Амилоидоза и оштећење бубрега - Дијагноза

Физички преглед и налази

Подаци прегледа значајно варирају код пацијената са различитим врстама амилоидозе.

Код секундарне АА амилоидозе, 80% пацијената тражи медицинску помоћ током почетка нефротског синдрома различите тежине. Главна жалба таквих пацијената је едем различите тежине и симптоми болести која предиспонира амилоидозу - реуматоидни артритис, остеомијелитис, периодична болест итд.

Најтежа и најразноврснија клиничка слика карактеристична је за АЛ амилоидозу. Главни симптоми бубрежне амилоидозе су диспнеја различитог степена, ортостатске појаве, синкопална стања узрокована комбинацијом срчане амилоидозе и ортостатске хипотензије; пацијенти обично имају едем узрокован нефротским синдромом и, у мањој мери, циркулаторном инсуфицијенцијом. Значајан губитак тежине (9-18 кг) карактеристичан је због поремећене трофике мишића код пацијената са периферном амилоидном полинеуропатијом. Још један разлог за губитак тежине је моторна дијареја, која се примећује код 25% пацијената због амилоидног оштећења цревних нервних плексуса, ређе (4-5%) због правог малапсорпционог синдрома. Приликом прегледа пацијената обично се открива увећана јетра и/или слезина. Јетра је густа, безболна, са глатком ивицом, често гигантска.

Специфична карактеристика која разликује АЛ амилоидозу од других типова је макроглосија и псеудохипертрофија периферних мишића. Амилоидна инфилтрација језика и сублингвалне регије узрокује његово нагло повећање. Може се десити да не стане у усну дупљу; функције жвакања и говора су поремећене, пацијенти се често гуше; говор постаје неартикулиран. За разлику од амилоидне макроглосије, увећање језика код хипотиреозе и анемије узроковано је едемом интерстицијалног ткива и, стога, није праћено значајним збијањем ткива језика и не нарушава његову функцију. Амилоидну инфилтрацију мишића прати њихова псеудохипертрофија - повећано олакшање мишића са значајним смањењем мишићне снаге.

Још један симптом специфичан за АЛ тип амилоидозе је периорбитално крварење, обично изазвано кашљањем, напрезањем, које се упоређује са „ракуновим очима“ или хеморагичним „наочарима“. Крварења даље напредују, јављају се трењем коже, бријањем, палпацијом абдомена, покривају значајне делове тела и изазивају стварање трофичких поремећаја на кожи, све до декубитуса.

Клиничке манифестације других врста амилоидозе зависе од примарне локализације амилоидних наслага и њихове преваленције, понекад значајне, док клиничка слика може подсећати на манифестације АЛ амилоидозе.

Лабораторијска дијагностика бубрежне амилоидозе

Клиничке анализе крви откривају перзистентно и значајно повећање седиментације еритроцита (СЕ), често у раним фазама болести. Анемија је редак симптом амилоидозе, који се развија првенствено код пацијената са хроничном бубрежном инсуфицијенцијом. Скоро половина пацијената са АА и АЛ типовима амилоидозе има тромбоцитозу, која се, заједно са појавом еритроцита са Жоли телима у циркулацији, сматра манифестацијом функционалног хипоспленизма као резултата амилоидног оштећења слезине.

Скоро 90% пацијената са амилоидозом AL-типа има моноклонски имуноглобулин (М-градијент) детектован у крви коришћењем конвенционалне електрофорезе; имуноелектрофореза са имунофиксацијом је информативнија. Концентрација М-градијента код пацијената са примарном AL-амилоидозом не достиже вредности типичне за мијеломску болест (>30 г/л у крви и 2,5 г/дан у урину). Амилоидоза AL-типа карактерише се присуством Бене-Џонсовог протеина у урину, чија је најтачнија метода за одређивање имуноелектрофореза коришћењем имунофиксације. Такође је развијена метода за одређивање слободних лаких ланаца имуноглобулина у крви, која је најпогоднија не само за високо осетљиву дијагностику М-градијента, већ и за праћење тока болести и ефикасности лечења.

