Анеуризма код жена

Генерално, анеуризма је локално проширени сегмент крвног суда, са тенденцијом постепеног истањивања његовог зида. Ова патологија се односи на неповратне процесе: временом, под утицајем функционисања протока крви, увећани сегмент се повећава, повећавајући ризик од руптуре и интензивног артеријског крварења. Према статистици, анеуризме код жена су нешто ређе него код мушкараца, али се јављају са већом учесталошћу компликација. Без благовремене медицинске интервенције, такве компликације су неизбежно фаталне.

Епидемиологија

Током последњих неколико година дошло је до благог смањења васкуларних патологија код жена старијих од 65 година. Међутим, упркос томе, морталитет од анеуризми остаје прилично висок, а стопа смртности код пацијенткиња је око 5-10% већа него код мушкараца, иако је стопа инциденције нижа.

Васкуларне патологије се сматрају најчешћим узроком смртности код жена, а током последње две деценије, научници су постигли значајан напредак у проучавању ефеката атеросклерозе и кардиоваскуларних болести. У европским земљама, више од 50% свих смртних случајева у женској популацији је последица кардиоваскуларних патологија (код мушкараца, та бројка је око 43%). Неки фактори ризика су специфични за жене: посебно, постоје поремећаји током трудноће, гестацијска хипертензија и дијабетес мелитус, ендокрини поремећаји који су уско повезани са убрзаним развојем васкуларних патологија.

Смртност од анеуризми код жена је већа него код мушкараца: скоро сваки други пацијент умире, након руптуре особа живи у просеку до 11 сати. Међу женском популацијом, анеуризме су најосетљивије на развој анеуризме:

• Жене између 45 и 80 година;
• Пушачи;
• Пацијенти са неконтролисаним високим крвним притиском, прекомерном телесном тежином, атеросклерозом, поремећеним метаболизмом холестерола;
• Жене које имају рођаке са анеуризмом (у овој ситуацији, ризици се удвостручују).

Упркос чињеници да је мање жена пушача него мушкараца, ризик од развоја анеуризме услед пушења је 20-30% већи код женске популације у поређењу са мушкарцима. Комбиновање никотина са оралним контрацептивима сматра се посебно опасним.

Утицај гојазности је много неповољнији. Дакле, прекомерна тежина повећава релативне ризике од развоја аневризме код жена за око 64% (код мушкараца ова бројка је око 46%).

Дислипидемија у смислу ризика од развоја анеуризме је много важнија након почетка менопаузе.

Узроци анеуризми код жена

Главни узроци анеуризми код жена су разне болести и стања која доводе до слабљења и губитка еластичности артеријског зида. Таква стања су често:

• Атеросклеротске промене у васкуларном зиду (овај узрок се бележи у 70-90% случајева);
• Инфламаторни процеси у крвном суду (нарочито, аортитис) сифилитичког, микотичког, гигантоцелуларног порекла;
• Траума, механичко оштећење васкуларног зида;
• Конгениталне абнормалности које утичу на структуре везивног ткива (нпр. Марфанов или Елерс-Данлосов синдром);
• Аутоимуне патологије (посебно, неспецифични аортоартеритис);
• Јатрогени узроци повезани са медицинским манипулацијама (као што су реконструктивне интервенције на артерији и њеним гранама, коронарна катетеризација, аортографија).

Атеросклероза васкуларног зида се од стране стручњака јасно сматра главним узроком.

Фактори ризика

Упркос чињеници да се код мушкараца анеуризма јавља чешће него код жена, и код слабијег пола постоји низ фактора који могу довести до развоја ове патологије. Такви фактори укључују:

• Пушење (захваљујући једној студији, утврђено је да скоро 100% пацијената са анеуризмом има дугу историју пушења (више од 25 година), а развој компликација опасних по живот код пушача је 4 пута чешћи него код непушача);
• Старост већа од 45-55 година (менопауза и постменопауза код жена);
• Отежана наследна историја;
• Дуготрајна артеријска хипертензија (вредности крвног притиска прелазе 140/90 mmHg);
• Седентарни начин живота, недостатак физичке активности;
• Прекомерна тежина, гојазност било ког степена;
• Висок холестерол у крви.

