Амилоидоза и оштећење бубрега - Лечење

Према савременим схватањима, лечење амилоидозе је смањење количине прекурсорских протеина (или, ако је могуће, њихово уклањање) како би се успорила или зауставила прогресија амилоидозе. Неповољна прогноза у природном току амилоидозе оправдава употребу неких агресивних режима лекова или других радикалних мера (хемотерапија високих доза праћена аутологном трансплантацијом матичних ћелија код пацијената са АЛ амилоидозом). Клиничко побољшање које се може постићи овим врстама лечења састоји се у стабилизацији или обнављању функције виталних органа, као и у спречавању даље генерализације процеса, што повећава животни век пацијената. Морфолошким критеријумом за ефикасност лечења сматра се смањење амилоидних наслага у ткивима, што се тренутно може проценити помоћу радиоизотопске сцинтиграфије са серумском бета компонентом. Поред главних терапијских режима, лечење амилоидозе треба да укључује симптоматске методе усмерене на смањење тежине конгестивне циркулаторне инсуфицијенције, аритмија, едемског синдрома и корекцију артеријске хипотензије или хипертензије.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Лечење АА амилоидозе

Циљ лечења секундарне амилоидозе је сузбијање производње SAA прекурсорског протеина, што се постиже лечењем хроничне упале, укључујући хируршко лечење (секвестректомија за остеомијелитис, уклањање плућног режња за бронхиектазије), туморе и туберкулозу. Посебан значај у овом тренутку има лечење реуматоидног артритиса, с обзиром на његово водеће место међу узроцима секундарне амилоидозе. Уз основну терапију реуматоидног артритиса цитостатичким лековима: метотрексатом, циклофосфамидом, хлорамбуцилом, прописаним током дужег периода (више од 12 месеци), амилоидоза се ређе развија. Код пацијената са већ развијеном амилоидозом, лечење цитостатицима у већини случајева омогућава смањење клиничких манифестација амилоидне нефропатије. Као резултат лечења амилоидозе, примећује се смањење протеинурије, ублажавање нефротског синдрома и стабилизација бубрежне функције. Код неких пацијената могуће је спречити развој хроничне бубрежне инсуфицијенције или успорити њено напредовање, што значајно побољшава прогнозу. Праћење ефикасности лечења амилоидозе цитостатицима је нормализација концентрације Ц-реактивног протеина у крви. Обећавајући метод лечења који може заменити традиционалне цитостатике је употреба TNF-α инхибитора.

Лек избора за лечење АА амилоидозе код периодичне болести је колхицин. Његовом сталном употребом могуће је потпуно зауставити поновну појаву напада код већине пацијената и осигурати превенцију развоја амилоидозе. У случају развијене амилоидозе, дуготрајна (могуће доживотна) употреба колхицина у дози од 1,8-2 мг/дан доводи до ремисије, изражене у елиминацији нефротског синдрома, смањењу или нестанку протеинурије код пацијената са нормалном функцијом бубрега. У присуству хроничне бубрежне инсуфицијенције, почетна доза колхицина се смањује у зависности од вредности гломеруларне филтрације, иако је у случају смањења концентрације креатинина у крви могуће повећати дозу на стандардну. Колхицин такође спречава поновну појаву амилоидозе у трансплантираном бубрегу. Пацијенти добро подносе овај лек. У случају диспепсије (најчешћег нежељеног дејства колхицина), нема потребе за отказивањем лека: обично нестаје сама од себе или уз прописивање ензимских препарата. Доживотна примена колхицина је безбедна. Антиамилоидни ефекат колхицина заснива се на његовој способности да експериментално сузбије синтезу протеина прекурсора SAA у акутној фази и блокира формирање фактора који убрзава амилоидозу, што инхибира формирање амилоидних фибрила. Иако је ефикасност колхицина код амилоидозе у контексту периодичне болести несумњива, постоји само неколико студија које указују на његову успешну употребу код пацијената са секундарном амилоидозом. Претпоставка да се лек може ефикасно користити за лечење амилоидозе типа АА уопште још увек није доказана. Поред колхицина, за амилоидозу АА се користи диметил сулфоксид, који изазива ресорпцију амилоидних наслага. Међутим, његова употреба у високим дозама (најмање 10 г/дан), неопходним за успешно лечење, ограничена је због изузетно непријатног мириса који пацијенти испуштају приликом узимања. Савремени лек усмерен на ресорпцију амилоида је Фибрилекс; његова употреба је оправдана као додатак главној терапији предиспонирајуће болести или лечењу колхицином.

