Развојне аномалије уха - Лечење

Циљеви лечења малформација уха

Побољшање функције слуха, елиминисање козметичких недостатака.

Немедикаментозно лечење развојних аномалија уха

Код билатералног кондуктивног губитка слуха, нормалан развој говора детета се олакшава ношењем слушног апарата са коштаним вибратором. Тамо где постоји спољашњи слушни канал, може се користити стандардни слушни апарат.

Дете са микротијом има исту шансу да развије отитис медија као и здраво дете, пошто се слузокожа из назофаринкса наставља у слушну цев, средње уво и мастоидни наставак. Познати су случајеви мастоидитиса код деце са микротијом и атрезијом спољашњег слушног канала (неопходно је хируршко лечење).

Хируршко лечење развојних аномалија уха

Лечење пацијената са конгениталним малформацијама спољашњег и средњег ува је обично хируршко, а у тешким случајевима губитка слуха користе се слушни апарати. Код конгениталних малформација унутрашњег ува користе се слушни апарати. У наставку су наведене методе лечења најчешће примећених аномалија спољашњег и средњег ува.

Развојне аномалије ушне шкољке које настају услед прекомерног раста (макротија) манифестују се увећањем целе ушне шкољке или њеног дела. Макротија обично не повлачи за собом функционалне поремећаје; елиминише се хируршки.

Аурикулопластика за микротију I степена. Посебност урасле ушне шкољке је њена локација испод коже темпоралне регије. Током операције, горњи део ушне шкољке треба ослободити испод коже и затворити дефект коже. За то се операције изводе према методи Ф. Буријана или Г. Кручинског.

Ф. Буријанова метода подразумева сечење коже преко ураслог дела ушне шкољке. Настала рана лобање се покрива помереним кожним режњем исеченим са коже главе и фиксираним шавовима. Слободан кожни режањ се трансплантира на задњу површину ушне шкољке.

Метода Кручинског-Груздеве. На задњој површини сачуваног дела ушне шкољке прави се рез у облику језика тако да се дуга оса режња налази дуж постаурикуларног набора. Део хрскавице се исецује у основи и фиксира као одстојник између рестаурираног дела уха и темпоралне регије. Дефект коже се обнавља претходно исеченим режњем и слободним кожним трансплантатом. Контуре ушне шкољке формирају се газним ролнама.

У случају израженог антихеликса (Шталово уво), деформација се елиминише клинастом ексцизијом латералне педикуле.

Нормално, угао између горњег пола ушне шкољке и бочне површине лобање је 30 степени, а угао између чамца и ушне шкољке је 40 степени. Код пацијената са испупченим ушним шкољкама, ови углови се повећавају на 90 и 120-160 степени, респективно. Предложено је много метода за корекцију испупчених ушних шкољки. Најчешћа и најпогоднија је Конверс-Тансерова метода.

На кожи се прави рез у облику слова S дуж задње површине ушне шкољке, 1,5 цм од слободне ивице. Задња површина ушне хрскавице је огољена. Границе антихеликса и латералне педикуле се обележавају иглама кроз предњу површину. Хрскавица ушне шкољке се пресеца, затим се њен антихеликс истањује и њена педикула се формира континуираним или прекинутим шавовима у облику „рог изобиља“.

Додатно, из ушне шупљине се исеца део хрскавице димензија 0,3 x 2 цм, а ивице реза се зашивају. Ушна шкољка се фиксира за мека ткива мастоидног наставка са два шава у облику слова U. Затим се шавови наносе на кожну рану и контуре ушне шкољке се формирају газним завојима.

Барскијева операција. Елиптични кожни режањ се исецује са задње површине ушне шкољке. Хрскавица се огољава, праве се два паралелна реза, формирајући хрскавичну траку, која је окренута према предњој површини ушне шкољке. Затим се примењују шавови, који, када се затегну, формирају антихеликс. Кожа задње површине се ушива.

Метода К. Сибилеве. Елиптични кожни режањ се исецује на задњој површини ушне шкољке, доњи рез се прави дуж постаурикуларног набора. Контуре антихеликса и његовог бочног круса се наносе бојом и иглама. Траке хрскавице се исецавају дуж означених линија ширине 1-2 мм на дужини од 3-4 мм. Додатно, на хрскавицу се наноси низ зареза паралелним резовима. На ивице резова хрскавице се наноси континуирани шав душека, а затим се наноси још један ред шавова душека, повлачећи се од прве линије за 3-4 мм.

