Анатомија и физиологија вена доњих екстремитета

Класична анатомија обједињује путеве одлива крви из доњих екстремитета у два система: површински и дубоки. Са становишта васкуларне хирургије, прикладно је разликовати трећи систем - перфорирајуће вене.

Површински венски систем доњих екстремитета састоји се од велике сафенозне вене (v. saphena magna) и мале сафенозне вене (v. saphena parva). Клиничари се често баве и другом сафенозном веном - латералном, чија је карактеристична карактеристика присуство бројних веза са дубоким венама. Латерална површинска вена може се улити у велику сафенозну вену, али може самостално да се дренира у фемуралну вену или доњу глутеалну вену. Учесталост њених запажања не прелази 1%. Може бити погођена истовремено са великом и малом сафенозном веном, али смо такође приметили и изолован патолошки процес у њеном сливу.

Велика сафена вена је наставак унутрашње маргиналне вене стопала. Испред медијалног малеолуса, стабло велике сафене вене налази се непосредно испод коже и јасно се визуализује и палпира код велике већине здравих и болесних људи у вертикалном положају. Проксимално, велика сафена вена иде испод површинске фасције и није видљива код здравих људи. Код пацијената, због ширења крвног суда и присуства динамичке хипертензије, тонус његових зидова се смањује, велика сафена вена је јасније видљива и боље се осећа палпацијом. Међутим, ако је површинска фасција густа, чак је и велика вена скривена испод ње. Тада су могуће дијагностичке грешке: стабло велике сафене вене се узима као њена притока, која је ближа кожи и боље је дефинисана.

Дуж своје дужине, велика сафена вена прима значајан број притока, који нису еквивалентни у хируршком смислу. Међу њима, вреди напоменути често срећену вену која почиње у јами иза унутрашњег малеола, иде паралелно са главним стаблом велике сафене вене на потколеници и спаја се са њом на различитим нивоима. Посебност овог суда лежи у његовим бројним везама са дубоким венама кроз перфорантне вене.

Постоји много варијанти притока које улазе у остијални део велике сафене вене. Њихов број варира од 1 до 8. Најконстантнија притока велике сафене вене у овој области је површинска епигастрична вена (v. epigastrica superficialis). Она улази у велику сафену вену одозго и најближе њеном ушћу. Држање ове вене неразвезаном током операције је најчешћи узрок рестаурације патолошког исцедка из фемурне вене у сафене вене бутине и рецидива болести. Од осталих притока треба поменути и спољашњу пудендалну вену (v. pudenda) и површински циркумфлекс илиум superficialis. Површинске помоћне и предње фемурне сафене вене (v. saphena accessoria, v. femoralis anterior) спајају се са стволом велике сафене вене 5-10 цм дистално од сафенофеморалне анастомозе и често су тешко доступне за лигацију у хируршкој рани. Ове вене анастомозирају са другим сафенозним венама и подржавају проширене промене у њима.

Мала сафена вена је наставак латералне маргиналне вене стопала. Анатомске карактеристике овог крвног суда укључују положај његове средње трећине интрафасцијално, а горње - субфасцијално, што чини инспекцију и палпацију трупа кроз кожу неприступачним и компликује дијагнозу његових лезија. Анатомија проксималног дела мале сафене вене је од хируршког интереса. Не завршава се увек у поплитеалној јами. У радовима су примећене варијанте када је ушће мале сафене вене померено нагоре и улива се у феморалну вену, или надоле, када ју је примала једна од дубоких вена ноге. У другим случајевима, мала сафена вена комуницира са једном од суралних вена. Ако ова друга не успе, може се приметити исцедак не из поплитеалне вене, већ из мишићне вене, што мора бити познато пре операције како би се ова анастомоза закључала. Један од крвних судова у пределу сафенопоплитеалне анастомозе заслужује посебну пажњу - ова вена је директан наставак стабла мале сафене вене до бутине, одржава исти смер протока крви и представља природни колатерал за одлив крви из потколенице. Због тога се мала сафена вена може завршити на било којој тачки бутине. Непознавање овога пре операције је разлог неефикасности операције. На основу клиничких знакова, могуће је поставити тачну дијагнозу у изузетним случајевима. Флебографија може бити од извесне помоћи. Али главну дијагностичку улогу игра ултразвучно ангиоскенирање. Управо уз његову помоћ откривене су сафено-суралне анастомозе, а описана грана је добила име Ђакомини.

