Анеуризма асцендентне аорте

Патологије торакалне аорте су прилично честе, а више од половине случајева укључује поремећај као што је анеуризма асцендентне аорте. Болест прети озбиљним компликацијама које се развијају у природном току патолошких проширења и повезана је са високом смртношћу, сложеним приступима лечењу. Само рано откривање проблема и благовремена помоћ хирурга могу смањити учесталост компликација и повећати стопу преживљавања код ове патологије. [ 1 ]

Епидемиологија

Анеуризма асцендентне аорте једна је од уобичајених аортних патологија: стопа инциденце је око 5-10 случајева на сто хиљада становника годишње. Истовремено, више случајева погађа мушкарце (2,3 пута више). Ризици се такође повећавају у зависности од старости.

Узлазна анеуризма се дијагностикује код око половине свих пацијената са анеуризмом торакалне аорте. Патологија је позната по честим претећим компликацијама које се развијају на позадини њеног природног тока, праћена је повећаном смртношћу и терапијским тешкоћама, захтева посебне хируршке вештине.

Најчешћи фактори који директно утичу на вероватноћу компликација су локализација и величина аневризме и присуство позадинских болести (посебно патологија везивног ткива). Студије показују да стопа раста анеуризмалног увећања може бити 1 мм годишње (за пречник аорте већи од 35 мм). Ако дијаметрална величина прелази 50 мм, стопа раста се повећава на 5 мм годишње. На позадини повећања избочине се повећава на њеном зиду: вероватноћа формирања компликација нагло расте.

Руптура анеуризме постаје најчешћи узрок смрти. Током периода од пет година, ова бројка је око 25-30%. Једини начин да се смањи учесталост компликација и побољша стопа преживљавања јесте што раније откривање проблема и благовремена хируршка интервенција.

Узроци анеуризми асцендентне аорте

Специјалисти говоре о следећим патогенетским аспектима развоја анеуризме узлазне аорте:

• Дегенеративни процеси у артерији;
• Патологије везивног ткива;
• Бикуспидални аортни залистак, патологије аортног залистка;
• Инфективни инфламаторни процеси;
• Трауматске васкуларне повреде.

Међу најчешћим генетски повезаним узроцима:

• Марфанов синдром;
• Лоис-Дицов синдром;
• Елерс-Данлоов синдром;
• Такајасуова болест (неспецифични аортоартеритис).

Други могући узроци укључују:

• Атеросклероза;
• Сифилис;
• Хируршке интервенције (места катетеризације или линије шава узлазне аорте су угрожена).

Фактори ризика

Најчешћи фактори ризика за формирање аневризме узлазне аорте укључују:

• Повишен крвни притисак;
• Промене у крвним судовима повезане са старењем;
• Пушење, зависност од кокаина (према вишеструким подацима). [ 2 ]

Изложеност зидова аорте стресорима, њихово оштећење и ослабљена растегљивост доводе до постепеног формирања аневризме.

Дегенеративне промене у зиду аорте са очувањем нормалног механизма залиска и знацима аортне инсуфицијенције услед поремећене стереометрије скелета артеријског корена сматрају се основним етиолошким фактором у развоју асцендентне патологије. Такав развој аортне инсуфицијенције фаворизује очување нативног аортног залиска током реконструктивне хирургије аорте.

Патогенеза

До данас, процеси формирања аневризме у асцендентној аорти нису потпуно разјашњени. Изгледа да протеолитички ензими, такозване матриксне металопротеиназе, које припадају породици протеаза које одржавају хомеостазу везивног ткива, имају важан патогенетски значај. Основне металопротеиназе идентификоване у асцендентној аорти су желатиназа-А и желатиназа-Б, које цепају колаген типа IV, еластин и фибриларни колаген. Ове металопротеиназе производе појединачне ћелијске структуре - посебно, ћелије глатких мишића. Њихову активност контролишу ткивни инхибитори TIMP-ова - посебно, TIMP-1, који формира иреверзибилну везу са матриксним металопротеиназама и производе га фибробласти и ћелије глатких мишића.

Још један могући патогенетски механизам је последица дегенерације медије. Хистопатолошку слику представља Ердхајмова болест, или цистична медијанекрозa. Повреда се дијагностикује на позадини промена артеријског суда повезаних са старењем, или патологија везивног ткива, бикуспидалног аортног залистка. Повећан интрааортни притисак повлачи за собом истањивање интиме, деградацију екстрацелуларног матрикса, акумулацију протеогликана, оштећење и губитак еластичних влакана, некрозу глатких мишићних ћелија. Као резултат тога, аорта постаје нееластична и њен лумен се шири.