Операција по Г. Кручинском. На задњој површини ушне шкољке, 1,5 цм од ивице хеликса, исецка се кожни режањ у облику слова S. Користећи боју и игле, обележава се правац будућег антихеликса и дисецира се хрскавица уха. Споља од првог реза се праве још два паралелна реза, а један додатни се прави медијално. Ушна шкољка се преклапа, формирајући антихеликс. Додатно, дуж ивице удубљења ушне шкољке се исецка трака хрскавице. Рана се зашива. Антихеликс се ојачава са два или три пролазна шава на ролнама газе. Конци се провлаче испод трака хрскавице без њеног пришивања.

Операција према Д. Андрејевој. На задњој површини ушне шкољке се исецује вретенасти кожни режањ. Трака хрскавице у облику полумесеца ширине 3 мм обележена је са два паралелна реза. На слободне ивице се наносе два или три шава у облику слова U и повлаче се, формирајући рељеф антихеликса. Ушна шкољка се истим нитима фиксира за периостеум мастоидног наставка.

Операција по А. Груздевој. На задњој површини ушне шкољке се прави рез у облику слова S, 1,5 цм од ивице хеликса. Кожа задње површине се мобилише до ивице хеликса и постаурикуларног набора. Границе антихеликса и латералне крусе антихеликса се обележавају иглама. Ивице инцизиране хрскавице се мобилишу, истањују и ушивају у облику цеви (тело антихеликса) и жлеба (крус антихеликса). Додатно, клинасти део хрскавице се исеца из доње крусе хеликса. Антихеликс се фиксира за хрскавицу кавум хонха. Вишак коже на задњој површини ушне шкољке се исеца у облику траке. На ивице ране се наноси континуирани шав. Контуре антихеликса се ојачавају газним завојима фиксираним шавовима за душек.

Меатотимпанопластика

Циљ рехабилитације пацијената са тешким малформацијама уха је формирање козметички прихватљивог и функционалног спољашњег слушног канала за пренос звукова од ушне шкољке до кохлеје уз очување функције фацијалног живца и лавиринта. Први задатак који треба решити приликом развоја програма рехабилитације за пацијента са микротијом јесте утврђивање прикладности и времена меатотимпанопластике.

Избор пацијената за операцију побољшања слуха. Одлучујући фактори у избору пацијената треба да буду резултати ЦТ темпоралних костију. Н. А. Милешина је развила систем од 26 тачака за процену ЦТ података темпоралне кости код деце са атрезијом спољашњег слушног канала. Подаци се уносе у протокол посебно за свако уво.

На пример, пацијенти са микротијом било ког степена и проводним губитком слуха II-III степена, са благо смањеном (или нормалном величином) пнеуматизованом бубном дупљом, мамиларном дупљом, диференцираним и физиолошки лоцираним малусом и инкусом у одсуству патологије лавиринтских прозора, унутрашњег уха и канала фацијалног нерва, са резултатом од 18 или више, могу се подвргнути операцији побољшања слуха - меатотимпанопластици.

Код пацијената са микротијом и проводним губитком слуха III-IV степена, праћеним грубом конгениталном патологијом слушних костију, лавиринтских прозора, трећег дела канала фацијалног живца, са резултатом од 17 или мање, фаза операције која побољшава слух неће бити ефикасна. Рационално је код ових пацијената изводити само пластичну операцију реконструкције ушне шкољке.

Пацијентима са стенозом спољашњег слушног канала препоручује се динамичко посматрање са ЦТ темпоралних костију како би се искључио холестеатом спољашњег слушног канала и шупљина средњег ува. Уколико се открију знаци холестеатома, пацијент треба да се подвргне хируршком лечењу усмереном на уклањање холестеатома и корекцију стенозе спољашњег слушног канала.

Меатотимпанопластика код пацијената са микротијом и атрезијом спољашњег слушног канала према С.Н. Лапченку. Након хидропрепарације у постаурикуларној регији, прави се рез на кожи и меким ткивима дуж задње ивице рудимента, огољава се подручје мастоидног наставка, отварају се кортикалне и периантралне ћелије мастоидног наставка, пећина, улаз у пећину отварају се бурелом док се наковањ широко не оголи, и формира се спољашњи слушни канал пречника 15 мм.

