Аортна регургитација

Аортна регургитација је неуспех затварања аортног залистка, што доводи до протока из аорте у леву комору током дијастоле. Узроци укључују идиопатску валвуларну дегенерацију, акутну реуматску грозницу, ендокардитис, миксоматозну дегенерацију, конгенитални бикуспидални аортни залистак, сифилитични аортитис и болест везивног ткива или реуматолошку болест.

Симптоми укључују диспнеју при напору, ортопнеју, пароксизмалну ноћну диспнеју, палпитације и бол у грудима. Физички преглед може открити дифузни пулсни талас и холодијастолни шум. Дијагноза се поставља физичким прегледом и ехокардиографијом. Лечење укључује замену аортног залистка и (у неким случајевима) вазодилататорне лекове.

[ 1 ], [ 2 ]

Узроци аортна регургитација

Аортна регургитација (АР) може бити акутна или хронична. Примарни узроци акутне аортне регургитације су инфективни ендокардитис и дисекција асцендентне аорте.

Умерена хронична аортна регургитација код одраслих најчешће је узрокована бикуспидалним или фенестрираним аортним залистком (2% мушкараца и 1% жена), посебно ако је присутна тешка дијастолна хипертензија (крвни притисак > 110 mmHg).

Умерена до тешка хронична аортна регургитација код одраслих најчешће је узрокована идиопатском дегенерацијом аортних залистака или корена аорте, реуматском грозницом, инфективним ендокардитисом, миксоматозном дегенерацијом или траумом.

Код деце, најчешћи узрок је дефект вентрикуларног септума са пролапсом аортног залистка. Повремено, аортну регургитацију изазивају серонегативна спондилоартропатица (анкилозни спондилитис, реактивни артритис, псоријатични артритис), реуматоидни артритис, системски лупус еритематозус (СЛЕ), артритис повезан са улцерозним колитисом, сифилитични аортитис, остеогенеза имперфекта, торакална аортна анеуризма, дисекција аорте, суправалвуларна аортна стеноза, Такајасу артеритис, руптура Валсалвиног синуса, акромегалија и темпорални (џиновско-ћелијски) артеритис. Аортна регургитација услед миксоматозне дегенерације може се развити код пацијената са Марфановим синдромом или Елерс-Данлосовим синдромом.

Код хроничне аортне регургитације, волумен леве коморе и ударни волумен леве коморе постепено се повећавају јер лева комора прима крв из аортне регургитације током дијастоле, поред крви из плућних вена и леве преткоморе. Хипертрофија леве коморе компензује повећање волумена неколико година, али на крају долази до декомпензације. Ове промене могу довести до аритмија, срчане инсуфицијенције или кардиогеног шока.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Симптоми аортна регургитација

Акутна аортна регургитација изазива симптоме срчане инсуфицијенције и кардиогеног шока. Хронична аортна регургитација је обично асимптоматска дуги низ година; прогресивна диспнеја при напору, ортопнеја, пароксизмална ноћна диспнеја и палпитације се развијају подмукло. Симптоми срчане инсуфицијенције слабо корелирају са објективним мерама функције леве коморе. Бол у грудима (ангина) се јавља код приближно 5% пацијената без основне коронарне артеријске болести, најчешће ноћу. Знаци ендокардитиса (нпр. грозница, анемија, губитак тежине, емболија на различитим местима) могу се развити јер је абнормални аортни залистак склон бактеријској инфекцији.

Симптоми варирају у зависности од тежине аортне регургитације. Како хронична болест напредује, систолни крвни притисак се повећава са смањењем дијастолног крвног притиска, што резултира повећањем пулсног притиска. Временом, импулс леве коморе може се интензивирати, проширити, повећати амплитуду, померити надоле и у стране, са систолном депресијом предњег левог парастерналног региона, стварајући „љуљајуће“ кретање леве половине грудног коша.

У каснијим фазама аортне регургитације, систолно треперење може се палпирати изнад апекса и каротидних артерија; ово је узроковано великим ударним волуменом и ниским дијастолним притиском у аорти.

Аускултаторни налази укључују нормалан срчани тон и нерасцепљен, гласан, шиљаст или пуцкетајући други срчани тон због повећаног отпора еластичне аорте. Шум аортне регургитације је јак, високог тона, дијастолни, слаби и почиње убрзо након аортне компоненте S1. Најгласнији је у трећем или четвртом међуребарном простору лево од грудне кости. Шум се најбоље чује стетоскопом са дијафрагмом када се пацијент нагне напред и задржи дах при издисају. Појачава се маневрима који повећавају посттерећење (нпр. чучањ, изометријски хват руком). Ако је аортна регургитација блага, шум се може јавити само у раној дијастоли. Ако је дијастолни притисак у левој комори веома висок, шум постаје краћи јер се аортни притисак и дијастолни притисак у левој комори изједначују у раној дијастоли.