Хипертензија, прекомерна телесна тежина и дислипидемија повећавају ризик од развоја анеуризме код жена у различитом степену. Што се тиче специфичних фактора за жене, постоје подаци о учешћу прееклампсије, гестацијског дијабетеса, почетка менопаузе у развоју патологије. Студије су показале да су кардиоваскуларни поремећаји често узрок смрти и код жена и код мушкараца, али је њихова преваленција и даље већа међу женама.

Патогенеза

Анеуризме код жена могу бити једноструке, вишеструке, једнокоморне или вишекоморне, а у зависности од конфигурације, врећасте или вретенасте. Дисекујућа анеуризма захтева посебан опис, коју карактерише улазак крви између васкуларних слојева, што постепено доводи до њихове дивергенције и слојевитог проређивања артерије.

Такође је потребно разликовати лажне и праве анеуризме: лажне анеуризме се разликују по томе што изглед подсећа на испупчење васкуларног зида, али у ствари је периваскуларни хематом (зид није поремећен).

Анеуризме код жена могу бити конгениталне - такве патологије се јављају у раном добу.

Поред тога, да би се разумеле патогенетске карактеристике, неопходно је знати где се може налазити анеуризматско увећање:

• Аортна анеуризма [ 1 ] код жена може захватити следеће одељке:
  • Узлазни део;
  • Арч;
  • Опадајући;
  • Абдоминални;
  • Валсалвин синус.
• Церебрална анеуризма [ 2 ] може утицати на:
  • Унутрашња каротидна артерија;
  • Предња церебрална артерија;
  • Средња мождана артерија;
  • Вертебробазиларни систем.
• Анеуризма тетиве колена је испупчење главне артерије која иде од доње трећине бутине до горње трећине тибије. Дакле, артеријски суд тетиве колена је наставак површинске фемурне артерије, која се испод коленског зглоба раздваја у предње и задње тибијалне судове и перонеалну артерију. Ова мрежа снабдева крвљу подручје скочног зглоба, тако да ако се анеуризма развије у овом подручју, постоји дефицит снабдевања крвљу удова и јавља се акутна исхемија. [ 3 ]

Губитак еластичности и слабљење васкуларног зида предиспонирају развој анеуризми код жена. Такви неповољни процеси могу бити повезани са урођеним индивидуалним карактеристикама или са утицајем спољашњих фактора. Дакле, у великој већини случајева, механизам окидача је атеросклероза, праћена стварањем наслага холестерола на зидовима артерија. Други ређи узроци укључују инфламаторне процесе (бактеријске, гљивичне), аутоимуне патологије, поремећаје везивног ткива (цистична фиброза, Марфанов синдром, итд.), трауме (укључујући повреде услед терапијских и дијагностичких манипулација).

Симптоми анеуризми код жена

Клиничка презентација анеуризми се незнатно разликује, али не значајно, између полова. На пример, мушкарци чешће пате од притиска или компресивног бола у грудима и респираторних потешкоћа сличних онима код исхемијске болести срца. Код жена су чешћи бол у стомаку, вртоглавица, отежано дисање, немотивисани умор и дигестивни поремећаји. Штавише, пацијенткиње су склоније развоју микроваскуларне дисфункције.

Симптоматологија се често споро открива, али први знаци се чешће јављају код пацијената који пате од артеријске хипертензије, прекомерне тежине и гојазности, дислипидемије, других кардиоваскуларних патологија. Почетни симптоми аортне аневризме код жена могу бити следећи:

• Осећај притиска на унутрашње органе (у грудима, абдомену);
• Осећај тежине у пределу стомака или срца;
• Вртоглавица, систематске главобоље;
• Испупчене вене на врату;
• Кратак дах;
• Туп бол у подручју локализације анеуризме.

Ако је реч о лезији церебралних крвних судова, онда се код жена често јављају следећи знаци церебралне аневризме:

• Поремећај мишићног тонуса на једној страни мишића лица;
• Главобоље (честе, изненадне, прилично јаке);
• Проширене зенице;
• Бол у очима, замагљене очи;
• Зонска утрнулост, оштећена сензација;
• Повремена мучнина, повраћање;
• Поремећаји вида, двоструки вид, фотофобија;
• Осећај умора, опште слабости, депресије свести.

