Анестезија при порођају

Све жене примљене на породилиште су потенцијални кандидати за планирану или хитну анестезију током порођаја. У том смислу, анестезиолог мора знати следеће минимуме о свакој трудници на одељењу: старост, број трудноћа и порођаја, трајање текуће трудноће, пратеће болести и компликујуће факторе.

Списак лабораторијских и инструменталних прегледа које треба обавити у случају гестозе, укључујући HELLP синдром (H - хемолиза; EL - повишени тестови функције јетре; LP - низак број тромбоцита - тромбоцитопенија):

• комплетна крвна слика, укључујући тромбоците, ККС, хематокрит;
• општа анализа урина (процена протеинурије);
• хемостазиограм, укључујући тестове паракоагулације;
• укупни протеини и његове фракције, билирубин, уреа, креатинин, глукоза у крвној плазми;
• електролити: натријум, калијум, хлор, калцијум, магнезијум;
• АЛТ, АСТ, АЛП, ЛДХ, ЦПХ;
• осмолалност и ХПК крви;
• индикатори кисело-базне равнотеже крви и гасова у крви;
• одређивање присуства слободног хемоглобина у крвној плазми;
• ЕКГ;
• Праћење ЦВП-а према индикацијама.

У случају еклампсије - консултација са офталмологом и неурологом, према индикацијама и ако је могуће: лумбална пункција, магнетна резонанца мозга и транскранијални доплер ултразвук церебралних судова.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Премедикација:

Дифенхидрамин интравенски пре индукције 0,14 мг/кг, једнократна доза
+
атропин интравенски 0,01 мг/кг, једнократна доза на операционом столу или метоцинијум јодид интравенски 0,01 мг/кг, једнократна доза на операционом столу
+
кетопрофен интравенски 100 мг, једнократна доза или кеторолак интравенски 0,5 мг/кг, једнократна доза.

Које методе анестезије се користе током порођаја?

Постоје методе анестезије током порођаја без лекова и без лекова.

Постулати за аналгезију и анестезију током порођаја:

• ако је дејство лека непредвидиво и/или је учесталост нежељених ефеката велика, он се не користи;
• Анестезиолог користи метод анестезије (аналгезију, пункцију итд.) у којем је најбољи.

Анестезиолошки приручник у акушерству условно садржи 5 одељака.

Први део је анестезија током порођаја, укључујући карлични предлежај и вишеструке трудноће:

• код здраве труднице са физиолошким током трудноће;
• код труднице са екстрагениталном патологијом;
• код труднице са гестозом;
• код труднице са гестозом на позадини екстрагениталне патологије.

Треба напоменути да се вероватноћа развоја абнормалне радне активности (АЛА) повећава од прве до последње групе, односно број физиолошких порођаја се смањује, у вези са чиме се формира следећи одељак.

Други одељак је анестезија током порођаја кроз природни порођајни канал код трудница горе поменутих група са АРДС-ом које се лече, са карличним предлежањем и вишеструким трудноћама.

Понекад, у случају слабог РД и/или интраутерине хипоксије фетуса у другом периоду, када се пропусти могућност царског реза, индикована је примена акушерских форцепса, што захтева анестезиолошку подршку.

АДХ се најчешће развија код трудница са отежаном акушерско-гинеколошком анамнезом (АГА), екстрагениталном патологијом, гестозом, али може бити и последица неправилне тактике вођења порођаја. Поновљена несистематска употреба утеротоника (окситоцина) може бити један од узрока дискоординације контрактилне функције материце. Предозирање овим лековима може довести до хипоксије, па чак и смрти фетуса. Треба имати на уму да је у случају дискоординације порођајне активности (ДПА) и АГ употреба ганглијских блокатора контраиндикована, узрокујући хипотензију материце и доприносећи развоју исхемијског оштећења неурона мозга код фетуса.

