Амилоидоза коже

Кожна амилоидоза је метаболички поремећај у којем се амилоид таложи у кожи.

Истраживања су утврдила да је амилоид гликопротеин протеинске природе. Таложење овог протеина доводи до поремећаја функције ткива и органа.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Узроци и патогенеза кожне амилоидозе

Узроци и патогенеза амилоидозе нису у потпуности схваћени. Према неким ауторима, болест се заснива на мутацији која доводи до формирања клона ћелија мезенхималног порекла - амилоидобласта, синтетишући фибриларни протеин амилоид.

Амилоидоза је мезенхимална диспротеиноза праћена појавом абнормалних фибриларних протеина у ткивима са формирањем комплексне супстанце, амилоида, у интерстицијалном ткиву.

В. В. Серов и Г. Н. Тихонова (1976), Л. Н. Капинус (1978) су показали да је амилоидна супстанца глукопротеин, чија је главна компонента фибриларни протеин (F-компонента). Електронска микроскопија је показала да амилоидне фибриле имају пречник од 7,5 nm и дужину од 800 nm, и да су лишене попречне пругастости. Фибриларни протеин синтетишу мезенхималне ћелије - амилоидобласти (фибробласти, ретикуларне ћелије). У ткиву се комбинује са протеинима и полисахаридима крвне плазме, који су његова друга обавезна компонента (P-компонента); у електронском микроскопу се појављује као штапићасте структуре пречника 10 nm и дужине 400 nm, које се састоје од петоугаоних формација. Амилоидне фибриле и плазма компонента се комбинују са ткивним гликозаминогликанима, а фибрин и имуни комплекси се придружују резултујућем комплексу. Фибриларне и плазма компоненте имају антигена својства. Г. Г. Гленер (1972) сматра да амилоид може настати из моноклонских лаких ланаца и имуноглобулина, који су део амилоидних фибрила без обзира на клиничку класификацију амилоида и у примарној и у секундарној амилоидози. Г. Хасби и др. (1974) такође описују формирање амилоидних маса из неимуноглобулинског протеина (амилоид А). Обе врсте амилоида се обично налазе заједно.

Морфогенеза амилоидозе, према В. В. Серову и Г. Н. Тихоновој (1976), В. В. Серову и И. А. Шамову (1977), састоји се од следећих веза:

1. трансформација елемената макрофаг-хистиоцитног система са појавом клона ћелија способних да синтетишу фибриларну компоненту амилоида;
2. синтеза фибриларних протеина од стране ових ћелија;
3. агрегација фибрила са формирањем „оквира“ амилоидне супстанце и
4. везе фибриларне компоненте са протеинима и глукопротеинима плазме, као и ткивним гликозаминогликанима.

Формирање амилоида се одвија ван ћелија у тесној вези са влакнима везивног ткива (ретикулин и колаген), што даје основу за разликовање две врсте амилоида - периретикуларни и периколагени. Периретикуларна амилоидоза се јавља углавном у лезијама слезине, јетре и бубрега, надбубрежних жлезда, црева, васкуларне интиме, а периколаген је карактеристичан за амилоидозу васкуларне адвентиције, миокарда, попречно-пругастог и глатког мишићног ткива, нерава и коже.

Амилоидне масе се боје бледо ружичасто хематоксилином и еозином, а жуто Ван Гисоновом методом. Специфична боја Конго црвено их боји црвено. Посебна метода за откривање амилоида су такође реакције са тиофлавином Т након чега следи имунофлуоресцентна микроскопија.

У зависности од узрочног фактора, према класификацији В. В. Серова и И. А. Шамова (1977), амилоидоза се дели на следеће облике: идиопатска (примарна), наследна, стечена (секундарна), сенилна, локална (туморска).

