Ангина (акутни тонзилитис) - Лечење

Лечење тонзилитиса има неколико циљева - елиминисање запаљенских промена у грлу и других клиничких манифестација болести, искорењивање патогена, спречавање развоја општих и локалних компликација, као и спречавање ширења болести између осталог.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Лечење ангине без лекова

У првим данима прописује се строго мировање у кревету, а затим - кућни одмор са ограниченом физичком активношћу, што је важно за спречавање компликација. Пацијенту се морају дати одвојена јела, пешкир, а контакт са другима, посебно са децом, мора се што више ограничити. Препоручују пијење пуно течности (воћни сокови, чај са лимуном, инфузија шипка, Борџоми итд.), блага, неиритирајућа, претежно млечна и биљна исхрана, богата витаминима.

Лечење ангине лековима

У складу са међународним препорукама, феноксиметилпеницилин се прописује као лек избора за стрептококни тонзилитис (0,5 г на сваких 6 сати, узима се орално један сат пре оброка). Ток лечења тонзилитиса није краћи од 10 дана. Основа за избор овог лека је чињеница да феноксиметилпеницилин има високу активност против бета-хемолитичког стрептокока и уски антимикробни спектар, због чега је његов „еколошки притисак“ на нормалну микрофлору минимизиран.

Амоксицилин се широко користи, карактерише га висока биорасположивост (до 93%), независно од уноса хране, и побољшана подношљивост. Треба напоменути да домаћи стручњаци сматрају амоксицилин леком прве линије у лечењу бола у грлу изазваног бета-хемолитичким стрептококом групе А. Амоксицилин се спорије излучује из организма, довољно је прописати 3, а у неким случајевима 2 пута дневно. Широко се користи његов дозни облик Флемоксин-Солутаб, који се скоро потпуно апсорбује након оралне примене. Флемоксин Солутаб се прописује у таблетама одраслима по 500 мг 2 пута дневно пре или после оброка. Лек се може користити током трудноће, јер је његов негативан утицај на фетус минималан.

У тешким случајевима ангине, као и у случају рекурентне болести, предност се даје пеницилинима заштићеним инхибиторима (амоксицилин + клавуланска киселина и 0,625-1,0 г сваких 8-12 сати, пожељно током оброка). Након оралне примене, лек се брзо апсорбује без обзира на унос хране; клавуланска киселина, која је део њега, инхибира значајан број бета-лактамаза које производе аеробне и анаеробне бактерије.

У присуству алергије на пеницилине, алтернативни антибиотици који се користе за лечење стрептококног тонзилитиса укључују макролиде и оралне цефалоспорине прве и друге генерације.

Азитромицин се користи из групе макролида, који се не разграђује у желуцу. Висока концентрација лека се брзо ствара у крајницима, која се, због дугог полуживота у ткивима, одржава и до 7 дана након завршетка пријема. Ово омогућава употребу азитромицина 500 мг једном дневно током 3-5 дана уместо уобичајених 10. Лек треба узимати 1 сат пре или 2 сата после оброка. Примећена је добра подношљивост лека код деце и одраслих, нежељени ефекти при његовој употреби су изузетно ретки. За лечење тонзилитиса и погоршања хроничног тонзилитиса користе се и други макролиди: спирамицин - 3 милиона ME 2 пута дневно; рокситромицин - 150 мг 2 пута дневно; мидекамицин - 400 мг 3 пута дневно. Ови макролиди се користе 10 дана.

Цефалоспорински антибиотици се такође користе за лечење ангине. Ови лекови су трећи по учесталости прописивања. Цефалексин, који припада првој генерацији цефалоспорина, има брз и поуздан ефекат на ангину изазвану грам-позитивном кокном флором; прописује се орално пре оброка по 500 мг 2-4 пута дневно. Цефуроксим се може прописати у почетку парентерално по 1,5 г 2-3 пута дневно, а након нормализације температуре, смањења бола у грлу и враћања способности нормалног гутања, може се прећи на оралну примену (150-500 мг 2 пута дневно).