АРД укључује:

• слабост РД:
• примарни;
• секундарно;
• слабост гурања;
• претерано јак РД;
• Дискоординација РД;
• дискординација;
• хипертоничност доњег сегмента материце;
• конвулзивне контракције (матерична тетанија);
• цервикална дистоција.

У присуству ОАГ, екстрагениталне патологије, гестозе, хроничне феталне хипоксије, лечење дискоординације порођајног пута није индиковано; порођај царским резом је препоручљив. То је због чињенице да су сви горе наведени фактори опасни по живот труднице и фетуса уз конзервативно вођење порођаја. Дискоординација порођајног пута предиспонира за компликације као што су руптура материце, емболија амнионском течношћу и абрупција плаценте, које су праћене хипотоничним и/или коагулопатским крварењем. Гестоза у облику прееклампсије, еклампсије и HELLP синдрома, пролапс пупчане врпце са карличним предлежајем и абнормални положаји фетуса су индикације за абдоминални порођај.

Стога ће трећи део анестезије у акушерству бити анестезиолошка подршка за царски рез код трудница горе поменутих група са АРД који се не може лечити или није подложан лечењу, карличним предлежањем и абнормалним положајима фетуса, вишеструким трудноћама.

Ситуације као што су ручни преглед материчне дупље, ручно одвајање/вађење плаценте, рестаурација међице, киретажа материчне дупље након касног побачаја и прекида трудноће (операције које уништавају фетус) уједињује чињеница да њихова анестезиолошка подршка не подразумева задатак елиминисања штетних ефеката лекова на фетус - ово је четврти одељак анестезије у акушерству: анестезиолошка подршка за мање акушерске операције код трудница (порођаја) горе наведених група.

Трудницама може бити потребна операција због стања која нису повезана са трудноћом; стога ће пети део анестезије у акушерству бити анестезиолошка подршка за хируршке интервенције које нису повезане са трудноћом код трудница горе наведених група.

Неопходност такве градације почетних и развијајућих функционалних поремећаја током/као последица трудноће проистиче из чињенице да они могу значајно смањити адаптивне могућности труднице и фетуса, а самим тим и променити њихов одговор на фармаколошке ефекте. Јединственост физиолошки текуће трудноће је у томе што она комбинује адаптационе синдроме, будући да је физиолошки процес, и маладаптацију, будући да се јавља на високом нивоу одговора виталних органа и система, што није типично за здраву одраслу особу. Сходно томе, што је већи степен функционалних поремећаја код труднице, већи је ризик од компликација трудноће, порођаја (спонтаног и хируршког) и њихове анестезиолошке подршке због распрострањености процеса маладаптације.

Индикација за анестезију током порођаја је јак бол на позадини успостављених РД (редовних контракција) са отварањем грлића материце за 2-4 цм и одсуством контраиндикација (одређује акушер, али врсту анестезије током порођаја бира анестезиолог).

Објективни критеријум који нам омогућава да проценимо индивидуални праг бола труднице и тактику анестезије током порођаја јесте однос између контракција и порођајног бола, на основу којег је конструисан алгоритам аналгезије:

• са веома високим прагом бола, бол током контракција се готово не осећа и анестезија током порођаја није потребна;
• са високим прагом бола, бол се осећа 20 секунди на врхунцу контракције. У првом периоду је индикована употреба аналгетика, у другом - интермитентно удисање азот-оксида са О2 у односу 1:1;
• са нормалним прагом бола, нема бола првих 15 секунди контракције, затим се бол појављује и траје 30 секунди. У првом периоду је такође индикована употреба аналгетика, у другом - константно удисање динитроген оксида са О2 у односу 1:1;
• са ниским прагом бола, бол се осећа током целе контракције (50 секунди); индикована је ЕА или алтернативна опција - интравенозна примена аналгетика и транквилизатора у првом периоду и константна инхалација азот-оксида са О2 у односу 2: 1 (контрола је неопходна због ризика од феталне хипоксије) - у другом.