Према речима стручњака, вероватно је да су оба патогенетска механизма укључена у формирање узлазних анеуризми. Посебну улогу играју наследне патологије везивног ткива - ово је велика група поремећаја, која се, између осталог, састоји од диференцираних и недиференцираних синдрома (диспластичних фенотипова). [ 3 ]

Симптоми анеуризми асцендентне аорте

Анеуризма узлазног сегмента се не манифестује увек на исти начин. То углавном зависи од величине избочине и њене тачне локализације. Код неких пацијената уопште нема клиничке слике - барем до развоја компликације у облику руптуре анеуризме, иако је то друга дијагноза. Најчешће тегобе су следеће:

• Бол у грудима (срчани или бол у грудима) због притиска избочине аневризме на оближње структуре, као и притиска протока крви на оштећени васкуларни зид;
• Диспнеја која се прогресивно погоршава;
• Осећај откуцаја срца (срце „лупа“);
• Вртоглавица;
• Главобоље сличне нападима (посебно код великих анеуризми);
• Отицање лица и горњег дела тела (узроковано развојем синдрома горње шупље вене).

Када се патолошки процес прошири на аортни лук, придружују се и други знаци:

• Тешкоће са гутањем због компресије једњака;
• Хрипкост, кашаљ, који је узрокован компресијом рекурентног нерва;
• Повећана саливација, смањен број откуцаја срца;
• Пулмонална конгестија, једнострани инфламаторни процеси у плућима.

Први знаци

Анеуризма узлазног дела расте споро, и често је овај процес асимптоматски, што знатно отежава благовремено откривање болести. Многи случајеви малих патолошких проширења не пукну током живота. Али ризици од руптуре се повећавају ако је избочина склона сталном повећању, па је важно обратити пажњу на све неповољне знаке патологије, посебно:

• Необјашњиви болови у грудима;
• Необјашњив бол у леђима (углавном између лопатица).

Ако постоји нелагодност у грудима, непријатне сензације у пределу срца, ако су најближи рођаци имали случајеве сличних болести или патологија везивног ткива, онда је неопходно без одлагања посетити лекара ради темељне дијагнозе.

Обрасци

Тренутно се користи подела узлазних аортних анеуризми према Белову:

1. Анулоаортна патолошка дилатација.
2. Супраануларна патолошка проширења.
3. Суправалвар, или супракомисурални проширења.

Поред овога, издвојено је:

1. Права анеуризма, код које су сви слојеви артеријског зида растегнути;
2. Дисекујућа анеуризма (узрокована углавном наследним абнормалностима везивног ткива, артеријском калцификацијом, инфламаторним процесима);
3. Лажна анеуризма, код које постоји наводно испупчење зида због накупљања делимично згрушане крви на спољашњој васкуларној површини као резултат трауматске повреде.

• Дисекујућа анеуризма асцендентне аорте је компликација постојеће анеуризме код које крв продире између слојева зидова аорте, потпуно их дисецирајући. Анеуризма асцендентне аорте са знацима одвајања мора се хитно лечити, јер је то стање које буквално угрожава живот пацијента: као резултат дисекције, артеријски зид пуца, долази до брзог и масивног губитка крви, што доводи до смрти.
• Када говоримо о комбинованој анеуризмалној патологији, обично мислимо да је патолошко проширење захватило не један, већ два или више делова артерије одједном. Дакле, честе су анеуризме корена аорте и асцендентне аорте: захваћени су аортно-фиброзни прстен, режњеви аортног залистка, лук и синуси Валсалве, шнотабуларна спојница до ушћа брахиоцефаличног трунке. У неким случајевима, асцендентни део је захваћен заједно са аортним луком.
• У зависности од конфигурације, анеуризме могу бити врећасте (сакуларне) и вретенасте (фузиформне). Фузиформне анеуризме асцендентне аорте немају јасан врат и могу бити прилично велике без ране манифестације симптома.

Компликације и посљедице

Главна и најопаснија компликација је руптура аневризме узлазне торакалне аорте, што доводи до тешког и животно угрожавајућег крварења. Главни знаци такве руптуре могу бити:

• Изненадни појава јаког бола у грудима;
• Зрачење бола у леђа, екстремитете;
• Изненадна вртоглавица, општа слабост;
• Снижавање показатеља крвног притиска;
• Депресија свести, тахикардија;
• Повећана утрнулост у екстремитетима, делимична парализа.

Међу осталим могућим компликацијама, тромбоза и настала тромбоемболија су чешће.