Кожа је најчешће захваћена код примарне локализоване, затим код примарне системске амилоидозе. Код породичних облика амилоидозе, промене на кожи су ређе него код системских. Промене на кожи код системског амилоида су полиморфне. Хеморагични осипи су чешћи, али су типичнији асимптоматски, жућкасти нодуларно-нодуларни елементи који се налазе углавном на лицу, врату, грудима и у усној дупљи, често праћени макроглосијом. Могу се јавити пегави, слични склеродерми, плакови фокуси, промене сличне цеантоматозним и микседематозним лезијама, у ретким случајевима - булозне реакције, алопеција. Секундарна системска амилоидоза се обично јавља без промена на кожи. Секундарна локална амилоидоза коже развија се на позадини разних кожних болести, углавном у жариштима лихен плануса и неуродерматитиса.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Патоморфологија амилоидозе коже

Код локализоване папуларне амилоидозе, амилоидне масе се налазе у лезијама, обично у папиларном слоју дермиса. Код свежих лезија, мали агрегати се примећују у редукованим папилама коже или директно испод епидермиса. Ови депозити су често локализовани перикапиларно, а око њих се налазе бројна ретикулинска влакна, умерен број фибробласта, а у неким случајевима и хронични инфламаторни инфилтрати.

У великим амилоидним масама видљиви су макрофаги који садрже меланин, фибробласти, хистиоцити, а понекад и лимфоцити. Повремено се могу приметити мање наслаге амилоида у задебљаном епидерму. Кожни додаци су углавном нетакнути.

Хистогенеза амилоидног лишаја није у потпуности разјашњена. Постоје докази о епидермалном пореклу амилоида услед фокалног оштећења епителних ћелија са њиховом трансформацијом у фибриларне масе, а затим у амилоид. Учешће кератина у формирању амилоида доказује се реакцијом амилоидних фибрила са антителима против људског кератина, присуством дисулфидних веза у амилоиду, а такође и индиректним позитивним ефектом употребе деривата ретиноинске киселине.

Примарна макуларна кутана амилоидоза

Примарна пегава кутана амилоидоза карактерише се појавом значајно сврбежних мрља пречника 2-3 цм, смеђе или браон боје, које су локализоване на трупу, али најчешће - у горњем делу леђа, интерскапуларној регији. Описан је случај појаве пигментиране амилоидозе око очију. Мрље имају тенденцију спајања и формирања хиперпигментисаних подручја. Ретикулисана хиперпигментација је карактеристична одлика пегаве амилоидозе. Истовремено са хиперпигментацијом могу се јавити хипопигментисане жаришта, која подсећају на поикилодерму. Пацијенти се жале на свраб различитог интензитета. У 18% случајева свраб може бити одсутан. Мали чворићи (нодуларна амилоидоза) јављају се истовремено са пегавим осипом.

Током патоморфолошког прегледа, амилоид је детектован у папиларном слоју дермиса. Описан је развој макулопапуларне амилоидозе код пацијента са Епштајн-Баровим вирусом. Након лечења ацикловиром и интерфероном, макулопапуларни осипи су се значајно повукли, што потврђује улогу вируса у таложењу амилоида у ткивима. Макулопапуларни облик амилоидозе се јавља код одраслих, мушкарци и жене су подједнако погођени. Болест је честа у Азији и на Блиском истоку, а ретка у Европи и Северној Америци.

Нодуларно-плакни облик кожне амилоидозе

Нодуларно-плак облик је ретка варијанта примарне кожне амилоидозе. Углавном погађа жене. Појединачни или вишеструки нодули и плакови најчешће су локализовани на потколеницама, понекад на трупу и удовима. На предњој површини обе потколенице, бројни, величине чиоде до грашка, сферични, сјајни нодули су строго симетрично распоређени, блиско један уз други, али се не спајају, и раздвојени су уским жлебовима здраве коже. Неке лезије имају карактер брадавичастих формација са рожнатим слојевима и љускама на површини. Осип је праћен јаким сврабом, а визуализују се подручја гребања и лихенификације коже. Код већине пацијената, ниво алфа- и гама-глобулина у крвном серуму је повишен. Описане су комбинације нодуларне плак амилоидозе са дијабетесом, Шегреновим синдромом и прелазак овог облика амилоидозе у системску амилоидозу са укључивањем унутрашњих органа у патолошки процес.