Анестезија током порођаја азот-оксидом није постала широко распрострањена у нашој земљи из различитих разлога, техничке могућности и ставови према регионалним методама аналгезије и анестезије били су нестабилни, што није омогућило благовремену процену њихових предности и мана у пракси великих размера. Став према употреби анксиолитика (транквилизатора) током порођаја је разматран горе. У том смислу, из датог алгоритма можемо узети само први део: одређивање индивидуалног прага бола на основу односа између контракција и порођајног бола.

Други део алгоритма - тактика анестезије током порођаја захтева озбиљно побољшање на основу резултата скорашњих студија које процењују трудноћу са становишта SIRS-а и синдрома плацентарне исхемије/реперфузије. Дуго времена су за анестезију током порођаја коришћени наркотични (тримеперидин, фентанил) и ненаркотични (метамизол натријум и други НСАИЛ) аналгетици који су примењивани интравенозно или интрамускуларно. У последње време се широко дискутује питање потпуног напуштања интрамускуларне примене опиоида. Са становишта фармакокинетике и фармакодинамике, овај пут примене се сматра неприкладним због своје неконтролисаности. Најчешћи опиоид који се користи у нашој земљи за анестезију током порођаја је тримеперидин. Примењује се интравенозно са утврђеним РД и дилатацијом грлића материце од најмање 2-4 цм. Употреба наркотичних аналгетика током латентне или ране активне фазе порођаја може ослабити контракције материце. Истовремено, анестезија током порођаја тримеперидином са утврђеним РД помаже у отклањању његове дискоординације због смањења ослобађања адреналина. Примену тримеперидина треба прекинути 3-4 сата пре порођаја. Могућност његове употребе 1-3 сата пре порођаја (у одсуству алтернативе) треба да се договори са неонатологом, јер је Т1/2 тримеперидина код фетуса 16 сати, што повећава ризик од депресије ЦНС-а и респираторног дистреса код новорођенчета. Треба напоменути да агонисти-антагонисти опијатних рецептора и трамадол немају предности у односу на агонисте, јер су такође способни да депресирају дисање и функцију централног нервног система, али због специфичног механизма деловања и стања фетуса, степен њихове супресије је непредвидив.

У том смислу, ЕА је тренутно најпопуларнија метода анестезије током порођаја, јер ефикасно елиминише бол без утицаја на свест породиље и способност сарадње са њом. Поред тога, смањује метаболичку ацидозу и хипервентилацију, ослобађање катехоламина и других хормона стреса, што резултира побољшаним протоком крви кроз плаценту и стањем фетуса.

Да би се систематизовале индикације за употребу различитих лекова и методе њихове примене за анестезију током порођаја, неопходно је изградити нови алгоритам заснован не само на процени трудноће са позиције SIRS-а, већ и на идентификацији дисфункције неспецифичних механизама формирања општег адаптационог синдрома код труднице и фетуса/новорођенчета на процес трудноће/порођаја. Познато је да је више од 70% пацијената који се подвргавају операцији симпатотоничари (дисфункција SAS - неспецифична окидачка веза у формирању општег адаптационог синдрома). Сходно томе, почетно стање ANS код жена пре трудноће често карактерише симпатикотонија.

У том смислу, чак и физиолошки текућа трудноћа прати не тенденција ка ваготонији (норма трудноће), већ симпатикотонија. Присуство екстрагениталне патологије (обично из кардиоваскуларног система) и/или гестозе доприноси прогресији симпатикотоније код 80% ове категорије трудница. Синдром бола током порођаја, посебно изражен, затвара зачарани круг негативног утицаја симпатикотоније (дисфункције ВНС) на формирање компензоване метаболичке реакције организма мајке и фетуса (општи адаптациони синдром) на процес порођаја, прелазећи га у декомпензовани (компликације).