Код аневризме абдоминалне аорте, пацијенти обраћају пажњу на појаву осећаја тежине у стомаку (као код преједања), периодично повраћање (има рефлексну везу), подригивање, смањено мокрење. Палпаторно се може утврдити присуство пулсирајуће формације у трбушној дупљи. Симптоми аневризме абдоминалне аорте код жена се често погрешно тумаче за патологију репродуктивних органа или система за варење, па је за постављање исправне дијагнозе неопходно што пре консултовати лекара и спровести свеобухватну дијагнозу, која укључује различите специјалисте - укључујући гинеколога, уролога, гастроентеролога, специјалисту за инфективне болести. [ 4 ]

Ако узмемо у обзир симптоме срчане анеуризме, симптоми код жена се чешће манифестују интраторакалним болом и осећајем унутрашњег притиска, повећаним умором, честим вртоглавицама и бледилом коже. Бол у срцу је чешће притискајући, примећује се цијаноза, оток лица и екстремитета. [ 5 ] У дугорочном току анеуризми карактеристично је:

• Честе пнеумоније;
• Тешкоће са гутањем;
• Хрипкост гласа;
• Поремећај срчаног ритма.

Симптоми анеуризме тетиве кољена код жена су:

• Хладноћа погођеног уда;
• Бледило и сивило коже на страни лезије;
• Утрнулост и губитак осетљивости у погођеном екстремитету;
• Бол;
• Трофички поремећаји.

Пулсирајућа и истурена маса слична тумору у пределу тетиве колена може се палпирати. Може доћи до отока стопала и скочног зглоба, а ређе и до пробадајућих болова у нози.

Важно је схватити да је анеуризма артерије задње ложе често комбинована са лезијом фемурне артерије (подручје ингвиналног лигамента), а зоне анеуризме могу бити вишеструке. У таквом случају, вероватноћа потпуног губитка функције удова значајно се повећава, све до развоја млитавог парализе. У одсуству лечења, ткива подлежу неповратним променама, развија се гангрена. Тромбоза и тромбоемболија су такође честе компликације.

Компликације и посљедице

Код некомпликованих анеуризми, већина жена се жали само на периодичне болове притискања у подручју локализације патологије, као и на осећај пулсације и присуство опипљиве пулсирајуће масе (на пример, у трбушној дупљи).

Главна компликација која угрожава живот жене са анеуризмом може бити руптура патолошког увећања, [ 6 ] коју прати следећа симптоматологија:

• Појава оштрог бола у подручју локализације анеуризмалног фокуса или нагло повећање већ постојећег бола;
• Зрачење бола у леђа, препоне, вилицу, рамена (у зависности од локализације анеуризме);
• Снижавање крвног притиска;
• Клиничка слика инфаркта миокарда, перитонитиса, можданог удара (у зависности од локализације);
• Интензивно повећање знакова анемије;
• Знаци унутрашњег крварења.

Када пукне анеуризма церебралног суда, развија се хеморагични мождани удар, нервни систем је оштећен и пацијент брзо умире.

Главни ризици анеуризме тетиве колена су велика вероватноћа емболизације - блокаде низводних артеријских судова честицама угрушка или оклузије анеуризмалне шупљине. И прва и друга компликација могу изазвати развој акутне исхемије и гангрене удова, што је узроковано оштрим губитком снабдевања крвљу.

Дијагностика анеуризми код жена

Дијагностички алгоритам када се сумња на анеуризму код жене је следећи:

1. Узимање анамнезе.
2. Физички преглед.
3. У зависности од откривених налаза:

• Електрокардиографија;
• Рендгенски снимак грудног коша;
• ЦТ скенирање грудног коша;
• Преглед абдомена, дигестивног система;
• Рентгенски снимци кичме, раменских зглобова, ребара;
• Ехокардиограм;
• Ангиографија;
• МРИ мозга.

Лабораторијски тестови:

• Биохемија крви (холестерол, триглицериди, липопротеини, фракције липопротеина, ниво атерогености, укупни протеини);
• Општи тестови крви и урина;
• Коагулограм;
• Креатинин, калијум, уреа;
• Глукоза, толеранција на глукозу;
• Хормонски статус.

