне болести, настављајући курс након опоравка.

Карактеристике бактеријских лизата

Бактеријски лизати су заменили микробне агенсе као што су пирогенал и продигиосан, који су коришћени као неспецифични имуностимуланси. Продигиосан у облику капи за нос био је сасвим прихватљив као средство за спречавање акутних респираторних инфекција у вртићима, што је показано у контролисаној студији у Литванији и Естонији 1980-их. Ефикасност бактеријских лизата, доказана у Европи 1980-их и 1990-их и нешто касније у Русији, била је основа за њихову препоруку као безбедног средства неспецифичне превенције акутних респираторних вирусних инфекција код деце.

Иако су лизати блиски вакцинама, њихов механизам деловања је другачији. Под увођењем ових бактеријских препарата подразумевамо превенцију вирусних инфекција. И када процењујемо њихову ефикасност, не процењујемо смањење учесталости инфекција изазваних патогенима који се налазе у њима, већ укупни респираторни морбидитет. Наравно, као одговор на њихово увођење, производе се и антитела, на пример, на пнеумококе или клебсијелу, али се њихова улога у спречавању одговарајуће инфекције обично не разматра.

Доказано је да је основа дејства ових лекова стимулација имуног одговора Th-1 типа, зрелијег, у поређењу са одговором Th-2 типа са којим се деца рађају. Формирање одговора Th-1 типа код детета се јавља углавном под утицајем микробне стимулације, чији је недостатак код савремене деце повезан са високим нивоом хигијене, релативном реткошћу бактеријских инфекција и широко распрострањеном неоправданом употребом антибиотика који сузбијају комензалну флору. Важну улогу игра и готово стална употреба антипиретика при сваком повећању температуре, који такође сузбијају производњу цитокина који изазивају одговор Th-1 типа: γ-интерферон, IL-1 и IL-2, TNF-a. Супресија одговора Th-1 типа спречава развој стабилнијег одговора на инфекцију и формирање имунолошке меморије.

Бактеријски лизати стимулишу производњу цитокина типа Th-1, такође повећавају производњу IgA, slgA, лизозима у слузокожи респираторног тракта, симулирају активност природних убица, нормализујући број CD4+ ћелија када се они смање, а такође сузбијају производњу IgE и антитела ове класе. Управо ово дејство лизата се тренутно сматра главним, доприносећи формирању зрелог имуног одговора и смањењу респираторног морбидитета.

ИРС 19 - бактеријски лизат претежно локалног дејства стимулише производњу ендогеног лизозима и SIgA, повећава фагоцитну активност макрофага (квалитативно и квантитативно појачавање фагоцитозе), индиректно нормализујући број CD4+ ћелија када се они смање. Десензибилизирајући ефекат ИРС 19 је такође доказан због полипептида који спречавају стварање сензибилизирајућих антитела. Приликом употребе ИРС 19, смањује се и оток назофарингеалне слузокоже, ексудат се разређује и олакшава његов одлив.

Имудон повећава концентрацију лизозима, ендогеног интерферона, SIgA и антитела ове класе у пљувачки, укључујући и у односу на Candida albicans - главног узрочника кандидијазе и фарингомикозе. Имудон брзо и ефикасно ублажава бол у грлу, нормализује састав микрофлоре орофаринкса.

Препарати претежно општег дејства, поред стимулације формирања специфичних антитела на микроорганизме који улазе у њихов састав, активирају хуморалну активност карактеристичну за Th-1 одговор. За VP-4 и Бронхомунал је такође индикована корекција садржаја Т-лимфоцита (CD3, CD4, CD 16, CD20) и смањење нивоа имуноглобулина Е. Рибомунил такође стимулише функцију Т- и Б-лимфоцита, производњу серумских и секреторних имуноглобулина, IL-1 и алфа-интерферона. Лек има и опште и локално дејство, повећавајући ниво секреторног IgA. Лизати су укључени у АРИ програм Уније педијатара.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Ефикасност

Мета-анализа ефикасности увезених лизата показује да се у групама лечења учесталост АРИ смањује у поређењу са плацебо групом у просеку за 42% (95% CI 40-45%). Употреба ВП-4 код често болесне деце довела је до смањења трајања АРИ, троструког смањења морбидитета и смањења епизода опструкције.

Контролисане студије шестомесечног курса Рибомунила код често болесне деце показале су смањење учесталости острих инфекција (ОРИ) за 3,9 пута и смањење употребе антибиотика за 2,8 пута. У плацебо контролисаним студијама, позитиван ефекат је постигнут код 30-74% деце, а број дана неспособности за рад код родитеља је значајно смањен. Тромесечни курс Рибомунила је такође ефикасан: већ у 1. години учесталост ОРИ је смањена за 45,3%, а потреба за антибактеријском терапијом за 42,7%. У 2. години, број ОРИ по детету је био 2,17+0,25, у контролној - 3,11+0,47. Ове разлике се изглађују до краја 2. године.

Показано је да употреба ИРС 19 такође доводи до смањења броја акутних респираторних вирусних инфекција. Тако су пацијенти са астмом лечени ИРС 19 имали 3 пута мање епизода акутних респираторних вирусних инфекција (2,1 по детету) током године него у претходној години, док је у контролној групи било само 25% мање (4,5 по детету). Добар ефекат ИРС 19 је забележен и код одраслих, као и на почетку лечења у акутном периоду акутних респираторних вирусних инфекција.