Посебно, прекомерно ослобађање катехоламина (адреналина) кроз стимулацију бета2-адренергичких рецептора може смањити учесталост и јачину контракција, успоравајући процес порођаја. Повећан ОПСС услед хиперкатехоламинемије значајно смањује утероплацентарни проток крви, што, услед хипоксије, доводи до повећане трансплацентарне пермеабилности и прогресије оштећења ендотела. Сходно томе, како се симпатикотонија повећава, повећавају се индикације за употребу регионалних метода аналгезије/анестезије и лекова са неопиатним аналгетичким дејством током порођаја, остварених кроз дејство на вегетативну компоненту бола (централни алфа-адренергички агонисти).

Истовремено, треба имати на уму да је гестоза СВО, која, будући да је неспецифична, праћена је неспецифичним синдромом исхемије/реперфузије, у овом случају - плаценте. Узроци плацентарне исхемије су поремећаји формирања трофобласта, синтезе ендотелина у првом тромесечју трудноће, дефекти у развоју спиралних артерија, хипертрофија плаценте, васкуларне болести и имуни поремећаји. Добри резултати употребе антагониста калцијума код гестозе очигледно су повезани не толико са дејством лекова на глатке мишиће крвних судова, колико са спречавањем калцијумског механизма оштећења ћелија (елиминисање дисфункције секундарног гласника - калцијума) и смањењем активности фагоцита. Улогу калцијумског механизма оштећења ћелија потврђују студије које су пронашле повећање интрацелуларне концентрације калцијума у ендотелу трудница са гестозом у поређењу са здравим трудницама и женама које нису трудне. Концентрација калцијумових јона у ендотелу је била у корелацији са нивоом ICAM-1. Стога, поред симпатикотоније, степен изражености синдрома плацентарне исхемије такође одређује природу метаболичког одговора мајке и фетуса/новорођенчета на процес порођаја. Дакле, ендотелна инсуфицијенција мајке и васкуларна инсуфицијенција плаценте диктирају потребу за употребом лекова са неопиатним аналгетичким дејством за анестезију током порођаја, остварено кроз повећање отпорности ткива на хипоксију. Такви лекови укључују антагонисте калцијума (нифедипин, нимодипин, верапамил, итд.) и, донекле, бета-блокаторе (пропранолол, итд.).

Код тешке гестозе (SIRS - неспецифична реакција организма), у чијој патогенези, поред дисрегулације синтезе цитокина, главну улогу играју медијатори бола и упале активирани Хагемановим фактором (систем хемостазе, кинин-каликреин, комплемент и индиректно - арахидонска каскада), индиковани су лекови са неопиатним аналгетичким дејством услед инхибиције синтезе и инактивације ових медијатора. Такви лекови укључују инхибиторе протеазе, укључујући њихов синтетички аналог транексаминску киселину, и НСАИЛ који инхибирају синтезу алгогених ПГ. Ови лекови су посебно ефикасни за превенцију клиничких манифестација другог „медијаторског таласа“ SIRS-а као одговор на оштећење ткива (царски рез, опсежна траума ткива током порођаја).

Дакле, алгоритам анестезије током порођаја изгледа овако.

Анестезија за спонтани порођај

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Интравенска аналгезија

Најчешће се анестезија током порођаја код здравих трудница са физиолошким током трудноће спроводи комбинацијом лекова из неколико фармаколошких група које се примењују интравенозно (шема 1):

Тримеперидин интравенски 0,26 мг/кг (20-40 мг), учесталост примене се одређује клиничком прикладношћу
+
Дифенхидрамин интравенски 0,13-0,26 мг/кг (до 10-20 мг), учесталост примене се одређује клиничком прикладношћу
+
Атропин интравенски 0,006-0,01 мг/кг, једнократна доза или Метоцинијум јодид интравенски 0,006-0,01 мг/кг, једнократна доза.

Употреба опиоида у 50% случајева може бити праћена мучнином и повраћањем изазваним стимулацијом хеморецепторске окидачке зоне центра за повраћање. Наркотични аналгетици инхибирају гастроинтестинални мотилитет, што повећава ризик од регургитације и аспирације желудачног садржаја у трахеју током опште анестезије. Комбинација лекова из горе наведених група помаже у спречавању развоја ових компликација.

