Амблиопија код деце

Амблиопија је функционално смањење оштрине вида узроковано неупотребом ока током развоја вида. Слепило се може развити на погођеном оку ако се амблиопија не дијагностикује и не лечи пре 8. године. Дијагноза се заснива на откривању разлике у оштрини вида између два ока. Лечење амблиопије код деце зависи од узрока.

Не постоји дефинитивна дефиниција суштине амблиопије. Овај термин означава смањење оштрине вида које се јавља када је нормалан развој визуелног система поремећен током такозваног „сензитивног“ периода. Ако се ова патологија открије благовремено, док „сензитивни“ период још није завршен, дефект је реверзибилан. Међутим, постављање дијагнозе у каснијем датуму смањује ефикасност лечења. Општеприхваћено је да амблиопија повезана са монокуларном конгениталном катарактом не реагује на лечење започето након првих неколико месеци живота.

Амблиопија се обично сматра једностраним смањењем вида, али под одређеним околностима поремећај може бити билатеран. Постоји најмање пет различитих облика амблиопије, који се разликују по етиологији визуелне депривације и билатералној или једностраној природи процеса.

1. Једнострано:
   • облик ускраћивања;
   • страбизам;
   • анизометропија.
2. Двострано:
   • аметропски (укључујући меридионални);
   • облик лишавања.

Верује се да сваки од ових облика има индивидуално трајање „осетљивог“ периода. Дакле, могућности лечења и његови изгледи директно зависе од етиологије болести. На пример, да би се постигао ефекат у лечењу анизометропне амблиопије и амблиопије која је настала на позадини страбизма, неопходно је неколико година напорног рада, док је амблиопија која је настала на позадини оклузије излечива у року од неколико месеци.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Узроци амблиопије код деце

Амблиопија се јавља код приближно 2-3% деце и скоро увек се развија пре друге године живота.

Мозак мора истовремено да прими јасну слику из сваког ока. Амблиопија се развија ако постоји стално изобличење визуелне слике из једног ока, док је визуелна слика из другог ока јасна. Визуелна област мождане коре потискује визуелну слику из погођеног ока.

Постоје 3 позната узрока амблиопије. Страбизам може изазвати амблиопију јер погрешно поравнање очних јабучица узрокује слање различитих импулса са мрежњаче у визуелни кортекс мозга. Слично томе, анизометропија (неједнака рефракција два ока, најчешће код астигматизма, миопије, хиперопије) доводи до различитих слика на мрежњачи, при чему је визуелна слика из ока са већом рефракционом грешком мање фокусирана. Оштећена транспарентност визуелне осе било где између површине ока и мрежњаче (на пример, код катаракте) оштећује или потпуно прекида формирање слике на мрежњачи оболелог ока.

Симптоми амблиопије код деце

Деца се ретко жале на смањен вид на једном оку. Веома мала деца или не примећују или не могу да схвате да њихове очи не виде подједнако. Нека старија деца могу пријавити оштећен вид на једној страни или показивати лошу перцепцију дубине. Ако је узрок страбизам, девијација очне јабучице може бити приметна другима. Катаракта, која омета пролаз светлости кроз око, може остати непримећена.

Дијагноза амблиопије код деце

Скрининг за амблиопију (и страбизам) је индикован за сву децу пре поласка у школу, оптимално у узрасту од 3 године. Фотоскрининг је једна од метода скрининга веома мале деце и деце са кашњењем у развоју која нису у стању да прођу субјективне тестове. Фотоскрининг подразумева коришћење камере за снимање слика зеничних рефлекса током фиксације на визуелну мету и црвених рефлекса као одговор на светлост; слике се затим упоређују на симетрију. Скрининг старије деце се састоји од тестирања оштрине вида коришћењем фигуративних табела (нпр. ротирајућих Е табела, Аленових табела или ХОТВ табела) или Снеленових табела.

Потребна су даља испитивања како би се утврдио специфичан узрок. Страбизам се може потврдити тестом покривања ока или тестом отварања ока. Анизометропија се може потврдити извођењем теста рефракције ради процене рефракционе моћи сваког ока. Опструкција визуелне осе може се потврдити офталмоскопијом или прегледом прорезном лампом.

Препоручљиво је дијагностиковати амблиопију на основу резултата тестирања оштрине вида. У случајевима када је тестирање оштрине вида немогуће (код мале деце), дијагноза се поставља на основу присуства узрочних фактора. На пример, монокуларна конгенитална катаракта је нужно праћена амблиопијом. Стога је скрининг за амблиопију усмерен на проналажење потенцијалних амблиогених фактора.