Слободан режањ се исече из темпоралне фасције и постави на наковаљ и дно формираног слушног канала, рудимент ушне шкољке се пребаци иза слушног канала. Постаурикуларни рез се продужи надоле и на горњој педикули се исече кожни режањ. Мека ткива и кожне ивице ране се ушиве до нивоа режња уха, дистални рез рудимента се фиксира за ивицу постаурикуларне ране близу зоне раста длаке, проксимална ивица режања се спусти и слушни канал је у облику цеви како би се потпуно затворили коштани зидови слушног канала, што обезбеђује добро зарастање у постоперативном периоду. Формирани слушни канал се тампонира турундама са јодоформом.

У случајевима довољног пресађивања коже, постоперативни период је гладак. Тампони се уклањају након операције 7. дана, затим се мењају 2-3 пута недељно током 1-2 месеца, користећи масти са глукокортикоидима (хидрокортизон).

У раном постоперативном периоду, са израженим реактивним процесима, може се спровести курс (6-8 процедура) магнетоласерског зрачења. Такође се препоручује примена облога са хепарином или траумел мастима, узимање траумеела Ц орално у дози прилагођеној узрасту током 10 дана. У просеку, периоди хоспитализације су 16-21 дан са накнадним амбулантним лечењем до 2 месеца.

Меатотимпанопластика за изоловану атрезију спољашњег слушног канала према Јарсдоферу. Аутор користи директан приступ средњем уху, што избегава формирање велике мастоидне шупљине и проблеме са њеним зарастањем, али је препоручује само искусном отохирургу. Ушна шкољка се ретрахује антериорно, неотимпанични режањ се изолује из темпоралне фасције, периостеум се инцизира ближе темпоромандибуларном зглобу. Ако се може открити рудиментарни тимпанични део темпоралне кости, почиње се са радом на овом месту напред и нагоре (по правилу, средње ухо се налази директно медијално). Формира се заједнички зид између темпоромандибуларног зглоба и мастоидног наставка, који ће касније постати предњи зид новог слушног канала. Затим се постепено приближава атрезијској плочи и истањује је дијамантским резачима. Ако се средње ухо не открије на дубини од 2 цм, хирург треба да промени правац.

Након уклањања атрезијске плоче, елементи средњег ува постају јасно видљиви. Тело наковалње и глава малеуса су обично срасли, дршка малеуса је одсутна, врат малеуса је срастао са зоном атрезије. Дугачка нога наковалње може бити истањена, увијена и постављена вертикално или медијално у односу на малеус. Узгиб је такође варијабилан. Најбољом ситуацијом се сматра откривање деформисаних слушних костију, али које раде као јединствени механизам преноса звука. У овом случају, фасцијални режањ се поставља на слушне костице без додатних хрскавичавих носача. Приликом рада са бормашином, треба оставити мали коштани препуст преко слушних костију, што омогућава формирање шупљине (слушне костице су у централном положају).

Пре фазе постављања фасције, анестезиолог треба да смањи притисак кисеоника на 25% или да пређе на вентилацију собним ваздухом како би се избегло „надувавање“ фасције. Ако је врат малуса фиксиран за зону атрезије, мост треба уклонити, али у последњем тренутку, користећи дијамантски бургера и малу брзину бургера, како би се избегла повреда унутрашњег уха.

У 15-20% случајева користе се протезе, као и код конвенционалних врста осикулопластике. У случајевима фиксације стремена, препоручује се прекид операције формирањем слушног канала и неомембране, а осикулопластика се одлаже за 6 месеци како би се избегло стварање две нестабилне мембране (неомембране и мембране овалног прозора), као и вероватноћа померања протезе и повреде унутрашњег уха.

Нови ушни канал треба да буде прекривен кожом, у супротном се ожиљно ткиво развија веома брзо у постоперативном периоду. Расцепљени кожни режањ може се узети са унутрашње површине рамена детета дерматомом, тањи део кожног режања се поставља на неомембрану, дебљи део се фиксира за ивице ушног канала. Постављање кожног режања је најтежи део операције. Затим се у ушни канал до неомембране убацује силиконски заштитник, који спречава померање и кожног режања и неотимпаничног режања и формира ушни канал.