Други абнормални аускултаторни налази укључују ејекциони шум и шум регургитантног протока, ејекциони клик убрзо након S и шум ејекционог протока аорте. Дијастолни шум који се чује у аксили или средњем левом хемитораксу (Кол-Сесилов шум) узрокован је фузијом аортног шума са трећим срчаним тоном (S3 ₎, који настаје услед истовременог пуњења леве коморе из леве преткоморе и аорте. Средњи до касни дијастолни шум који се чује на врху (Остин-Флинтов шум) може настати услед брзог регургитантног протока у леву комору који изазива вибрације листића митралног залистка на врхунцу атријалног протока; овај шум је сличан дијастолном шуму митралне стенозе.

Остали симптоми су ретки и имају ниску (или непознату) осетљивост и специфичност. Видљиви знаци укључују тресење главе (Мусеов знак) и пулсацију капилара ноктију (Квинкеов знак, боље се осећа благим притиском) или увуле (Милеров знак). Палпација може открити напети пулс са брзим порастом и падом (пулс ударања, водени чекић или колапсни пулс) и пулсацију каротидних артерија (Коригенов знак), ретиналних артерија (Бекеров знак), јетре (Розенбахов знак) или слезине (Герхардов знак). Промене крвног притиска укључују повећање систолног притиска у ногама (испод колена) за > 60 mmHg у поређењу са притиском у руци (Хилов знак) и пад дијастолног притиска за > 15 mmHg при подизању руке (Мејнов знак). Аускултаторни симптоми укључују оштар шум који се чује у подручју фемурног пулса (звук пуцња или Траубеов знак), и фемурни систолни тонус и дијастолни шум проксимално од компресионе артерије (Дирозијев шум).

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Дијагностика аортна регургитација

Претпостављена дијагноза се поставља на основу анамнезе, физичког прегледа и потврђује ехокардиографијом. Доплер ехокардиографија је метода снимања по избору за откривање и квантификацију величине регургитантног протока. Дводимензионална ехокардиографија може помоћи у одређивању величине корена аорте и анатомије и функције леве коморе. Запремина леве коморе на крају систоле > 60 мл/м² ^, пречник леве коморе на крају систоле > 50 мм и ЛВЕФ < 50% указују на декомпензацију. Ехокардиографија такође може проценити тежину плућне хипертензије секундарне услед инсуфицијенције леве коморе, открити вегетације или перикардијални излив (нпр. код дисекције аорте) и проценити прогнозу.

Радионуклидно скенирање може се користити за одређивање ЛВЕФ-а ако су ехокардиографски налази гранично абнормални или је ехокардиографију технички тешко извести.

Изводе се ЕКГ и рендгенски снимак грудног коша. ЕКГ може показати абнормалности реполаризације са или без промена у QRS комплексу карактеристичних за хипертрофију леве коморе, увећање леве преткоморе и инверзију Т-таласа са депресијом ST-сегмента у прекордијалним одводима. Рендгенски снимак грудног коша може открити кардиомегалију и увећани корен аорте код пацијената са хроничном прогресивном аортном регургитацијом. Код тешке аортне регургитације могу се појавити симптоми плућног едема и срчане инсуфицијенције. Тестирање оптерећењем помаже у процени функционалне резерве и клиничких манифестација патологије код пацијената са идентификованом аортном регургитацијом и сумњивим манифестацијама.

Коронарна ангиографија обично није потребна за дијагнозу, али се изводи пре операције, чак и у одсуству ангине, будући да приближно 20% пацијената са тешким АР има тешку коронарну артеријску болест, што може бити индикација за истовремени хируршки третман (CABG).

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Третман аортна регургитација

Лечење акутне аортне регургитације је замена аортне валвуле. Лечење хроничне аортне регургитације зависи од клиничких манифестација и степена дисфункције леве коморе. Пацијентима са симптомима који се јављају током нормалних свакодневних активности или током теста оптерећења потребна је замена аортне валвуле. Пацијентима који нису спремни да се подвргну операцији могу се дати вазодилататори (нпр. дугоделујући нифедипин 30 до 90 мг једном дневно или АЦЕ инхибитори). Диуретици или нитрати се такође могу дати да би се смањило предоптерећење код тешке аортне регургитације. Асимптоматски пацијенти са ЛВЕФ < 55%, пречником на крају систоле > 55 мм (правило 55) или пречником на крају дијастоле > 75 мм такође захтевају операцију; лекови су други избор за ову групу пацијената. Додатни хируршки критеријуми укључују ЕФ <25-29%, однос пречника на крају дијастоле и дебљине зида миокарда > 4,0 и срчани индекс <2,2-2,5 Л/мин по ^м2.

Пацијенти који не испуњавају ове критеријуме треба да се подвргну темељном физичком прегледу, ехокардиографији и евентуално радионуклидној ангиографији у оптерећењу и мировању како би се утврдила контрактилност леве коморе сваких 6 до 12 месеци.

Профилакса ендокардитиса антибиотицима је индикована пре процедура које могу довести до бактеријемије.

Прогноза

Уз лечење, десетогодишња стопа преживљавања код пацијената са благом до умереном аортном регургитацијом је 80-95%. Уз благовремену замену залиска (пре него што се развије срчана инсуфицијенција и узимајући у обзир критеријуме описане у наставку), дугорочна прогноза код пацијената са умереном до тешком аортном регургитацијом је добра. Међутим, код тешке аортне регургитације и срчане инсуфицијенције, прогноза је знатно лошија.

[ 16 ]