• У раном детињству: јарко црвени рефлекс са фундуса на оба ока искључује присуство депривационе амблиопије, која прати дефекте попут катаракте и замућења рожњаче.
• У узрасту од 1 до 2 године: процена симетрије осветљености рефлекса са фундуса, тест са наизменичним затварањем десног и левог ока, тест рефракције за искључивање страбизма и рефракционих поремећаја.
• У узрасту од 3 до 6 година: одређивање оштрине вида, скрининг за анизометропску амблиопију, као и амблиопију услед страбизма.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Лечење амблиопије код деце

Главна препрека за постизање високе оштрине вида код деце са конгениталном монокуларном и бинокуларном катарактом је депривациона амблиопија. Да би се постигао добар функционални ефекат, хируршка интервенција треба да се изврши у првим месецима живота детета, а оптички центар треба одржавати чистим током целог постоперативног периода. Периодични прегледи су обавезни ради откривања рефракционих грешака и избора одговарајућег контактног сочива.

Међутим, значајан број пацијената са монокуларном конгениталном катарактом лечених овом методом не успева да постигне високу оштрину вида. Резултати су знатно бољи у случајевима бинокуларне катаракте, али многи пацијенти никада не постигну нормалну оштрину вида.

Успешно лечење амблиопије захтева елиминацију патологије видног органа. У већини случајева, неопходно је заклонити боље (фиксирајуће) око. Сходно томе, следећи циљеви се теже лечењу било ког облика амблиопије:

1. лишајни облик амблиопије - ослобађање оптичке осе хируршким методама;
2. амблиопија на позадини страбизма - обнављање исправног положаја ока;
3. анизометропска амблиопија - корекција рефракционих грешака.

Режим оклузије се обично успоставља након провере оштрине вида и фиксирајућег и амблиопичног ока. Прекомерна оклузија фиксирајућег ока може изазвати развој обскурационе амблиопије. Алтернатива оклузији је пенализација фиксирајућег ока: у овом случају се користи циклоплегија фиксирајућег ока. Да би се повећала ефикасност плеоптичког третмана, на фиксирајућем оку се ствара хиперметропска рефракција. У неким случајевима, ова метода је пожељнија, посебно у лечењу амблиопије која се развила на позадини страбизма и нистагмуса. Оклузија као покушај побољшања функција се препоручује чак и ако је амблиопија комбинована са анатомским поремећајима погођеног ока.

Примена оклузије

Што је значајнији губитак вида код амблиопије, то је теже лечити оклузијом. Неуспех терапије оклузијом је главни разлог ниске ефикасности лечења амблиопије, јавља се са учесталошћу од 30-40%. И иако не постоји поуздана техника за лечење оклузије, приликом лечења деце код које оклузија није дала резултате, морају се поштовати следећа правила.

1. Уверите се да родитељи у потпуности разумеју сврху и важност прописа о оклузији. Без њиховог искреног учешћа, лечење је осуђено на неуспех.
2. Ако је дете довољно старо, објасните му неопходност прописаног лечења.
3. Обришите кожу пре наношења оклудера. Колоидни препарати могу се користити за заштиту коже.
4. Боље је применити оклудер док дете спава.
5. Боље је ојачати спољашњу површину оклудера додатним слојем лепљиве траке.
6. Користите меке памучне рукавице са тракама за зглоб како бисте спречили дете да уклони оклудер.
7. Користите меке штитнике за лактове за своје дете. Могу бити направљени од картона или других нетрауматских материјала.
8. Похвалите и наградите своје дете на друге начине кад год се виде позитивни резултати оклузије.
9. Не заборавите да нагласите потребу за оклузијом при сваком наредном прегледу детета.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Монокуларни облик депривације

Већина истраживача препоручује извођење хируршке интервенције у прва 2-3 месеца живота како би се постигла висока оштрина вида. У постоперативном периоду, оптичку корекцију и оклузије треба прописати без одлагања. Делимичне оклузије (50-70% целокупног времена будности) се прописују како би се избегао ризик од развоја опструктивне амблиопије фиксирајућег ока и, што је још важније, изазивања нистагмуса у фиксирајућем оку.

Бинокуларни облик депривације

Уколико се хируршка интервенција и рехабилитационе мере спроводе код пацијента са билатералном конгениталном катарактом у одсуству нистагмуса, ризик од развоја билатералне депривационе амблиопије практично је одсутан. Међутим, када се појави нистагмус, оштрина вида је значајно смањена, чак и уз интензивно лечење. У многим случајевима бинокуларне депривације постоји и монокуларни облик и, да би се изједначила оштрина вида, потребно је извршити оклузију водећег фиксирајућег ока. Компликације код операције катаракте код деце су веома важне и често су неупоредиве са компликацијама које се јављају код одраслих пацијената. Ове компликације укључују следеће.