Коштани слушни канал може се формирати само у једном смеру и стога његов мекоткивни део треба прилагодити новом положају. У ту сврху, ушна шкољка се може померити нагоре или уназад и нагоре до 4 цм. Рез коже у облику слова C се прави дуж ивице ушне шкољке. Подручје трагуса се оставља нетакнуто, користећи га за затварање предњег зида. Након спајања коштаних и мекоткивних делова слушног канала, ушна шкољка се враћа у претходни положај и фиксира неапсорбујућим шавовима. Апсорбујући шавови се примењују на граници делова слушног канала. Ретроаурикуларни рез се зашива.

У просеку, периоди хоспитализације су такође 16-21 дан, након чега следи амбулантно лечење до 2 месеца. Смањење прагова проводљивости звука за 20 dB сматра се добрим резултатом.

Аурикулопластика методама имплантације

У случајевима када је доња вилица мања на захваћеној страни (посебно код Голденхаровог синдрома), прво треба реконструисати уво, а затим доњу вилицу. У зависности од технике реконструкције, ребарна хрскавица узета за оквир ушне шкољке такође се може користити за реконструкцију доње вилице. Ако се не планира реконструкција доње вилице, онда се приликом аурикулопластике треба узети у обзир присуство асиметрије фацијалног скелета.

Важна тачка у лечењу таквих пацијената је избор времена хируршке интервенције (у случају великих деформација, где је потребна ребарна хрскавица, аурикулопластику треба започети у доби пацијента након 7-9 година). Код благих деформација код одојчади, нехируршка корекција се може извршити применом завоја.

Од предложених метода хируршке корекције микротије, најчешћа је вишестепена аурикулопластика са ребарном хрскавицом. Мана је велика вероватноћа ресорпције трансплантата. Као вештачки материјали користе се силикон и порозни полиетилен.

Постоји неколико метода реконструкције употребом ендопротеза. Аурикулопластика треба да се изврши прво из два разлога. Први разлог је тај што сваки покушај реконструкције слуха прати значајно ожиљавање, што значајно смањује могућности коришћења коже паротидне регије (за аурикулопластику може бити потребна већа интервенција и могућ је не баш добар козметички резултат). Други разлог је тај што се у случају једностране лезије, спољашњи рудимент и апендикси доживљавају као тешка конгенитална патологија, док се губитак слуха сматра нечим што није вредно пажње, јер пацијент добро чује захваљујући здравом уху и развој говора не трпи.

Пошто се хируршка корекција микротије врши у неколико фаза, пацијента или његове родитеље треба упозорити на потенцијалне ризике, укључујући и незадовољавајући естетски резултат.

Избор пацијента. Пацијент мора бити довољно стар, грађе и висине да би се омогућило узимање ребарних хрскавица за аурикуларни оквир. Код мршавог пацијента, костохондрални спој се може палпирати и проценити количина хрскавице. Недовољна количина ребарне хрскавице може ометати успех операције. Ребарна хрскавица се може узети са погођене стране, али је пожељно узимати је са супротне стране. Тешка локална траума или опсежне опекотине темпоралне регије онемогућавају операцију због широко распрострањених ожиљака и недостатка длаке. У присуству хроничних инфекција деформисаног или новоформираног ушног канала, операцију треба одложити.

Преоперативна припрема се састоји од мерења ушне шкољке абнормалног и здравог уха. Код латералних мерења одређују се вертикална висина, растојање од спољашњег угла ока до круса хеликса и растојање од спољашњег угла ока до предњег набора режња. Оса ушне шкољке се поклапа са осом носа. Код фронталних мерења, пажња се обраћа на висину горње тачке ушне шкољке у односу на обрву, а рудиментарни режањ се упоређује са режњем здравог уха.

Комад рендгенског филма се наноси на здраву страну и примењују се контуре здравог уха. Добијени узорак се затим користи за креирање оквира за ушну шкољку од ребарне хрскавице. У случају билатералне микротије, узорак се креира из уха једног од рођака пацијента.

Аурикулопластика за холестеатом. Деца са конгениталном стенозом спољашњег слушног канала имају висок ризик од развоја холестеатома спољашњег и средњег ува. Када се открије холестеатом, прво треба оперисати средње уво. У овим случајевима, темпорална фасција се користи за накнадну аурикулопластику (донорско место је добро скривено испод косе, а може се добити и велика површина ткива за реконструкцију на дугој васкуларној педикули, што омогућава уклањање ожиљака и непогодног ткива и добро покривање ребарног калема). Подељени кожни калем се примењује на врх грудног коша и темпоралне фасције.