У присуству контраиндикација за примену тримеперидина, присуства почетне симпатикотоније, назначен је следећи режим анестезије током порођаја (шема 2):

Клонидин интравенски 1,5-3 мцг/кг, једнократна доза
+
кеторолак интравенски 0,4 мг/кг, једнократна доза
+
дифенхидрамин интравенски 0,14 мг/кг, једнократна доза
+
атропин интравенски 0,01 мг/кг, једнократна доза. Ако аналгетски ефекат није довољан, клонидин се додатно примењује после 30-40 минута: Клонидин интравенски 0,5-1 мцг/кг (али не више од 2,5-3,5 мцг/кг), једнократна доза.

Трудницама са почетном симпатикотонијом, екстрагениталном патологијом, гестозом, карличним предлежањем и вишеструком трудноћом (обично болести и компликације трудноће праћене дисфункцијом ВНС-а - симпатикотонија) поред горе наведеног приказана је следећа шема (Схема 3):

Тримеперидин интравенски 0,13-0,26 мг/кг (до 20 мг), учесталост примене одређује клиничка прикладност
+
Дифенхидрамин интравенски 0,13-0,26 мг/кг (до 10-20 мг), учесталост примене одређује клиничка прикладност
+
Атропин интравенски 0,01 мг/кг, појединачна доза или Метоцинијум јодид интравенски 0,01 мг/кг, појединачна доза
+
Клонидин интравенски 1,5-2,5 мцг/кг (до 0,15-0,2 мг), учесталост примене одређује клиничка прикладност. У случају крутог грлића материце, трудницама свих горе наведених група додатно се примењује натријум оксибат. Наше дугогодишње искуство са употребом овог лека показало је да је опасност од његове примене код трудница са хипертензијом било које генезе (укључујући гестозу) невероватно преувеличана:

Натријум оксибат интравенозно 15-30 мг/кг (до 1-2 г), учесталост примене одређује клиничка изводљивост. Може се поставити питање: која је потреба за разликовањем последње три групе, ако су горе наведене шеме применљиве на све? Чињеница је да тежина и клинички значај депресије ЦНС-а и дисања код новорођенчета зависе од фармаколошких карактеристика и доза лекова који се користе, зрелости и pH вредности феталне крви. Превремено рођење, хипоксија и ацидоза значајно повећавају осетљивост на лекове који депресирају централни нервни систем. Тежина горе наведених поремећаја код фетуса зависи од присуства и тежине гестозе и екстрагениталне патологије. Поред тога, 10-30% пацијената није осетљиво или је слабо осетљиво на наркотичке аналгетике који не утичу на вегетативну компоненту бола. У том смислу, избор лекова (наркотичних и/или ненаркотичних аналгетика), доза, брзина и време (до тренутка порођаја) њихове примене код трудница ових група треба да буду оптимални (минимални, али различити у групама, што је одређено вештином и искуством лекара). Сходно томе, за труднице са високим и нормалним прагом бола у последње три групе, прикладније је користити комбинацију аналгетика са неопиатним механизмом деловања у комбинацији (према индикацијама) са опиоидима (смањена доза) и/или ЕА, него анестезију током порођаја тримеперидином (опиоиди).

Адекватна анестезија током порођаја праћена аномалијом порођајне активности (АЛА) може убрзати отварање грлића материце за 1,5-3 пута, односно елиминисати АЛА због смањења ослобађања катехоламина и нормализације протока крви у материци. У том смислу, принципи (методе) анестезије током порођаја (са акцентом на епидуралну анестезију), наведени горе, остају релевантни за ову категорију трудница.

У зависности од степена симпатикотоније и плацентарне инсуфицијенције (гестозе), предност се даје методама које укључују клонидин, бета-блокаторе и антагонисте калцијума. Немогуће је повући јасну границу између анестезије током порођаја и терапије АРД код ове категорије трудница. Задаци приручника не укључују опис метода лечења АРД (ово је акушерски проблем који се решава у породилиштима са високим нивоом фармакорационалности развојем свеобухватне акушерско-анестезиолошко-неонаталне неге).