Карбапенеми имају најшири спектар антибактеријског дејства, па ови антибиотици играју улогу емпиријске терапије за најтеже компликације инфламаторних болести ждрела. Из ове групе се користи имипенем, који има повећану отпорност на хромозомске и плазмидне бета-лактамазе. Лек се примењује интравенозно кап по кап или интрамускуларно у дози до 1,5-2 г дневно (500 мг сваких 6-8-12 сати). Меропенем карактерише висока ефикасност код тешких инфективних компликација праћених неутропеничном реакцијом, као и код развоја нозокомијалне инфекције код пацијента у постоперативном периоду, на пример, након апсцесне тонзилектомијелектомије.

Ни флуорокинолони ни тетрациклини се не помињу у тренутним смерницама за лечење стрептококних упала грла јер немају клинички значајну активност против бета-хемолитичких стрептокока групе А.

Сулфаниламиди су значајно инфериорни у активности у односу на савремене антибиотике, а истовремено се карактеришу високом токсичношћу. Већина клинички значајних патогена је отпорна на сулфаниламиде. Стога се сулфаниламиди тренутно практично не користе у лечењу ангине. Ко-тримоксазол не треба препоручивати за лечење ангине, јер се последњих година отпорност микроорганизама на овај лек значајно повећала; поред тога, треба узети у обзир његову потенцијалну токсичност.

Недавне студије су показале да је за потпуну санацију крајника и, последично, потпуну превенцију постстрептококних болести неопходан 10-дневни курс антибактеријске терапије, који се показао ефикасним за адекватно одабран лек. Изузетак је азитромицин, који се, због своје фармакодинамике, може користити 5 дана.

Уз антибактеријску терапију, препоручљиво је прописати антихистаминске лекове (хлоропирамин, клемастин, фенилефрин, лоратадин, фексофенадин, итд.), витамине, посебно Ц и групу Б.

У неким случајевима, када се не потврди бета-стрептококна природа болести, оправдана је употреба локалних антибактеријских средстава. Предност локалног дејства лека, када доспе директно на слузокожу крајника и ждрела, јесте одсуство или смањење на минимум његовог ресорптивног дејства, што је посебно важно, на пример, у лечењу тонзилитиса код труднице или дојиље. За локално дејство широко се користи антибиотик фусафунгин (доступан као аеросолни лек Биопарокс за инхалацију кроз уста свака 4 сата), који има широк спектар антимикробног дејства и истовремено даје антиинфламаторни ефекат. У случају катаралног тонзилитиса, лечење инхалацијама фусангина може бити довољно, код тешких облика тонзилитиса овај лек се користи као помоћни, док је обавезно именовање системске антибиотске терапије.

Такође је могуће препоручити антисептик за локалну примену стопангин. Поред антибактеријског дејства, лек има антифунгално дејство и показује аналгетски ефекат. Стрепсилс Плус се такође користи локално у облику спреја, који садржи две антисептичке компоненте (дихлоробензил алкохол и амилметакрезол) и анестетик за апликацију лидокаин.

Такође се прописује испирање грла 5-6 пута током дана топлим раствором нитрофурала разблаженог 1:5000, соде (1 кашичица по чаши воде), биљних одвајака (жалфија, камилица, невен итд.), 0,01% раствора мирамистина, водоник-пероксида (2 кашике 3% раствора по чаши воде) итд.

За повећање локалне и опште отпорности организма користе се имуномодулатори, укључујући мешавину бактеријских лизата. Лек садржи лизате главних узрочника болести усне дупље и ждрела. Узимати 1 таблету, растварајући у устима, 5 пута дневно током једне недеље, а затим наставити са 1 таблетом 3 пута дневно још једну недељу).

Биљни препарат тонзилгон има антиинфламаторно, имуностимулишуће дејство, повећава фагоцитну активност макрофага и гранулоцита и повећава брзину уништавања фагоцитованих микроорганизама. Лек се прописује одраслима по 25 капи 5 пута дневно, а одојчади по 5 капи. Након што акутне манифестације болести нестану, учесталост примене се смањује на 3 пута дневно; курс је до 4-6 недеља. Локални рецепти такође укључују загревање компреса на субмандибуларној регији, коју треба мењати свака 4 сата.