Осикулопластика се изводи у фази ретракције реконструисане ушне шкољке или након завршетка свих фаза аурикулопластике са приступом иза уха. Друга врста рехабилитације слушне функције је имплантација коштаног слушног апарата.

Аурикулопластика за микротију. Најшире коришћена метода хируршког лечења микротије је Танзер-Брентова метода - вишестепена реконструкција ушне шкољке коришћењем неколико аутогених ребарних графтова.

Прва фаза подразумева трансплантацију оквира ушне шкољке формираног од ребарних хрскавица. Да би се сакупиле ребарне хрскавице, прави се рез на кожи и меким ткивима дуж ивице ребарног лука и откривају се хрскавице 6., 7. и 8. ребра на страни грудног коша супротној од малформације уха. Тело ушне шкољке и антихеликс се формирају од упарених хрскавица 6. и 7. ребра. Хрскавица 8. ребра је најпогоднија за формирање хеликса. Аутор преферира да се гребен хеликса формира на најистакнутији начин. Рана на грудима се зашива након што се увери да нема пнеумоторакса.

У паротидној регији се формира кожни џеп за трансплантат ребра. Да се не би пореметила васкуларизација ткива, треба га формирати са већ припремљеним оквиром будуће ушне шкољке. Положај и величина ушне шкољке се одређују помоћу шаблона са рендгенског филма са здраве стране у случају једностране аномалије или са ушне шкољке рођака пацијента у случају билатералне микротије. Хрскавичави оквир ушне шкољке се убацује у формирани кожни џеп. Рудимент ушне шкољке се у овој фази операције оставља нетакнут.

После 1,5-2 месеца може се извршити друга фаза аурикуларне реконструкције - пребацивање аурикуларног режња у физиолошки положај.

У трећој фази формирају се ушна шкољка и постаурикуларни набор, који се одвајају од лобање. Рез се прави дуж периферије увојка, повлачећи се неколико милиметара од ивице. Ткива у постаурикуларном подручју се повлаче заједно са кожом и фиксирају друга, чиме се донекле смањује површина ране; ствара се линија косе која се не разликује значајно од здраве стране. Површина ране се покрива расцепљеним кожним трансплантатом узетим са бутине у „зони гаћица“. Ако је пацијенту индикована меатотимпанопластика, она се изводи у овој фази аурикулопластике.

Завршна фаза аурикулопластике обухвата формирање трагуса и имитацију спољашњег слушног канала. На здравој страни, из подручја ушне шкољке се исеца кожно-хрскавичави режањ у пуном слоју помоћу реза у облику слова J. Из подручја ушне шкољке на оболелој страни, додатно се уклања део меког ткива како би се формирало удубљење у ушној шкољци. Трагус се формира у физиолошком положају.

Мана методе је коришћење хрскавице ребара детета за увијање, а постоји велика вероватноћа топљења хрскавичастог оквира у постоперативном периоду (према различитим ауторима, до 13% случајева). Велика дебљина и ниска еластичност формиране ушне шкољке такође се сматрају недостатком.

Танзер-Брентову методу је модификовао С. Нагата. Резови коже паротидне регије и пребацивање ушне режње у хоризонтални положај који је он предложио изводе се већ у првој фази реконструкције ушне шкољке. Трагус се одмах укључује у хрскавичаве елементе оквира будуће ушне шкољке. Овде се користе и хрскавице VI-VIII ребара пацијента, међутим, вероватноћа топљења хрскавичавог аутотрансплантата у поређењу са алотрансплантатима је мања (до 7-14%).

Таква компликација као што је топљење хрскавице поништава све покушаје обнављања пацијентове ушне шкољке, остављајући ожиљке и деформацију ткива у подручју интервенције, стога се до данас стално трага за биолошки инертним материјалима који су способни да добро и трајно очувају облик који им је дат код пацијента практично доживотно.

Т. Ромова метода подразумева употребу порозног полиетилена као оквира ушне шкољке; предност методе се сматра стабилношћу створених облика и контура ушне шкољке, као и одсуством топљења хрскавице. Развијени су одвојени стандардни фрагменти оквира ушне шкољке.

