Акутна васкуларна инсуфицијенција код деце

Васкуларна инсуфицијенција је клинички синдром код којег постоји несклад између базалног обима крви (БЦК) и запремине васкуларног корита. У том смислу, васкуларна инсуфицијенција може настати због смањења БЦК (хиповолемијски, или циркулаторни, тип васкуларне инсуфицијенције) и због повећања запремине васкуларног корита (васкуларни тип васкуларне инсуфицијенције), као и као резултат комбинације горе наведених фактора (комбиновани тип васкуларне инсуфицијенције).

Акутна васкуларна инсуфицијенција се манифестује у облику различитих врста несвестице, колапса и шока.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Несвестица код детета

Несвесница (латински: синкопа) је изненадни, краткотрајни губитак свести узрокован пролазном церебралном исхемијом.

Деца доживљавају различите врсте несвестица. Оне се међусобно разликују по етиолошким факторима и патогенетским механизмима. Међутим, постоје сличне патогенетске промене, од којих се главна сматра изненадним нападом акутне хипоксије мозга. Развој таквог напада заснива се на неусклађености функционисања његових интегративних система, што узрокује поремећај интеракције психовегетативних, соматских и ендокрино-хуморалних механизама који обезбеђују универзалне адаптивне реакције.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Класификација синкопе

• Неурогена синкопа:
  • вазодепресор (једноставан, вазовагални);
  • психогени;
  • синус-каротид;
  • ортостатски;
  • ноктурични;
  • кашаљ;
  • хипервентилација;
  • рефлекс.
• Соматогена (симптоматска) синкопа:
  • кардиогени;
  • хипогликемијски;
  • хиповолемијски;
  • анемична;
  • респираторни.
• Несвестица изазвана дрогом.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Симптоми несвестице

Клиничке манифестације различитих врста несвестица су сличне.

• Периоди развоја несвестице: пренесвестичко стање (хипотимија), период губитка свести и постнесвестичко стање (период опоравка).
• Пренесвестица. Његово трајање обично варира од неколико секунди до 2 минута. Јављају се вртоглавица, мучнина, осећај кратког даха, општа нелагодност, све већа слабост, осећај анксиозности и страха, бука или зујање у ушима, затамњење пред очима, непријатне сензације у срцу и стомаку, палпитације. Кожа постаје бледа, влажна и хладна.
• Период губитка свести може трајати од неколико секунди (код благе несвестице) до неколико минута (код дубоке несвестице). Током овог периода, прегледом пацијената се открива оштра бледило коже, изражена мишићна хипотонија, слаб, редак пулс, плитко дисање, артеријска хипотензија, проширене зенице са смањеном реакцијом на светлост. Могуће су клоничне и тоничне конвулзије и нехотично мокрење.
• Период опоравка. Деца брзо враћају свест. Након несвестице, анксиозност, страх, адинамија, слабост, отежано дисање, тахикардија трају неко време.

Прва помоћ за несвестицу

У случају несвестице, потребно је дете положити хоризонтално, подижући ноге под углом од 40-50". Истовремено треба откопчати огрлицу, олабавити каиш, обезбедити приступ свежем ваздуху. Можете детету попрскати лице хладном водом, пустити га да удише испарења амонијака.

У случају продужене несвестице, препоручује се субкутана примена 10% раствора кофеина (0,1 мл по години живота) или никетамида (0,1 мл по години живота). Ако тешка артеријска хипотензија потраје, онда се интравенозно млазним путем прописује 1% раствор фенилефрина (0,1 мл по години живота).

У случају тешке ваготоније (смањење дијастолног крвног притиска на 20-30 мм Хг, смањење пулса за више од 30% од старосне норме), прописује се 0,1% раствор атропина брзином од 0,05-0,1 мл по години живота.

Ако је несвестица узрокована хипогликемијским стањем, онда треба интравенозно применити 20% раствор декстрозе у запремини од 20-40 мл (2 мл/кг); ако је због хиповолемичког стања, онда се спроводи инфузиона терапија.

У случају кардиогене синкопе, предузимају се мере за повећање срчаног излаза и елиминисање животно угрожавајућих срчаних аритмија.

[ 18 ]

Колапс код детета

Колапс (лат. collapsus - ослабљен, пао) је један од облика акутне васкуларне инсуфицијенције узрокован наглим смањењем васкуларног тонуса и смањењем БЦЦ. Током колапса смањује се артеријски и венски притисак, долази до хипоксије мозга, а функције виталних органа су потиснуте. Патогенеза колапса заснива се на повећању запремине васкуларног корита и смањењу БЦЦ (комбиновани тип васкуларне инсуфицијенције). Код деце се колапс најчешће јавља код акутних заразних болести и егзогених тровања, тешких хипоксичних стања и акутне адреналне инсуфицијенције.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Симптоми колапса

Клиничке варијанте колапса. У педијатрији је уобичајено разликовати симпатичко-котонски, ваготонски и паралитички колапс.