Дубоке венске артерије доњих екстремитета представљене су упареним задњим и предњим тибијалним и перонеалним венама и неупареним поплитеалним, феморалним, спољашњим и заједничким илијачним и доњом шупљом веном. Међутим, може се приметити и удвостручавање поплитеалних, феморалних, па чак и доње шупље вене. Треба имати на уму могућност таквих варијанти како би се добијени резултати правилно протумачили.

Трећи систем су перфорирајуће или перфорирајуће вене. Број перфорирајућих вена може варирати од 53 до 112. Од 5 до 10 таквих крвних судова, смештених углавном на потколеници, имају клинички значај. Перфорирајуће вене потколенице нормално имају залиске који омогућавају пролазак крви само према дубоким венама. Након тромбозе, залисци се уништавају. Некомпетентним перфорирајућим венама се приписује главна улога у патогенези трофичких поремећаја коже.

Перфорирајуће вене ноге су добро проучене и нормално имају залиске који омогућавају да крв тече само ка дубоким венама. Према својој локацији, подељене су на медијалну, латералну и задњу групу. Медијална и латерална група су директне, односно повезују површинске вене са задњим тибијалним и фибуларним венама, респективно. За разлику од ових група, перфорирајуће вене задње групе не уливају се у дубоке венске трупце, већ се затварају на мишићним венама. Називају се индиректним.

И. В. Червјаков је детаљно описао локализацију перфорирајућих вена ноге: дуж медијалне површине - 4,9-11 цм и 13-15 цм изнад медијалног малеолуса и 10 цм испод коленског зглоба; дуж бочне површине - 8-9, 13 и 20-27 цм изнад бочног малеолуса; дуж задње површине - на граници средње и горње трећине (унутар средње линије).

Локација перфорирајућих вена у бутини је мање константна и чини се да су ретко укључене у патологију. Најконстантнија је вена у доњој трећини унутрашњег дела бутине, названа по Доду, који ју је описао.

Карактеристична одлика вена су залистци. Делови залистка формирају џеп на зиду вене (валвуларни синус). Састоји се од залистка, гребена залистка и дела зида вене. Залистак има две ивице - слободну и причвршћену за зид, место његовог причвршћивања је линеарни испупчење зида вене у лумену суда и назива се гребен залистка. Према В.Н. Ванкову, залистак у вени може имати од једног до четири џепа.

Број залистака варира у различитим венама и смањује се са годинама. У дубоким венама доњих екстремитета налази се највећи број залистака по јединици дужине крвног суда. Штавише, што су дисталнији, то је више. Функционална сврха залистака је да обезбеде једини могући смер протока крви кроз крвне судове. И у површинским и у дубоким венама, крв код здравих људи тече само до срца, кроз перфорирајуће вене - само од поткожних крвних судова до субфасцијалних.

У вези са усправним држањем човека, одређивање фактора венског повратка је тешко и изузетно важно питање физиологије циркулације крви у доњим екстремитетима. Постоји мишљење да ако се циркулаторни систем посматра као крута цев у облику слова U, на чија оба колена (на артеријама и венама) сила гравитације делује подједнако, онда би мало повећање притиска требало да буде довољно да се крв врати у срце. Међутим, сама потисна сила срца није довољна. У помоћ прискачу следећи фактори: притисак околних мишића; пулс оближњих артерија; компресија вена фасцијом; артериовенске анастомозе; „активна дијастола“ срца; дисање.

Наведени индикатори могу се поделити на централне и периферне. Први укључују утицај фаза дисања на проток крви у абдоминалном делу доње шупље вене, важан централни фактор венског повратка је рад срца.