У првој фази реконструкције, полиетиленски оквир ушне шкољке се имплантира испод коже и површинске темпоралне фасције, у другој фази - ушна шкољка се помера од лобање и формира се постаурикуларни набор. Међу могућим компликацијама, аутори истичу неспецифичне инфламаторне реакције, губитак темпоропариеталног фасцијалног или слободних кожних режњева и екстракцију полиетиленског оквира.

Познато је да силиконски имплантати добро задржавају облик и биолошки су инертни, због чега се широко користе у максилофацијалној хирургији. Н. А. Милешина и коаутори користе силиконски оквир у реконструкцији ушне шкољке. Имплантати направљени од меке, еластичне, биолошки инертне, нетоксичне силиконске гуме подносе сваку врсту стерилизације, задржавају еластичност, чврстоћу, не растварају се у ткивима и не мењају облик. Имплантати се могу обрађивати инструментима за сечење, што омогућава подешавање њиховог облика и величине током операције. Да би се избегао поремећај снабдевања ткива крвљу, побољшала фиксација и смањила тежина имплантата, он се перфорира по целој површини брзином од 7-10 рупа на 1 цм.

Фазе аурикулопластике са силиконским оквиром поклапају се са фазама реконструкције које је предложио С. Нагата.

Употреба готовог силиконског имплантата елиминише додатне трауматске операције на грудима у случајевима аурикуларне реконструкције употребом хрскавичавог аутотрансплантата, а такође скраћује трајање операције. Силиконски аурикуларни оквир омогућава добијање ушне шкољке која је блиска нормалној по контурама и еластичности, док употреба хрскавичавог алографта као аурикуларног оквира има низак естетски резултат. Међутим, приликом коришћења силиконских имплантата, треба имати на уму могућност њиховог одбацивања.

Најчешће компликације аурикуларне пластичне хирургије употребом ребарне хрскавице су пнеумоторакс и колапс плућа приликом изоловања ребарних хрскавица и њиховог коришћења као оквира за будућу ушну шкољку. Друге компликације су повезане са компресијом трансплантираних ткива услед неправилне примене завоја у постоперативном периоду, инфекције ране кроз претходно формирани спољашњи слушни канал или током операције. Такође се примећују постоперативни хематоми, парализа фацијалног живца, НСТ, некроза трансплантираних режњева и развој келоидних ожиљака.

Рез у облику слова W на кожи паротидне жлезде ради формирања џепа за силиконски или хрскавичави имплантат спречава екструзију аурикуларног оквира. Одвојено формирање предње и задње површине аурикуле користи се да би се спречило нарушавање исхране трансплантираних графтова.

Даље управљање

За побољшање исхране трансплантираних ткива препоручује се парентерална примена лекова који побољшавају микроциркулацију (реополиглуцин, пентоксифилин, винпоцетин, раствор аскорбинске киселине, раствор никотинске киселине), као и хипербарична оксигенација.

За покривање донорских површина користе се специјалне стерилне медицинске марамице. Хипертрофични ожиљци могу се формирати у подручју аурикулопластике, на грудима и на донорским подручјима задњице. У овом случају се прописују продужени глукокортикоиди, који се убризгавају у базу ожиљка, као и фонофореза са ензимима (колагеназа, хијалуронидаза).

Може се развити постоперативна стеноза спољашњег слушног канала (40% случајева). У овим случајевима, меки заштитници се користе у комбинацији са мастима које садрже глукокортикоиде. Уколико постоји тенденција смањења величине спољашњег слушног канала, препоручује се курс ендауралне електрофорезе са хијалуронидазом (8-10 процедура) и ињекције раствора хијалуронидазе у дози од 32-64 У (10-12 ињекција), у зависности од старости пацијента.

Постоперативно лечење пацијената са атрезијом спољашњег слушног канала састоји се у прописивању курсева ресорпционе терапије (електрофореза са хијалуронидазом на подручје постоперативне стенозе и интрамускуларна примена 32-64 јединице раствора хијалуронидазе). Препоручује се укупно 2-3 курса ресорпционе терапије са размаком од 3-6 месеци.

Прогноза

По правилу, побољшање функције слуха је 20 dB, што у случају билатералне аномалије захтева слушне апарате. У неким случајевима, естетска корекција не задовољава пацијента.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]