Управо инструментална дијагностика, која се састоји у извођењу магнетне резонанце или компјутеризоване томографије, која се изводи из других разлога, често помаже у откривању асимптоматских анеуризми код жена. Оптималне методе визуелизације се сматрају:

• МРИ и ЦТ скенирање;
• Цереброспинални преглед, церебрална ангиографија.

Диференцијална дијагноза

Ако жена тражи помоћ због болова у грудима, лекар треба да разјасни све карактеристике синдрома бола, да открије факторе који повећавају или ублажавају бол.

• Појачан осећај бола у тренутку респираторних покрета или кашљања указује на укљученост плеуре, медијастинума или перикарда у патолошки процес. Такође је могуће да су захваћене интраторакалне структуре, које су типично повезане са моторичком активношћу.
• Патологије горњег дигестивног тракта карактерише повезаност синдрома бола са конзумирањем хране.
• Ако се након узимања таблете нитроглицерина примети позитиван ефекат, може се претпоставити ангинозни бол, кардиоспазам, болест једњака.
• Тешкоће са гутањем се јављају код патологија једњака, кардиоспазма, али могу бити присутне и код аортне анеуризме код жена.
• Ако се бол комбинује са наглим падом крвног притиска и диспнејом, могуће је посумњати не само на дисекцију аневризме, већ и на инфаркт миокарда, плућну емболију. А комбинација бола са диспнејом и цијанозом може указивати на присуство пнеумоторакса, срчаних малформација, плеуропнеумоније, плућне хипопнеумоније.
• Ако постоји повишена телесна температура, може се посумњати на присуство заразних инфламаторних или туморских процеса, као и на инфаркт плућа, медијастинитис, акутни перикардитис.

Ако се примете различити притисци у обе руке, требало би да размислите о могућности дисекирајуће анеуризме аорте!

Третман анеуризми код жена

Ако се код жене дијагностикује анеуризма, али се патологија не сматра склоном прогресији, лекари покушавају да се придржавају конзервативне тактике: региструју се код кардиолога и васкуларног хирурга, редовно прате опште стање, крвни притисак и пулс, врше ЕКГ, систематски прате могуће промене у анеуризми и спречавају развој компликација.

На индикацијама се прописује антихипертензивна терапија, која је неопходна за нормализацију вредности крвног притиска и спречавање прекомерног притиска протока крви на танки зид патолошког увећања.

Потреба за антикоагулантним лековима је због спречавања стварања крвних угрушака и даље тромбоемболије. А смањење нивоа холестерола се постиже комбиновањем терапије лековима и корекције исхране.

Хируршка интервенција за анеуризме код жена је индикована:

• Када је лумен анеуризме јако проширен;
• Са високим ризиком од компликација;
• У случајевима тешких симптома који значајно ограничавају квалитет живота пацијента.

Лечење лековима

Лекови нису у стању да елиминишу анеуризме код жена, али ублажавају опште стање пацијената, смањују вероватноћу компликација. Могуће је прописати такве лекове:

• Блокатори калцијумових канала (Нимодипин) подстичу вазодилатацију, побољшавају циркулацију крви и спречавају васкуларне грчеве.

Нимодипин

Лек се узима орално без жвакања, пије се течност, без обзира на унос хране. Интервали између узимања лека - најмање 4 сата. Дозирање прописује лекар (просечна дневна доза - 360 мг). Није прописано особама млађим од 18 година. Лечење може бити праћено пролазним повећањем активности хепатичних трансаминаза, смањењем крвног притиска, главобољом.

• Антиконвулзиви (фосфенитоин) стабилизују нервни систем, инхибирају ширење патолошких нервних импулса.

Фосфенитоин (фенитоин, дифенин)

Узима се орално одмах након оброка. Просечна доза је 1 таблета 3-4 пута дневно (по нахођењу лекара). У неким случајевима, лек може изазвати вртоглавицу, мучнину, а уз дуже коришћење - остеопорозу.

• Аналгетици (морфијум) се користе за јаке болове који се не могу контролисати конвенционалним лековима против болова.

Морфин

Опиоидни аналгетик са израженим аналгетичким и антишокним дејством. Делује отприлике 25 минута након интерне примене или 12-14 минута након поткожне примене. Прописује га и издаје само лекар који га лечи.

• Антихипертензивни лекови (Каптоприл, Лабеталол) смањују укупни артеријски тонус, спречавајући руптуру анеуризме.