У лечењу Симановски-Плаут-Венсанове ангине, важна је орална нега, санација каријесних зуба и перигингивалних џепова, који су често жаришта фузоспирилозе. Прописује се неиритирајућа и витамински богата исхрана. Чир се пажљиво чисти од некротичних маса и третира антисептицима сваког дана. Испирање се прописује 5 пута дневно раствором водоник-пероксида (1-2 кашике 3% раствора по чаши воде), калијум перманганата у разблажењу 1:2000, етакридина у разблажењу 1:2000. Површина чира се третира 5% јодном тинктуром, 1% алкохолним раствором метилен плавог, а гаси се 10% раствором сребрно нитрата.

У случају гљивичног тонзилитиса, потребно је отказати антибиотике, предузети мере за повећање опште и локалне отпорности организма. Прописују се интимне групе Б, Ц и К. Препоручује се растварање таблета са деквалинијум хлоридом у устима, 1-2 таблете на сваких 3-5 сати. Погођена подручја слузокоже подмазују се растворима натамицина, тербинафина, батрафена, 2% воденим или алкохолним растворима анилинских боја - метилен плаве и гентијан љубичасте, 5% раствором сребро нитрата. За системску антифунгалну терапију, флуконазол се користи у капсулама од 0,05-0,1 г једном дневно током 7-14 дана, итраконазол у капсулама од 0,1 г 1-2 пута дневно током 3 недеље.

Антибиотици нису индиковани као почетна терапија за вирусни тонзилитис, али се могу прописати ако се развије бактеријска инфекција. Препоручује се иригација грла интерфероном и дезинфекциона испирања. Антивирусни лекови се обично прописују за херпетичне лезије. Ацикловир се користи у дози од 0,2 г у таблетама 3-5 пута дневно током 5 дана, тилорон у дози од 0,125 г у таблетама 2 пута дневно током прва 2 дана, затим до 1 таблете сваких 48 сати током недељу дана. Такође је индикована симптоматска и опште јачајућа терапија.

У случају инфективног тонзилитиса (дифтерија, мале богиње, шарлах итд.), основна болест се лечи под надзором специјалисте за инфективне болести; тонзилитис код пацијента са крвном болешћу лечи хематолог.

Након што се елиминишу локалне и опште манифестације болести, требало би сачекати 2-3 дана пре него што се дозволи повратак на посао. У наредне 3-4 недеље препоручује се придржавање штедљивог режима: ограничавање физичке активности, избегавање хипотермије.

У зависности од облика тонзилитиса и карактеристика његовог клиничког тока, природа и трајање лечења тонзилитиса варирају.

Хируршко лечење ангине

Хируршко лечење ангине се спроводи у случају дијагнозе флегмонозне ангине (интратонзиларни апсцес). Лечење се састоји у широком отварању апсцеса. У случају рецидива, који се примећује прилично често, индикована је тонзилектомија.

Даље управљање

Током 3 недеље након клиничког опоравка, пацијенту који је имао тонзилитис препоручује се узимање комплексних витаминских препарата (витамини Ц, А, Д, група Б, итд.); у неким случајевима се препоручује употреба локалних имуномодулатора (Имудон).

Ако је постојао стрептококни тонзилитис, онда је потребно урадити ЕКГ, клинички тест крви и урина. Индициране су консултације са реуматологом, терапеутом и, ако постоје одговарајуће тегобе, нефрологом. Затим се спроводи преглед код оториноларинголога како би се искључио хронични тонзилитис. Потребно је узети у обзир да је раније него након 3 недеље тешко разликовати резидуалне ефекте тонзилитиса и локалне знаке хроничног тонзилитиса током мезофарингоскопије.

Важно је запамтити да је тонзилитис заразна болест и да постоји велика вероватноћа ширења инфекције међу људима са којима пацијент комуницира, до 10-12. дана болести, али посебно у првим данима болести. Због тога је потребно ограничити његове контакте са другима, посебно са децом, користити индивидуално посуђе, као и чешће проветравати просторију у којој се пацијент налази. Чак и након клиничког опоравка, неке особе које су прележале тонзилитис остају носиоци инфекције и могу заразити друге. Носилац инфекције може се идентификовати бактериолошким прегледом материјала са површине крајника и задњег зида ждрела.

Лечење ангине, које се састоји само од локалних средстава (испирање, аеросоли, антисептици у пилулама или таблетама за ресорпцију у устима) у већини случајева је неефикасно. Потребно је спровести антибиотску терапију како је прописао лекар.