• Амблиопија. Као што је већ поменуто, амблиопија је главна препрека за постизање високе видне оштрине код монокуларних и бинокуларних конгениталних катаракти. Узрок је оклузија оптичке осе изазвана катарактом. Поред тога, додатни фактори који изазивају развој амблиопије могу бити анизометропија и страбизам.
• Капсуларна опацификација. Замућење задње капсуле се јавља у скоро 100% случајева код мале деце и јавља се у првих неколико недеља или месеци након операције. Због тога је уведена техника ленсвитректомије како би се избегла потреба за постоперативном задњом капсулектомијом.

Приликом коришћења технике аспирације у постоперативном периоду, често је потребна задња капсулектомија помоћу YAG ласера.

• Едем рожњаче. Благ едем рожњаче може се јавити одмах након операције катаракте код деце, посебно када се користи интрастромална инфузиона канила. У већини случајева, едем не траје дуго и спонтано се повлачи.
• Цистоидни макуларни едем. Извештаји о његовој појави код деце су ретки.
• Ендофталмитис. Иако ретко, ендофталмитис се јавља код педијатријске операције катаракте. Операција у условима опструкције назолакрималног канала, инфекције горњих дисајних путева или периорбиталне патологије коже предиспонира развој компликације. Функционални исход код ових пацијената је обично лош. Глауком. Главна компликација код педијатријских пацијената са афакијом. Њена преваленција код конгениталних катаракти може достићи 20-30%. Ризик од развоја компликације се повећава код комбинованог микрофталмуса, ПГПС-а и нуклеарне катаракте. Може се не манифестовати неколико година након операције. Редовна мерења интраокуларног притиска, прегледи оптичког диска и студије рефракционих грешака препоручују се за рано откривање глаукома. Брзо смањење хиперопске рефракције у афакичном оку указује на могућност глаукома. Резултати лечења афакичног глаукома код деце остају незадовољавајући.
• Неправилан облик зенице. Неправилан облик зенице је честа последица операције катаракте код деце, али је од малог значаја за функционални исход операције. У неким случајевима, приликом извођења операције ПГПС-а, може доћи до оштећења ириса у тренутку уклањања крутог мембранског ткива и повезане вуче цилијарних наставка.
• Нистагмус. Билатерални нистагмус се примећује код значајног броја деце са билатералном конгениталном катарактом. Указује на присуство бинокуларне депривационе амблиопије. Нистагмус се такође јавља код пацијената са монокуларном конгениталном катарактом. Може бити једнострани или билатерални, али у оба случаја присуство нистагмуса погоршава прогнозу.
• Одвајање мрежњаче. Учесталост одвајања мрежњаче код деце са афакијом је смањена од увођења технике лензивтректомије пре две деценије. Међутим, важно је подсетити се резултата претходних студија са другим врстама хируршких техника за уклањање сочива, које наглашавају да се одвајање мрежњаче можда неће манифестовати три или чак четири деценије. Стога се закључак о ниском ризику од одвајања мрежњаче приликом извођења лензивтректомије код пацијената са конгениталном катарактомом може извести тек након дуготрајног посматрања.
• Страбизам (обично конвергентни) је често присутан код деце са монокуларном конгениталном катарактом. Може се јавити након уклањања сочива. Иако је страбизам редак пре операције билатералне конгениталне катаракте, може се појавити у постоперативном периоду. Страбизам је додатни амблиогени фактор у проблему визуелне рехабилитације ових пацијената.

Функционални резултати

Током последње две деценије, функционални резултати конгениталних и прогресивних катаракти су се значајно побољшали. То је последица комбинације фактора - нагласка на раном откривању катаракте, побољшања хируршких техника, побољшаног квалитета и веће доступности контактних сочива и, у неким случајевима, имплантације интраокуларних сочива. Код конгениталних катаракти, најважнији фактор који одређује визуелни исход операције је рано откривање, што наглашава потребу за посебним прегледом свих новорођенчади директним офталмоскопом или ретиноскопом како би се искључиле замућења у сочиву. Упркос чињеници да су сада постигнути добри визуелни исходи код билатералних конгениталних катаракти, а слепило и озбиљно оштећење вида као последица операције су ретки, билатералне конгениталне катаракте и даље остају значајан проблем.

Резултати лечења пацијената са монокуларном конгениталном катарактом су лошији, али и дају наду. Најважнија постоперативна компликација која доводи до смањења почетно високе видне оштрине је глауком.

Амблиопија код деце може постати неповратна ако се не открије и не лечи пре него што дете напуни 8 година, када је визуелни систем потпуно зрео. Већина деце са амблиопијом доживи извесно побољшање вида ако се открије и лечи пре 5. године. Рани третман повећава вероватноћу потпуног опоравка вида. Рецидив је могућ у одређеним случајевима пре него што визуелни систем сазри.