Каптоприл	Препоручена почетна доза је 25-50 мг дневно (подељено у две дозе). Може се комбиновати са тиазидним диуретицима. Током лечења, дозу прилагођава лекар који лечи.
Лабеталол	Узимати орално са храном 0,1 г 2-3 пута дневно. По потреби, доза се повећава. Лек се не примењује код жена са тешком срчаном инсуфицијенцијом и атриовентрикуларним блоком.

Хируршко лечење

Неурохируршка нега се обично састоји од ових стандардних варијација лечења:

• Дисекција (клипсање) анеуризме је отворена интервенција у којој се користи посебна стезаљка за пресецање захваћеног васкуларног сегмента. Операција је ефикасна, али је период опоравка и рехабилитације прилично дуг. [ 7 ]
• Ендоваскуларна емболизација анеуризме је минимално инвазивна опција лечења која не подразумева отворени приступ и карактерише се минималним периодом опоравка. Посебан спирални оквир се убацује у оштећену артерију, блокирајући проток крви у анеуризматској кеси. [ 8 ]

Избор једне или друге хируршке интервенције повезан је са различитим индивидуалним факторима, па га лекари разматрају одвојено за сваки конкретан случај. Заказане операције повећавају стопу преживљавања пацијената са анеуризмама, па се препоручује да се не избегава ова врста лечења ако је величина патолошких избочина велика. Међутим, треба напоменути да у око 10% случајева жене имају не једну, већ две или више анеуризми других локализација, што треба узети у обзир приликом спровођења сложених дијагностичких мера.

Превенција

Превентивне мере за спречавање анеуризми код жена су неспецифичне и састоје се од следећег:

• Потпуно елиминисање пушења (укључујући и пасивно пушење);
• Смањење потрошње алкохолних пића, све до потпуног напуштања истих;
• Физичко васпитање и спорт;
• Отклањање фактора који могу негативно утицати на крвни притисак (стрес, бубрежне патологије итд.);
• Утицај и превенција стања која доприносе стварању анеуризме код жена (атеросклероза);
• Обавезно упућивање лекарима у случају необјашњивих аритмија, болова у грудима, стомаку, глави;
• Систематски и комплетни превентивни прегледи код кардиолога и васкуларних хирурга.

Ако је жени већ дијагностикована анеуризма, превентивне мере треба усмерити на спречавање развоја компликација:

• Антикоагулантни третман је компетентно одабран како би се спречила тромбоза у проширеном лумену;
• Корекција физичке активности, елиминисање активности која може изазвати прекомерну напетост танког зида анеуризме и, као последицу, њену руптуру;
• Прописују се антихипертензивни лекови (за нормализацију вредности крвног притиска);
• Пружа потпуни психолошки мир (стресне ситуације - прилично чест фактор у развоју компликација анеуризми код жена).

Поред тога, потребна је контрола хормонске позадине од стране лекара који присуствује.

Прогноза

Компликације које се развијају код анеуризми, у већини случајева постају главне индикације за хитну хируршку интервенцију. Код жена са анеуризмама, вероватноћа нежељених ефеката је прилично висока, што је у 20% последица непознавања постојеће патологије или лажних нада за излечење.

Стопа успеха елективних операција је прилично висока, а након благовремене хируршке интервенције у многим случајевима долази до опоравка. Код операција које се изводе због компликација, резултати лечења зависе од хитности и благовремености интервенције. На пример, операција руптуриране аневризме артерије задње ложе у првих шест сати од тренутка руптуре може спасити уд код 80% пацијената. У свим осталим случајевима, лечење може бити само ампутација захваћене ноге.

У одсуству одговарајућих мера лечења, прогноза за жене са аортним и церебралним анеуризмама се сматра неповољном, јер постоји повећан ризик од руптуре или тромботичних компликација. Ако се проблем открије благовремено и пацијенткиња се подвргне операцији, прогноза се сматра оптимистичнијом.

Да би се спречиле компликације анеуризме код жена, препоручује се годишњи, редовни преглед код вашег породичног лекара, као и кардиолога, неуролога. Подједнако је важно придржавати се здравог начина живота, контролисати холестерол у крви и крвни притисак, потпуно елиминисати пушење, избегавати хиподинамију и прилагодити исхрану.