Постоперативне компликације су могуће у облику пролазних аритмија (суправентрикуларних, вентрикуларних), атријалне фибрилације, крварења, инфективних и запаљенских процеса, понекад је могућ и фатални исход - посебно, као резултат периоперативног инфаркта миокарда.

Дијагностика анеуризми асцендентне аорте

Дијагноза асцендентне анеуризме почиње прикупљањем анамнезе и физичким прегледом пацијента. Преглед обухвата:

• Палпација грудног коша, процена вероватноће абнормалности везивног ткива;
• Мерење крвног притиска;
• Процена неуролошког статуса (проверити мишићно-тетивне и кожне рефлексе);
• Детекција патолошких рефлекса.

Могуће је укључити субспецијалисте као што су хематолози, генетичари, неуролози, онколози, имунолози.

Тестови се наручују као део општих лабораторијских испитивања:

• Хемограм (одређивање инфламаторних маркера);
• Општа анализа крви и урина (за процену општег стања тела);
• Цитолошки преглед цереброспиналне течности добијене током лумбалне пункције.

Инструментална дијагностика игра важну улогу у дијагнози узлазне аневризме. Раније се рендген грудног коша у комбинацији са аортографијом сматрао главном методом. Тренутно се инвазивна аортографија ретко користи. Замениле су је томографске методе и ехоЦГ. Ипак, присуство анеуризмалног увећања може се посумњати већ на рендгенском снимку. Слика у две пројекције пружа типичну аортну визуелизацију срца, што постаје индикација за извођење других разјашњавајућих дијагностичких процедура. Остали знаци укључују:

• Дилатативна аортна сенка (оптимално визуализована у левој косој пројекцији);
• Локализована дилатација у узлазном сегменту аорте;
• Измењена сенка артеријске или медијастиналне конфигурације, у поређењу са вредностима претходне студије;
• Ретракција трахеје.

Ипак, „златни стандард“ у дијагностичком смислу остаје ехоЦГ, који омогућава процену морфологије, функционалности, етиолошких аспеката лезије, стања срчаних комора и коронарне функције.

Томографске процедуре (МРИ, МСЦТ) помажу у темељном испитивању подручја дилатације, одређивању дијаметралне величине, дебљине зида, односа са суседним структурама, стања коронарних артерија, присуства одвајања, тромба и дужине захваћеног сегмента. Томографија омогућава не само правилно постављање дијагнозе, већ и одређивање хируршке тактике и даљу процену резултата операције. [ 4 ]

Диференцијална дијагноза

Приликом пријема пацијента са сумњом на асцендентну анеуризму, пре свега треба искључити одвојена животно угрожавајућа стања као што су акутни коронарни синдром, плућна емболија, дисекција анеуризме, спонтани пнеумоторакс. Све ове патологије имају акутни почетак и манифестују се оштрим болом у грудима, који се не елиминише антиангинозним средствима. Бол је праћен отежаним дисањем, цијанозом, смањеним крвним притиском, све до шока.

За потребе диференцијалне дијагнозе, препоручују се следећа истраживања:

• Електрокардиографија, ехокардиографија;
• Рендгенски снимак грудног коша и/или компјутеризована томографија, магнетна резонанца;
• Ангиопулмонална ангиографија;
• Езофагогастродуоденоскопија.

Постоји много болести које се манифестују сличним симптомима. Међутим, важно је размотрити вероватноћу одређене патологије у складу са годинама и информацијама добијеним током узимања анамнезе.

Третман анеуризми асцендентне аорте

Ако се дијагноза узлазне анеуризме постави без очигледне прогресије патологије, онда лекари користе конзервативну тактику, праћену пажљивим праћењем од стране васкуларних хирурга и кардиолога. Специјалисти прате опште стање, крвни притисак и ЕКГ индикаторе. Као терапијске методе примењују се:

• Хипотензивна терапија - за смањење притиска крвотока на захваћени зид анеуризме;
• Антикоагулантна терапија - за спречавање стварања крвних угрушака и даље васкуларне тромбоемболије;
• Смањење нивоа холестерола у крви - узимањем хипохолестеролемијских лекова и корекцијом исхране.

Хируршка интервенција се примењује у присуству одговарајућих индикација (описане су у наставку), као и у развоју животно угрожавајућих стања (руптура анеуризме, итд.).

Лечење лековима

Режим лечења узлазне аневризме се бира индивидуално, на основу резултата дијагностике. Претпоставља се да се прописују лекови:

• Да би се смањила тежина симптома;
• За нормализацију метаболизма холестерола и масти у крви;
• За опште јачање крвних судова;
• За нормализацију циркулације;
• За побољшање састава крви и нормализацију процеса згрушавања крви.