Анестезија при порођају и антагонисти калцијума

Познато је да антагонисти калцијума имају антиисхемијска, токолитичка, умерена аналгетска, седативна и слаба миоплегичка својства.

Индикације за употребу антагониста калцијума:

• превремени порођај;
• претерано јака радна активност - како би се смањила хипертоничност миометријума;
• хипертензивни облик слабе порођајне активности - са циљем нормализације повећаног базалног тона материце;
• ДРД (неправилне контракције, поремећаји у њиховом ритму) - за нормализацију тонуса материце;
• интраутерина фетална хипоксија изазвана АРД - интраутерина реанимација;
• припрема за порођај у одсуству биолошке спремности и патолошког прелиминарног периода.

Контраиндикације за употребу антагониста калцијума:

• за све антагонисте калцијума - артеријска хипотензија;
• за верапамил и дилтиазем - синдром болесног синуса, АВ блок II и III степена, тешка дисфункција леве коморе, WPW синдром са антеградним провођењем импулса дуж додатних путева;
• за деривате дихидропиридина - тешка аортна стеноза и опструктивни облик хипертрофичне кардиомиопатије.

Потребан је опрез приликом употребе ових лекова током лечења празозином, еуфилином, магнезијум сулфатом, бета-блокаторима, посебно када се примењују интравенозно. Укључивање нифедипина или риодипина у горе поменуте режиме код здравих трудница, трудница са гестозом, са хипокинетичким типом хемодинамике, поред појачавања аналгезије, праћено је повећањем индекса можданог удара, СИ и смањењем ТПР (у одсуству хиповолемије), повољним променама кардиотокографских параметара фетуса, што нам омогућава да употребу лекова посматрамо као интранаталну заштиту од хипоксије: Нифедипин сублингвално, трансбукално или орално до 30-40 мг по порођају, учесталост примене се одређује клиничком прикладношћу, или Риодипин орално 30-40 мг по порођају, учесталост примене се одређује клиничком прикладношћу.

Трудницама са хипер- и еукинетичким типовима хемодинамике препоручује се употреба верапамила или пропранолола у зависности од врсте АРД.

Верапамил се примењује интравенозно кап по кап или путем инфузионе пумпе, у зависности од сврхе и добијеног резултата (након постизања токолизе, примена се обично прекида):

Верапамил интравенозно кап по кап 2,5-10 мг или путем инфузионе пумпе брзином од 2,5-5 мг/х, трајање терапије се одређује клиничком прикладношћу.

Јони калцијума у цитоплазми ћелија покрећу процесе који доводе до оштећења мозга фетуса током реоксигенације након хипоксије услед активације ослобађања глутамата и аспартата, протеаза, фосфолипазе и липоксигеназе. У том смислу, фармаколошка превенција постхипоксичног оштећења мозга код фетуса, које се развија у условима плацентарне инсуфицијенције, треба да укључује употребу антагониста калцијума.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Анестезија при порођају и бета блокатори

Пропранолол (бета-блокатор) појачава дејство наркотичних и ненаркотичних аналгетика, анестетика, елиминише осећај страха, напетости, има антистресно и порођајно активирајуће дејство, повећава степен неуровегетативне инхибиције (НВИ) током анестезије. Порођајно активирајући ефекат пропранолола је последица блокаде бета-адренергичких рецептора материце и повећања осетљивости алфа-адренергичких рецептора на медијаторе (норепинефрин) и утеротонике. Лек се прописује сублингвално (потребно је упозорити на локални анестетички ефекат лека) након интравенске примене атропина, дифенхидрамина и кеторолака (шеме 1 и 2; у случају јаког болног синдрома, у комбинацији са тримеперидином - не више од 2/3 назначене дозе) у комбинацији са калцијум хлоридом, ако је задатак лечење ДРД:

Пропранолол сублингвално 20-40 мг (0,4-0,6 мг/кг)
+
Калцијум хлорид, 10% раствор, интравенозно 2-6 мг.