Поред имунофоретске детекције моноклонске гамопатије, сви пацијенти са амилоидозом типа AL подвргавају се мијелограмској студији како би се открила дискразија плазма ћелија, узрок ове врсте амилоидозе: код примарне амилоидозе, број плазма ћелија је у просеку 5%, али код 20% пацијената прелази 10%; код амилоидозе повезане са мијеломском болешћу, просечан број плазма ћелија прелази 15%.

Инструментална дијагностика бубрежне амилоидозе

Амилоидоза, на коју се сумња на основу клиничких и лабораторијских података, мора се морфолошки потврдити детекцијом амилоида у биопсијама ткива.

Уколико се сумња на АЛ амилоидозу, врши се пункција и/или трепаногена биопсија коштане сржи. Бројање плазма ћелија и бојење амилоида помажу у разликовању примарних и варијанти АЛ амилоидозе повезаних са мијеломом и, поред тога, у дијагностиковању саме амилоидозе. Позитиван резултат теста на амилоид коштане сржи примећен је код 60% пацијената са АЛ амилоидозом.

Једноставном и безбедном дијагностичком процедуром сматра се аспирациона биопсија поткожног масног ткива, која открива амилоид у 80% случајева амилоидозе AL типа. Предности ове процедуре, поред информативности, укључују и реткост крварења, што омогућава употребу ове методе код пацијената са поремећајима згрушавања крви (пацијенти са примарном амилоидозом често имају недостатак X-фактора коагулације, што може довести до хеморагија).

Дијагноза бубрежне амилоидозе захтева биопсију ректалне слузокоже, бубрега и јетре. Биопсија ректалне слузокоже и субмукозног слоја омогућава откривање амилоида код 70% пацијената, а биопсија бубрега - у скоро 100% случајева. Код пацијената са синдромом карпалног тунела, ткиво уклоњено током његове декомпресије се тестира на амилоид.

Биопсијски материјал за детекцију амилоида треба обојити Конго црвеном бојом. Светлосном микроскопијом, амилоид се појављује као аморфна еозинофилна маса ружичасте или наранџасте боје, а поларизованом светлосном микроскопијом детектује се јабукастозелени сјај ових подручја, што је узроковано феноменом двоструке рефракције. Бојење тиофлавином Т, који одређује светлозелену флуоресценцију, је осетљивије, али мање специфично, те се стога, за прецизнију дијагнозу амилоидозе, препоручује употреба обе методе бојења.

Савремена морфолошка дијагностика амилоидозе обухвата не само детекцију већ и типизацију амилоида, будући да његов тип одређује терапијску тактику. За типизацију се најчешће користи тест са калијум перманганатом. Приликом третирања препарата обојених Конго црвеном бојом 5% раствором калијум перманганата, АА-тип амилоида губи боју и губи својство двоструке рефракције, док их АЛ-тип амилоида задржава. Употреба алкалног гванидина омогућава разликовање АА- и АЛ-типова амилоидозе по времену нестанка боје препарата позитивних на Конго црвено након њиховог третмана алкалним гванидином - у року од 30 минута (АА-тип) или 1-2 сата (не АА-тип). Међутим, методе бојења нису довољно поуздане у утврђивању типа амилоида.

Најефикаснија метода за типизацију амилоида сматра се имунохистохемијским истраживањем коришћењем антисерума на главне типове амилоидних протеина (специфични АТ против АА протеина, имуноглобулински лаки ланци, транстиретин и бета _2- микроглобулин).

Вредна метода за процену амилоидних наслага in vivo је радиоизотопска сцинтиграфија са ¹³¹¹ -обележеном бета компонентом серума. Метода омогућава праћење дистрибуције и запремине амилоида у органима и ткивима у свим фазама развоја болести, укључујући и током лечења. Принцип методе заснива се на чињеници да се обележена серумска компонента P специфично и реверзибилно везује за све врсте амилоидних фибрила и укључује се у састав амилоидних наслага у количини пропорционалној њиховој запремини, што се визуализује на серији сцинтиграма. Код пацијената са дијализном амилоидозом, алтернативном сцинтиграфском методом се сматра употреба радиоизотопски обележеног бета ₂ -микроглобулина.