Могу се користити статини, фибрати, никотинат итд. Симвастатин, розувастатин, омакор, фенофибрат, ендурацин итд. се прописују као антиатеросклеротски лекови. Сваки од ових лекова има нежељена дејства, па их немојте користити самостално: важно је консултовати лекара који ће упоредити све информације о стању пацијента и постојећу слику болести.

Најчешћи лекови против болова код анеуризме узлазне аорте:

• Декскетопрофен - таблете од 25 мг - уз продужену употребу може погоршати функцију бубрега, доприноси задржавању воде у организму. Режим је индивидуалан.
• Ибупрофен - таблете од 200-400 мг - захтева опрезну употребу, јер може изазвати иритацију и ерозију желудачне слузокоже, развој алергијске реакције (укључујући и бронхоспазам).

Најпопуларнији лекови за снижавање концентрације холестерола у крви:

• Симвастатин - прописује се у почетној дози од 5-20 мг, са даљим повећањем количине након месец дана. Таблете се узимају увече, једном дневно. Могући нежељени ефекти: дигестивни поремећаји, периферна неуропатија, главобоља, вртоглавица, кожни осип.

Комбинације лекова који имају изражен хипотензивни ефекат, омогућавајући вам контролу крвног притиска:

• Инхибитор РААС-а + диуретик;
• Инхибитор ренин-ангиотензинског система + блокатори калцијумових канала;
• Инхибитор ренина + блокатор рецептора ангиотензина II;
• Блокатор калцијумових канала + диуретик;
• Бета-адреноблокатори + диуретик;
• Тиазидни диуретик + диуретик који штеди калијум;
• Блокатор калцијумових канала + бета-адреноблокатор.

Лечење треба да буде константно, уз систематско праћење од стране лекара и, ако је потребно, уз корекцију лекова. Ако је конзервативна терапија неефикасна или ако постоји висок ризик од компликација, користи се хируршка интервенција.

Хируршко лечење

Хирурзи користе разне технике и операције за очување залистака у својој пракси. Размотримо најчешће од њих.

• Супракоронарна протеза асцендентне аорте је прикладна за пацијенте са истовременом аортном инсуфицијенцијом услед дилатације синотубуларног гребена. Метода се састоји од ексцизије асцендентног дела у нивоу гребена са даљом проксималном анастомозом синтетичком аортном протезом.
• Оперативна ресуспензија аортног залистка (Вулф) се користи у случају дилатације некоронарног синуса или дисекције аорте са напредовањем у некоронарни синус. Артерија се пресеца у нивоу синотубуларног гребена, а некоронарни синус се дисецира. Уколико дође до дисекције, на квржице се постављају шавови у облику слова U, чиме се аортни залистак ресуспендује.
• Реимплантација аортног залистка (Давид) елиминише дилатацију фиброзног прстена залистка, дилатацију Валсалвиног синуса и синотубуларног споја. Током операције, поремећена стереометрија корена аорте се обнавља и њени елементи, укључујући фиброзни прстен аортног залистка, стабилизују. Ово помаже у спречавању дилатације фиброзног прстена и развоја рекурентне регургитације.
• Ремоделирање корена аорте (Јакуб) подразумева употребу троструке протезе у облику круне у складу са Валсалвиним синусима. Фиксација протезе је са стране дуж лукова.
• Реимплантација корена аорте у имплантат састоји се у потпуној ексцизији корена аорте до нивоа аортно-вентрикуларног споја и мобилизацији проксималног сегмента коронарних артерија. Операција омогућава ремоделирање и јачање зида корена аорте, стабилизацију фиброзног прстена залистка и синотубуларног гребена, уз очувану стереометрију елемената корена аорте.

Индикације за операцију аневризме узлазне аорте

Главни индикативни критеријум за процену потребе за хируршком интервенцијом је пречник аневризме, јер је он у корелацији са ризицима одвајања или руптуре аортног суда. Генерално, основне индикације се сматрају следећим:

• Пречник артеријског корена је већи од 50 мм;
• Присуство Марфановог синдрома или других генетских патологија (Турнер, Елерс-Данло, бикуспидални аортни залистак, фамилијарна анеуризма) чак и са мањим пречницима аорте;
• Проширење пречника од више од 5 мм годишње;
• Пречник узлазног дела или корена већи од 45 мм на позадини постојеће аортне инсуфицијенције.