• Симпатикотонски колапс се јавља код хиповолемије, обично повезане са ексикозом или губитком крви. У овом случају долази до компензаторног повећања активности симпатичко-адреналног система, спазма артериола и централизације циркулације крви (хиповолемијски тип васкуларне инсуфицијенције). Карактеристични су бледило и сувоћа коже, као и слузокоже, брз губитак тежине, хладне руке и стопала, тахикардија; црте лица постају оштрије. Код деце се систолни крвни притисак углавном смањује, пулсни крвни притисак нагло опада.
• Ваготонски колапс се најчешће јавља код церебралног едема инфективно-токсичног или другог порекла, што је праћено повећаним интракранијалним притиском и активацијом парасимпатичког дела аутономног нервног система. То заузврат изазива вазодилатацију, повећање запремине васкуларног корита (васкуларни тип васкуларне инсуфицијенције). Клинички, ваготонски колапс карактерише пегавост коже са сивкасто-цијанотичном нијансом, акроцијаноза и брадикардија. Открива се црвени дифузни дермографизам. Крвни притисак је нагло снижен, посебно дијастолни, због чега је пулсни крвни притисак повећан.
• Паралитички колапс настаје као резултат развоја метаболичке ацидозе, акумулације токсичних метаболита, биогених амина, бактеријских токсина, што узрокује оштећење васкуларних рецептора. У овом случају, крвни притисак код деце нагло пада, пулс постаје нитаст, јавља се тахикардија, знаци церебралне хипоксије са депресијом свести. Могу се појавити плаво-љубичасте мрље на кожи.

Хитна помоћ за колапс

Дете се поставља у хоризонтални положај са подигнутим ногама, обезбеђује се слободан пролаз ваздуха и проток свежег ваздуха. Истовремено, дете треба загрејати термофлашама и топлим чајем.

Водећу улогу у лечењу колапса игра инфузионо-трансфузиона терапија, уз помоћ које се постиже кореспонденција између БЦЦ и запремине васкуларног корита. У случају крварења, врши се трансфузија масе црвених крвних зрнаца, у случају дехидрације - инфузија кристалоида (0,9% раствор натријум хлорида, Рингеров раствор, дисол, 5% и 10% раствор декстрозе итд.), колоидних замена за плазму (најчешће деривати декстрана). Поред тога, може се извршити трансфузија плазме, 5% и 10% раствор албумина.

Лечење у зависности од клиничке варијанте колапса

• Симпатикотонски колапс. На позадини инфузионе терапије, прописују се лекови који ублажавају спазам прекапиларних артериола (ганглионски блокатори, папаверин, бендазол, дротаверин), који се примењују интрамускуларно. Са рестаурацијом БЦЦ, централни венски притисак се нормализује, срчани излаз се повећава, крвни притисак расте, а излучивање урина значајно се повећава. Ако олигурија потраје, онда се може размислити о додавању бубрежне инсуфицијенције.
• Ваготонски и паралитички колапс. Главна пажња се посвећује обнављању волумена циркулишуће крви. За инфузиону терапију ради одржавања волумена циркулишуће крви могу се користити реополиглуцин (10 мл/кг на сат), 0,9% раствор натријум хлорида, Рингеров раствор и 5-10% раствор декстрозе (10 мл/кг на сат) или хидроксиетил скроб. Потоњи се прописује само деци старији од 10 година, јер може изазвати анафилактичке реакције. Код тешког колапса, брзина примене течности које замењују плазму може се повећати. У овом случају, препоручљиво је применити почетну ударну дозу кристалоида брзином од 10 мл/кг током 10 минута, као код шока, и спроводити интравенозну примену брзином од 1 мл/кг x мин) док се функције виталних органа не стабилизују. Истовремено, преднизолон до 5 мг/кг, хидрокортизон до 10-20 мг/кг се примењују интравенозно, посебно у случају инфективне токсикозе, пошто хидрокортизон може имати директно антитоксично дејство везивањем токсина. Поред тога, дексаметазон се може користити брзином од 0,2-0,5 мг/кг. Уколико артеријска хипотензија потраје током инфузионе терапије, препоручљиво је применити 1% раствор фенилефрина брзином од 0,5-1 мцг/кг x мин интравенозно, 0,2% раствор норепинефрина брзином од 0,5-1 мцг/кг x мин у централну вену под контролом артеријског притиска. У мање тешким случајевима, фенилефрин се може применити поткожно, а ако Инфузомат није доступан, може се применити као 1% раствор интравенозно кап по кап (0,1 мл по години живота у 50 мл 5% раствора декстрозе) брзином од 10-30 капи у минути под контролом артеријског притиска. Норепинефрин се препоручује за употребу у лечењу септичког шока. Међутим, због тешке вазоконстрикције, његова употреба је значајно ограничена, јер нежељени ефекти лечења могу укључивати гангрену екстремитета, некрозу и улцерацију великих површина ткива када његов раствор уђе у поткожно масно ткиво. Када се примењује у малим дозама (мање од 2 мцг/мин), лек има кардиостимулирајући ефекат кроз активацију бета-адренергичких рецептора. Додавање ниских доза допамина (1 мцг/кг у минути) помаже у смањењу вазоконстрикције и одржавању бубрежног протока крви на позадини примене норепинефрина. У лечењу колапса, допамин се може користити у кардиостимулирајућим (8-10 мцг/кг у минути) или вазоконстрикторним (12-15 мцг/кг у минути) дозама.