Лечење амилоидозе типа AL

Код амилоидозе типа AL, као и код мијелома, циљ лечења је сузбијање пролиферације или потпуно искорењивање клона плазма ћелија како би се смањила производња лаких ланаца имуноглобулина. Ово се постиже прописивањем мелфалана у комбинацији са преднизолоном. Лечење се наставља 12-24 месеца у курсевима од 4-7 дана са интервалом од 4-6 недеља. Доза мелфалана је 0,15-0,25 мг/кг телесне тежине дневно, преднизолона - 0,8 мг/кг телесне тежине дневно. Код пацијената са хроничном бубрежном инсуфицијенцијом (SCF мање од 40 мл/мин), доза мелфалана се смањује за 50%. Ако постоје знаци прогресије амилоидозе након 3 месеца лечења, терапију треба прекинути. Несумњивим показатељем ефикасности терапије након 12-24 месеца сматра се смањење протеинурије за 50% без оштећења функције бубрега, нормализација повишене концентрације креатинина у крви пре почетка лечења, нестанак симптома циркулаторне инсуфицијенције, као и смањење садржаја моноклонског имуноглобулина у крви и урину за 50%. Међутим, дуготрајно (најмање 12 месеци) лечење не може се спроводити код свих пацијената, јер прогресија болести може надмашити позитиван ефекат мелфалана: он има мијелотоксична својства, што може довести до развоја леукемије или мијелодисплазије. Лечење амилоидозе мелфаланом и преднизолоном према наведеној шеми омогућава да се избегне мијелотоксичност мелфалана: позитиван ефекат се постиже код 18% пацијената, а најбољи резултати се примећују код НС без оштећења функције бубрега и циркулаторне инсуфицијенције. Очекивани животни век пацијената који су развили позитиван одговор на лечење је у просеку 89 месеци.

У последње време, агресивнији режими полихемотерапије са укључивањем винкристина, доксорубицина, циклофосфамида, мелфалана и дексаметазона у различитим комбинацијама се све више користе за АЛ амилоидозу (не само у контексту мијеломске болести, већ и код примарне амилоидозе). Недавне студије указују на већу ефикасност хемотерапије високим дозама. Тако су Р.Л. Коменцо и др. 1996. године објавили прелиминарне резултате лечења 5 пацијената са АЛ амилоидозом интравенским инфузијама мелфалана у дози од 200 мг/м2 ^{телесне} површине, након чега је уследило уношење аутологних матичних ћелија (CD34 ⁺ ) у крв. Аутологне матичне ћелије се добијају леукаферезом крви пацијента након њихове претходне мобилизације из коштане сржи под утицајем фактора стимулације колонија гранулоцита унетог споља. Међутим, тешка агранулоцитоза и друге компликације ове терапије значајно ограничавају употребу ултра-високих доза мелфалана, посебно код пацијената са циркулаторном инсуфицијенцијом. Ниске стопе преживљавања код пацијената са АЛ амилоидозом не дозвољавају дефинитивну процену ефикасности ових режима. Употреба колхицина за лечење АЛ амилоидозе показала се неефикасном.

Лечење дијализне амилоидозе

Циљ лечења је смањење количине прекурсорског протеина повећањем клиренса бета _2- микроглобулина коришћењем савремених метода пречишћавања крви: хемодијализа високог протока на синтетичким мембранама, која побољшава апсорпцију бета 2-микроглобулина, хемофилтрација и имуносорпција. Ове методе могу смањити концентрацију прекурсорског протеина за око 33%, што може одложити или успорити развој дијализне амилоидозе. Међутим, једини истински ефикасан третман је трансплантација бубрега. Након трансплантације, садржај бета _2- микроглобулина се смањује на нормалне вредности, што је праћено брзим нестанком клиничких знакова амилоидозе, иако амилоидне наслаге у костима трају дуги низ година. Смањење симптома болести је очигледно повезано са антиинфламаторним дејством имуносупресивне терапије након трансплантације и, у мањој мери, са прекидом процедура хемодијализе.

Лечење наследне амилоидне неуропатије

Лечење избора за амилоидозу типа ATTR је трансплантација јетре, којом се уклања извор синтезе амилоидогених прекурсора. Након ове операције, ако нема знакова узнапредовале неуропатије, пацијент се може сматрати практично излеченим.

Терапија замене бубрежне функције

Пошто је хронична бубрежна инсуфицијенција један од главних узрока смрти код пацијената са системском амилоидозом, хемодијализа или континуирана амбулантна перитонеална дијализа побољшава прогнозу ових пацијената. Преживљавање пацијената са амилоидозом током хемодијализе, без обзира на њен тип, упоредиво је са преживљавањем пацијената са другим системским болестима и дијабетес мелитусом. Истовремено, добра и задовољавајућа рехабилитација се примећује код 60% пацијената са АА и АЛ типовима болести. Оштећење срца и крвних судова је главни узрок смрти код пацијената са амилоидозом током хемодијализе. Континуирана амбулантна ПД има неке предности у односу на хемодијализу, јер нема потребе за сталним васкуларним приступом, не јавља се артеријска хипотензија током поступка дијализе, а код пацијената са АЛ типом амилоидозе, уклањање лаких ланаца имуноглобулина је могуће током поступка. Трансплантација бубрега је подједнако ефикасна код оба типа системске амилоидозе. Петогодишње стопе преживљавања пацијената и трансплантата су 65 и 62%, респективно, и упоредиве су са одговарајућим индикаторима код других група пацијената са хроничном бубрежном инсуфицијенцијом.

Трансплантација бубрега је индикована код пацијената са спором прогресијом амилоидозе без захваћености срца или гастроинтестиналног тракта. Према различитим подацима, амилоидоза у трансплантираном бубрегу се јавља код приближно 30% пацијената, али узрокује губитак трансплантата само код 2-3% пацијената.