Ако је потребно, ова доза пропранолола може се поновити два пута у размаку од једног сата ако акушер не види недовољан ефекат лечења ДРД-а.

Контраиндикације за употребу бета-блокатора укључују бронхијалну астму, ХОБП, циркулаторну инсуфицијенцију II-III степена, феталну брадикардију, претерано јак порођај, хипертоничност доњег сегмента и тетанију материце.

Ако порођај траје 18 сати или више, енергетски ресурси материце и организма труднице су исцрпљени. Ако се током ових 18 сати примећује слика примарне слабости порођајне активности и потпуно се искључује могућност завршетка порођаја у наредна 2-3 сата (утврђује акушер), индиковано је да се породиљи обезбеди медикаментозно индукован сан-одмор. Анестезиолошка помоћ се пружа према једној од горе наведених шема, али уз обавезну употребу натријум оксибата:

Натријум оксибат интравенозно 30-40 мг/кг (2-3 г).

У присуству апсолутних контраиндикација за његову употребу, користи се Дроперидол: Дроперидол интравенозно 2,5-5 мг.

У случају секундарне слабости порођајне активности, тактика анестезиолога је слична, али леком индуковани сан-одмор треба да буде краћи. У том смислу, доза натријум оксибата се смањује.

Натријум оксибат интравенозно 20-30 мг/кг И (1-2 г).

Ако је потребно применити акушерске форцепсе, могу се користити следеће: интравенска анестезија на бази кетамина или хексобарбитала; интравенска анестезија током порођаја на бази кетамина или хексобарбитала

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Увођење и одржавање анестезије током порођаја:

Кетамин интравенски 1 мг/кг, једнократна доза или хексобарбитал интравенски 4-5 мг/кг, једнократна доза
±
Клонидин интравенски 1,5-2,5 мг/кг, једнократна доза.

Кетамин се примењује након премедикације брзином од 1 мг/кг, ако је потребно у комбинацији са клонидином (аналгетички ефекат клонидина се развија 5-10 минута након интравенске примене).

Током интравенске анестезије током порођаја, краткотрајно опуштање материце може се постићи и давањем нитроглицерина (интравенозно, сублингвално или интраназално), под условом да се елиминише хиповолемија.

Инхалациона анестезија током порођаја

Код жена у порођају са гестозом, кетамин се замењује хексеналом или се врши маска анестезија (халотан или бољи аналози - краткотрајно за опуштање материце, азот-оксид, кисеоник):

Динитроген оксид са кисеоником инхалацијом (2:1,1:1)
+
халотан инхалацијом до 1,5 МАК.

Ретонарска анестезија током порођаја

Ако се епидурална анестезија примењује током порођаја, нема проблема са применом акушерских форцепса.

Метода избора је такође CA, која покрива сегменте T10-S5:

Бупивакаин, 0,75% раствор (хипербарични раствор), субарахноидеално 5-7,5 мг, једнократна доза или Лидокаин, 5% раствор (хипербарични раствор), субарахноидеално 25-50 мг, једнократна доза.

Предности:

• лакоћа имплементације и контроле - изглед ЦСФ-а;
• брзи развој ефекта;
• низак ризик од токсичних ефеката анестетика на кардиоваскуларни систем и централни нервни систем;
• нема депресивни ефекат на контрактилну активност материце и стање фетуса (уз одржавање стабилне хемодинамике);
• Спинална аналгезија је јефтинија од епидуралне и опште анестезије.

Мане:

• артеријска хипотензија (ублажава се брзом инфузијом и интравенском применом ефедрина);
• ограничено трајање (присуство посебних танких катетера решава проблем);
• главобоља након дуралне пункције (употреба игала мањег пречника значајно је смањила учесталост ове компликације).

Неопходно:

• праћење адекватности спонтаног дисања и хемодинамике,
• пуна спремност за пребацивање пацијента на механичку вентилацију и спровођење корективне терапије.