Код деце која често оболевају (више од 6 пута годишње), Имудон је смањио учесталост акутних респираторних вирусних инфекција за половину током наредна 3 месеца у поређењу са претходна 3 месеца, а погоршања хроничног фарингитиса за 2,5 пута, носиоштво бета-хемолитичког стрептокока смањено за 3 пута, а гљивица Candida за 4 пута. Упркос прилично високим трошковима бактеријских лизата, они пружају значајне уштеде.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Путеви примене и дозирање

ВП-4 се примењује код деце старије од 2,5 године назално-оралном методом. Вакцина се разблажује са 4 мл физиолошког раствора. У овом облику може се чувати 5 дана на температури од 2-6°. Прва 3 дана вакцина се примењује само назално у следећој дози: 1 кап првог дана, 2 капи другог дана, 4 капи трећег дана. Орална примена почиње после 3 дана: у интервалима од 3-5 дана даје се 1 мл/дан и 2 мл/дан једном, затим 4 мл/дан - 6 пута. Ако је ефекат недовољан, ток оралне примене може се продужити до 10 пута у дози од 4 мл. Унос хране је 1 сат пре и 2 сата после примене вакцине.

Бронхомунал се прописује орално, ујутру, на празан стомак, једна капсула током 10-30 дана. У превентивне сврхе - 1 капсула дневно током 10 дана заредом месечно; курс - 3 месеца. (препоручљиво је започети терапију сваког месеца истог дана). 1 капсула Бронхомунала П садржи 3,5 мг за децу од 6 месеци до 12 година, за старију децу и одрасле 1 капсула садржи 7 мг. Бронховаксом је такође доступан у капсулама од 3,5 и 7 мг и користи се на исти начин.

ИРС 19 је интраназални спреј у бочицама од 20 мл (60 доза), прописан деци од 3 месеца старости, 1 доза 2 до 5 пута дневно током 2 недеље.

Имудон - таблете (0,05 г суве материје) за ресорпцију са пријатним укусом треба држати у устима док се потпуно не ресорбују (без жвакања). Прописује се 6 таблета дневно за акутни (10 дана) и хронични (више од 20 дана) фарингитис, за тешке гнојно-инфламаторне болести усне дупље са оштећењем костију.

Бактеријски лизати

Припрема	Сложени
ВП-4, Истраживачки институт за вакцине и серумски синдром „Мечников“, Руска академија медицинских наука, Русија	Ацелуларна вишекомпонентна вакцина - антигени и придружени липополисахариди S. aureus, K. pneumoniae, Proteus vulgaris, E. coli, као и теихоинска киселина
Бронцховацсом, ОМ форма, Швајцарска	Лиофилизовани лизат од 8 бактерија: S. pneumoniae, H. influenzae, K. pneumoniae, K. ozenae, S. aurens, S. viridans, St. pyogenes, M. catarrhalis
Бронхомунал Лек, Словенија
Имудон, Солвеј Фарма, Француска	Мешавина лизата 13 бактерија: Стрептоцоццус пиогенес групе А, Ентероцоццус фаецалис, Ентероцоццус фаециум, Сптрептоцоццус сангуис, Стапхилоцоццус ауреус, К. пнеумониае, Цоринебацтериум псеудодипхтхеритицум, Фусопхилус ацид, Фусопхилус ацид. Л. ферментатум Л. хехетицус, Л. делбруецкиис, Цандида, албицанс,
IRS 19, Солвеј Фарма, Француска	Лизати 18 бактерија: S. pneumoniae (6 серотипова), S. pyogenes (групе А и Ц), H. influenzae, K. pneumoniae, N. perflava, N. flava, M. Catarrhalis, Staphylococcus aureus, Enterococcus faecium, Enterococcus faecalis, Streptococcus група G, Acinetobacter
Рибомунил, Пиерре Фабре, Француска	Рибозомске фракције K. pneumoniae (35 режњева), S. pneumoniae (30 режњева), S. pyogenes (30 режњева), H. influenzae (5 режњева) + протеогликани мембранског дела Klebsiella

Имудон се комбинује са антибиотицима; за ОРЛ операције, даје се 8 таблета дневно током 1 недеље пре и после операције. Препоручује се узимање 2-3 курса годишње.

Рибомунил је доступан у таблетама од 0,25 мг рибозомских фракција и 0,375 мг протеогликана мембранског дела Klebsiella pneumoniae (1/3 појединачне дозе) или 0,75 и 1,125 мг (1 појединачна доза), респективно, и у облику кесица са 500 мг гранулата за припрему раствора за пиће. Дозирање: 3 таблете (0,25 мг) или 1 таблета (0,75 мг) или 1 кесица (након разблаживања у чаши воде) 4 дана у недељи током 3 недеље у првом месецу лечења, затим прва 4 дана сваког месеца током наредних 5 месеци.

Нежељени ефекти и контраиндикације

Када се примени ВП-4, температура може порасти на субфебрилне нивое током 12-24 сата, зачепљеност носа, кашаљ (на температури од 38,5° или другим нежељеним ефектима, примена се прекида). Бројусомунал може изазвати диспепсију. ИРС 19 може у ретким случајевима повећати ринореју, што помаже у елиминацији патогених агенаса. Имудон нема нежељених ефеката. Међу нежељеним ефектима Рибомунила је примећена хиперсаливација.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Комбинована употреба са другим вакцинама

Рибомунил, IRS19 су успешно коришћени заједно са вакцинама против грипа, што је повећало њихову ефикасност против острих респираторних инфекција (ARI). Комбинована примена Рибомунила са вакцинацијом против малих богиња смањила је учесталост ARI у периоду након вакцинације; Рибомунил убрзава имуни одговор на вакцинацију, што указује на његов изражен имуномодулаторни ефекат.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]