Значајно наслаге амилоида налазе се у дермису, поткожном масном слоју, зидовима крвних судова, базалној мембрани знојних жлезда и око масних ћелија. Амилоидне масе могу се наћи међу ћелијама хроничног инфламаторног инфилтрата, које садрже плазма ћелије и џиновске ћелије страног тела. Биохемијска анализа је открила пептиде са молекулским тежинама од 29.000; 20.000 и 17.000 у амилоидним фибрилима. Имуноблотинг је открио бојење пептида са молекулском тежином од 29.000 антителима на алфа ланац имуноглобулина. Постоје докази о комбинацији наслага лаких χ- и λ-ланаца имуноглобулина. Ови материјали указују на имуноглобулински карактер амилоида у овом облику амилоидозе. Претпоставља се да жаришта акумулирају плазма ћелије које луче лаке L-ланце имуноглобулина, које макрофаги фагоцитују и претварају у амилоидне фибриле. Као и у случају нодуларне амилоидозе, код булозне амилоидозе је неопходно искључити системску амилоидозу. Посебан облик булозне амилоидозе описали су Т. Рузијека и др. (1985). Клинички је сличан атипичном херпетиформном дерматитису због свраба, еритематозне уртикарије и булозног осипа, пегаве хипер- и депигментације. Такође су присутни жаришта лихенификације и ихтиозиформне хиперкератозе. Хистолошки преглед открива таложење амилоида у горњим слојевима дермиса. Према електронској микроскопији, пликови се налазе у зони луминалне плоче базалне мембране. Имунохистохемијске студије коришћењем антисерума против различитих амилоидних фибриларних протеина и моноклонских антитела против IgA биле су негативне.

Секундарна системска амилоидоза

Секундарна системска амилоидоза у кожи може се развити углавном код различитих хроничних гнојних процеса код пацијената са мијеломом и плазмацитомом. Клиничке промене на кожи су ретке, али хистолошки, када се обоји алкалном конго црвеном бојом, у њој се могу открити амилоидне масе, које под поларизационим микроскопом изгледају зелено. У тим случајевима се могу видети око знојних жлезда, понекад око фоликула длаке и масних ћелија.

Секундарна локализована амилоидоза

Секундарна локализована амилоидоза може се развити на позадини разних хроничних дерматоза, као што су лихен планус, неуродерматитис и неки тумори коже: себороична брадавица, Бовенова болест и базалиом. Код пегаве амилоидозе, амилоидног лихена, у обиму кератома или епителиома, код хроничног екцема, често се примећују такозвана амилоидна тела (амилоидне грудвице, амилоидни угрушци). Најчешће су локализована у папиларном слоју дермиса, смештена у облику великих група. Понекад су појединачне папиле потпуно испуњене хомогеним масама, али се могу приметити и у дубљим деловима дермиса, чешће у облику грудвица. Оне су еозинофилне, ПАС-позитивне, специфично обојене Конго црвеном, жућкастозелене у поларизационом микроскопу, флуоресцирају тиофлавином Т и дају имунолошку реакцију са специфичним антисерумима. Амилоидна тела су често окружена бројним ћелијама везивног ткива, чији су наставци повезани са њима, у вези са чиме неки аутори сматрају да ове масе производе фибробласти.

Породична (наследна) амилоидоза

Фамилијарна (наследна) амилоидоза је описана и код фамилијарне и код локализоване кожне амилоидозе. Описана је породица у којој су оболели чланови имали хиперпигментацију и јак свраб. Верује се да се болест наслеђује аутозомно доминантно. Примарно! Кожна амилоидоза је пријављена код једнојајчаних близанаца који су, поред амилоидозе, патили од разних конгениталних аномалија. У литератури су описани случајеви кожне амилоидозе комбиноване са конгениталном пахионихијом, конгениталном дискератозом, палмоплантарном кератодермом, мултиплим ендокриним дисплазијама итд.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Хистопатологија

Патоморфолошки преглед открива дифузно таложење амилоида у кожи и поткожном масном ткиву у зидовима крвних судова, мембранама знојних жлезда и масним ћелијама.

Симптоми кожне амилоидозе

Тренутно се амилоидоза класификује у следеће облике:

1. Системска амилоидоза
   • примарна (са мијеломом повезана) системска амилоидоза
   • секундарна системска амилоидоза
2. Кожна амилоидоза
   • примарна кожна амилоидоза
   • примарна нодуларна амилоидоза
   • пегава амилоидоза
   • нодуларна амилоидоза
   • нодуларна плак амилоидоза
   • секундарна (туморски повезана) кожна амилоидоза
3. Породична (наследна) амилоидоза или комбинација амилоидозе са породичним синдромима.