Дијета за анеуризму узлазне аорте

Исхрана особе која пати од анеуризме узлазне аорте мора нужно да садржи:

• Све врсте поврћа, воћа, зачина, бобица;
• Житарице, семенке, ораси;
• Морски плодови;
• Девичанска биљна уља.

Треба искључити:

• Црвено месо, изнутрице, кобасице;
• Брзи угљени хидрати, слаткиши, пецива;
• Масна храна, транс масти;
• Со, кисела и димљена храна.

Приликом избора млечних производа, боље је дати предност кефиру са ниским садржајем масти, рјаженки, природном јогурту, свежем сиру, тврдом сиру (садржај масти - до 45%). Учесталост оброка - 4-5 пута дневно, у порцијама од 150-200 г. Важно је пити довољну количину чисте воде. Кафа и чај су непожељни. Уместо чаја дозвољено је пити одвар од шипка, инфузију камилице или мелисе. Категорички се не препоручује преједање!

Људи који се придржавају сличног режима исхране смањују ризик од развоја компликација анеуризме за око 30%.

Превенција

Препоруке у погледу спречавања развоја узлазних анеуризми су посебно важне за оне који имају наследну предиспозицију за патологију или неповољно епидемиолошко окружење. Да би се сачувало сопствено здравље, неопходно је придржавати се здравог начина живота, а то се односи на апсолутно све људе, чак и на оне који нису у ризику.

Контрола стања васкуларног система може се постићи мерама као што су корекција исхране, терапијске вежбе, правилан рад и одмор, смањење количине соли у исхрани, елиминација пушења, нормализација телесне тежине.

Важно је схватити да једење хране није само енергетско засићење или задовољство, већ и уношење разних супстанци у организам - и виталних и потенцијално опасних. Код високог ризика од развоја анеуризме узлазне анеуризме треба оштро смањити удео животињских масти у исхрани. Препоручује се давање предности морској риби, производима са влакнима. Нежељено је да мени садржи путер, џигерицу, жуманца, маст. Али присуство овсене каше, биљног уља, поврћа, зеленила је само добродошло.

Много проблема, укључујући развој анеуризмалних патологија, узроковано је активним и пасивним пушењем. Само једна кутија цигарета дневно повећава оптерећење кардиоваскуларног система за 5 пута. Никотин доприноси повећању крвног притиска, негативно утиче на вискозност крви, погоршава ток атеросклерозе. Особа која се решила лоше навике смањује фактор смртоносног исхода од кардиоваскуларних болести за 30-40%, без обзира на дужину пушења или старост. Што се тиче алкохолних пића, њихову конзумацију треба свести на минимум или потпуно елиминисати.

Важно је контролисати телесну тежину, избегавати стресне ситуације и избегавати хиподинамију. Умерене кардио вежбе јачају кардиоваскуларни систем, а једноставне вежбе се могу изводити чак и код куће: вежбе дисања, ходање у месту или трчање у месту са високо подигнутим коленима.

Још једна обавезна превентивна тачка је систематско праћење индикатора крвног притиска. Познато је да је хипертензија један од уобичајених фактора ризика за развој узлазне анеуризме и њене даље дисекције.

Важно је редовно посећивати лекара:

• Људи старији од 40 година;
• Пушачима;
• Пацијенти са дијабетесом, гојазношћу, хипертензијом, болестима бубрега, атеросклерозом;
• Људи који живе у неповољним еколошким условима;
• Води пасивни начин живота;
• Који имају наследну предиспозицију за патологије кардиоваскуларног апарата.

Прогноза

У одсуству неопходних терапијских мера, прогноза за пацијенте са узлазним анеуризмама је неповољна, јер постоји висок ризик од руптуре васкуларних зидова или тромбозе. Ако је патологија откривена на време, а пацијент је подвргнут одговарајућој операцији, прогноза се може назвати много оптимистичнијом.

Да би се побољшао прогностички исход, пацијентима се препоручује да се редовно подвргавају контролним прегледима код кардиолога, неуролога. Подједнако је важно водити здрав и умерено активан начин живота, контролисати ниво холестерола у крви, престати пушити, избегавати хиподинамију и прекомерни физички напор.

Уколико постоји погоршање наследне анамнезе - на пример, ако је неко од рођака патио од аневризме са или без руптуре - потребно је поновити преглед два пута годишње (сваких шест месеци), уз обавезан ултразвук мозга, ултразвук срца.

Анеуризма узлазне аорте, која се карактерише интензивним проширењем, великом величином, има максималан ризик од компликација и може се елиминисати само хируршком интервенцијом.