Остали горе наведени фактори налазе се у екстремитету и периферни су. Неопходан услов за повратак крви у срце је венски тонус. Он одређује очување и регулацију капацитета вена. Венски тонус одређује неуромускуларни апарат ових крвних судова.

Следећи фактор су артерио-венске анастомозе, које, према В. В. Купријанову, нису развојни дефекти васкуларног система нити резултат његових патолошких трансформација. Њихова сврха је растерећење капиларне мреже и одржавање потребне запремине крви која се враћа у срце. Шантовање артеријске крви кроз артерио-венске анастомозе назива се јукстакапиларни проток крви. Ако је транскапиларни проток крви једини начин да се задовоље потребе метаболизма ткива и органа, онда је јукстакапиларни проток крви средство заштите капилара од стагнације. У нормалним условима, артерио-венске анастомозе се отварају већ када се особа помери у вертикални положај.

Сви описани периферни фактори заједно стварају услове за равнотежу између артеријског прилива и венског повратка у хоризонталном стању или у мировању. Ова равнотежа се мења са почетком рада мишића доњих екстремитета. Прилив крви у радне мишиће значајно се повећава. Али се повећава и њен одлив, јер је укључен активни фактор венског повратка - „мишићно-венска“ пумпа. Према Ј. Лудбруку, „мишићно-венска“ пумпа је систем функционалних јединица који се састоји од миофасцијалних формација, сегмента дубоких вена повезаног са одговарајућим сегментом површинских вена. „Мишићно-венска“ пумпа доњих екстремитета је техничка пумпа: постоји унутрашњи капацитет - дубоке вене са капиларима строго оријентисаним на један смер протока крви - ка срцу; мишићи служе као мотор, јер се, контрахујући и опуштајући, мењају притисак на дубоке вене, због чега се њихов капацитет понекад повећава, понекад смањује.

Г. Феган условно дели „мишићно-венску“ пумпу доњих екстремитета на четири дела: пумпа за стопала; пумпа за потколенице; пумпа за бутине; абдоминална пумпа.

Плантарна пумпа је од великог значаја. Иако су мишићи стопала релативно мале масе, одлив крви овде је очигледно такође олакшан дејством масе целог тела. Рад плантарне пумпе повећава ефикасност пумпе потколенице, јер ради синхроно са њом.

Највише је проучавана пумпа потколенице. Њен капацитет чине задње и предње тибијалне и перонеалне вене. Крв из артерија улази у капиларно легло мишића, поткожног ткива и коже, одакле се сакупља венулама. Током контракције мишића, због усисног дејства интрамускуларних вена, оне се пуне крвљу из капилара и венула мишића, као и из кожних вена кроз индиректне перфорантне вене. Истовремено, због повећања притиска који суседне формације преносе на дубоке вене, ове друге се ослобађају крви, која, уз функционалне залиске, излази из тибијалних вена у поплитеалну вену. Дистални залисци не дозвољавају крви да се креће у ретроградном смеру. Током опуштања мишића, интрамускуларне вене су компресоване мишићним влакнима. Крв из њих, због оријентације залистака, истискује се у тибијалне вене. Индиректне перфорантне вене су затворене залисцима. Из дисталних делова дубоких вена, крв се такође усисава у проксималније. Вентили директних перфорантних вена се отварају, а крв тече из поткожних вена у дубоке. Тренутно се у активности „мишићно-венске“ пумпе разликују две функције - дренажа и евакуација.

Патологија венског система екстремитета праћена је кршењем евакуационог капацитета „мишићно-венске“ пумпе потколенице, што је праћено смањењем индекса евакуације (однос просечног времена транспорта у мировању према просечном времену под оптерећењем - радиометријска метода за проучавање евакуационог капацитета „мишићно-венске“ пумпе): рад мишића или уопште не убрзава одлив крви, или га чак успорава. Последица овога је неадекватан венски повратак, поремећаји не само периферне, већ и централне хемодинамике. Степен дисфункције „периферног срца“ одређује природу хроничне венске инсуфицијенције, која прати и варикозну и посттромботичку болест доњих екстремитета.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]