Примарна системска амилоидоза

Примарна системска амилоидоза се јавља без претходне болести. У овом случају су захваћени органи мезенхималног порекла: језик, срце, гастроинтестинални тракт и кожа. Амилоидоза повезана са мијеломом такође се убраја у примарну системску амилоидозу. Код примарне системске амилоидозе, кожни осипи се примећују у 40% случајева, који су полиморфни и манифестују се као петехије, пурпура, нодули, плакови, чворови, тумори, поикилодерма, пликови, промене сличне склеродерми. Елементи имају тенденцију спајања. Пурпура је најчешћа (код 15-20% пацијената). Пурпура се јавља око очију, на екстремитетима, у усној дупљи након повреда, пренапрезања, физичког напора, повраћања, јаког кашља, пошто долази до повећања притиска у судовима окруженим амилоидом.

Глоситис и макроглосија се јављају у 20% случајева, често су рани симптоми примарне системске амилоидозе и могу довести до дисфагије. Језик се повећава у величини и постаје избраздан, а видљиви су отисци зуба. На језику се понекад налазе папуле или чворови са крварењима. Описани су везикуларни осипи, који су веома ретки. Везикуле са хеморагичним садржајем јављају се у подручјима највеће трауме (руке, ноге) и клинички су веома сличне пликовима код конгениталне булозне епидермолизе и порфирије кутанеа тарда.

Код примарне системске амилоидозе, описани су и дифузна и фокална алопеција, осипи слични склеродерми и склеромикседему.

Амилоидна еластоза

Посебан облик системске амилоидозе је амилоидна еластоза, која се клинички манифестује нодуларним осипом, а хистолошки таложењем амилоида око еластичних влакана коже и поткожног ткива, серозних обода и зидова мишићних крвних судова. Претходно је показано да амилоидна компонента П повезана са микрофибрилима нормалних еластичних влакана може учествовати у таложењу амилоидних фибрила.

Код макуларне амилоидозе коже, мање наслаге амилоида се налазе у дермалним папилама. Могу се открити, мада не увек, само посебним бојењем. Амилоидне масе код ове врсте амилоидозе могу бити у облику глобула или хомогених маса које се налазе непосредно испод епидермиса и делимично у његовим базалним ћелијама. Као резултат тога, може доћи до инконтиненције пигмента, који се често налази у меланофагима папиларног слоја дермиса, што је обично праћено инфламаторном реакцијом. Клинички, макуларна амилоидоза се манифестује хиперпигментисаним мрљама различитих величина, које се налазе углавном на кожи леђа, или ретикуларним жариштима. Уз мрље могу се пронаћи и нодуларне ерупције сличне онима које се примећују код амилоидног лишаја. Показано је да је у случајевима макуларне амилоидозе изазване контактом са најлоном, главна компонента амилоида измењени кератин.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Секундарна системска амилоидоза

Секундарна системска амилоидоза се развија код људи који пате од хроничних болести као што су туберкулоза, лепроматозна лепра, Хоџкинова болест, реуматоидни артритис, Бехстова болест, улцерозни колитис. У овом случају, паренхиматозни органи су погођени, али кожа није погођена.

Примарна локализована кожна амилоидоза

Примарна локализована амилоидоза на кожи најчешће се манифестује као папуларна амилоидоза, ређе као нодуларно-плакна, пегава и булозна.

Папуларна амилоидоза се најчешће развија на кожи потколеница, али се може јавити и на другим местима. Појављују се породични случајеви. Лезије су представљене сврбежним густим хемисферичним равним или конусним папулама, уско једна уз другу. Спајајући се, формирају велике плакове са брадавичастом површином.

Диференцијална дијагноза

Амилоидозу треба разликовати од лихен микседема, лихен плануса и нодуларног пруритуса.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Лечење кожне амилоидозе

У благим случајевима примарне локализоване кожне амилоидозе, ефикасни су јаки локални глукокортикостероиди. У Еквадору, где постоји много случајева примарне кожне амилоидозе, примећени су добри резултати локалном применом 10% диметил сулфоксида (ДМСО). У нодуларном облику, отретинат је прилично ефикасан, али након престанка узимања лека, болест се често понавља. Циклофосфамид (50 мг дневно) значајно смањује свраб и решава папуле у нодуларном облику кожне амилоидозе.

Неки аутори препоручују лечење кожне амилоидозе резорхином (делагилом), дуготрајно, 0,5 г дневно, ласерском терапијом, 5% унитиолом - интрамускуларно.