Акутна лимфобластна леукемија (акутна лимфолеукемија)

Акутна лимфобластна леукемија (АЛЛ), најчешћи рак код деце, погађа и одрасле свих узраста. Малигна трансформација и неконтролисана пролиферација абнормално диференцираних, дугоживућих хематопоетских ћелија прогенитора доводи до циркулишућих лимфоцита, замене нормалне коштане сржи малигним ћелијама и потенцијалне леукемијске инфилтрације централног нервног система и абдоминалних органа. Симптоми укључују умор, бледило, инфекције, склоност крварењу и поткожно крварење. Преглед периферног крвног размаза и коштане сржи је обично довољан за дијагнозу. Лечење укључује комбиновану хемотерапију за постизање ремисије, интратекалну хемотерапију за спречавање захваћености централног нервног система и/или зрачење главе за интрацеребралну леукемијску инфилтрацију, консолидациону хемотерапију са или без трансплантације матичних ћелија и терапију одржавања током 1-3 године како би се спречио рецидив болести.

Две трећине свих случајева акутне лимфобластне леукемије регистровано је код деце. Најчешћа инциденца је између 2 и 10 година. Акутна лимфобластна леукемија је најчешћи тип рака код деце и други узрок смрти код деце млађе од 15 година. Други врхунац инциденце је преко 45 година старости.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Рецидиви акутне лимфобластне леукемије

Ћелије леукемије могу се поново појавити у коштаној сржи, централном нервном систему или тестисима. Рецидив коштане сржи је најопаснији. Иако хемотерапија друге линије може изазвати поновну ремисију код 80-90% деце (30-40% одраслих), накнадне ремисије су обично краткотрајне. Само мали део пацијената са касним рецидивом коштане сржи постиже дугорочну поновну ремисију без болести или излечење. У присуству ХЛА-подударног брата или сестре, трансплантација матичних ћелија нуди најбоље шансе за дугорочну ремисију или излечење.

Уколико дође до рецидива у централном нервном систему, лечење укључује интратекалну примену метотрексата (са или без цитарабина и глукокортикоида) два пута недељно док се сви симптоми не повуку. Због велике вероватноће системске дисеминације бластних ћелија, већина режима укључује системску реиндукциону хемотерапију. Улога дуготрајне интратекалне терапије или зрачења централног нервног система није јасна.

Рецидив тестиса може се манифестовати као безболно, чврсто увећање тестиса или се може открити биопсијом. Ако је присутна клинички евидентна унилатерална захваћеност тестиса, треба извршити биопсију другог тестиса. Лечење се састоји од радиотерапије захваћених тестиса и системске реиндукционе терапије, као код изолованог рецидива централног нервног система.

Лечење акутне лимфобластне леукемије

Протокол лечења акутне лимфобластне леукемије обухвата 4 фазе: индукцију ремисије, спречавање оштећења централног нервног система, консолидацију или интензификацију (након ремисије) и одржавање ремисије.

Неколико режима наглашава рану употребу интензивне терапије са више лекова. Режими индукције ремисије укључују дневни преднизон, недељни винкристин и додавање антрациклина или аспартазе. Други лекови и комбинације које се користе рано у лечењу укључују цитарабин и етопозид, и циклофосфамид. Неки режими садрже средњу или високу дозу интравенског метотрексата са леуковорином који се користи за смањење токсичности. Комбинације и дозе лекова могу се модификовати на основу присуства фактора ризика. Алогена трансплантација матичних ћелија се препоручује за консолидацију код Ph-позитивне акутне лимфобластне леукемије или за други или накнадни рецидив или ремисију.

Мождане овојнице су важно место захваћености у акутној лимфобластној леукемији; профилакса и лечење могу укључивати високе дозе интратекалног метотрексата, цитарабина и глукокортикоида. Може бити потребно зрачење кранијалних нерава или целог мозга; ове технике се често користе код пацијената са високим ризиком од захваћености централног нервног система (нпр. висок број белих крвних зрнаца, висока серумска лактат дехидрогеназа, Б-ћелијски фенотип), али је њихова преваленција опала последњих година.

Већина режима укључује терапију одржавања метотрексатом и меркаптопурином. Трајање терапије је обично 2,5-3 године, али може бити краће са интензивнијим режимима у раним фазама и код акутне лимфобластне леукемије Б-ћелија (Л3). Код пацијената са трајањем ремисије од 2,5 године, ризик од рецидива након прекида терапије је мањи од 20%. Рецидив се обично бележи у року од годину дана. Дакле, ако се лечење може прекинути, већина пацијената је излечена.

Прогноза акутне лимфобластне леукемије

Прогностички фактори помажу у прецизнијем одређивању протокола лечења и његовог интензитета. Повољни прогностички фактори су старост од 3 до 7 година, број белих крвних зрнаца мањи од 25.000/μl, FAB L1 варијанта акутне лимфобластне леукемије, кариотип леукемијских ћелија са више од 50 хромозома и t(12;21), без захваћености централног нервног система при дијагнози. Неповољни фактори су кариотип леукемијских ћелија са нормалним бројем хромозома, али абнормалном морфологијом (псеудодиплоидан) или присуство Филаделфија хромозома t(9;22); поодмакла старост код одраслих и имунофенотип Б-ћелија са површинским или цитоплазматским имуноглобулином.

Упркос факторима ризика, вероватноћа постизања примарне ремисије код деце је преко 95%, а код одраслих 70-90%. Приближно три четвртине деце има значајно трајање без болести од 5 година и сматра се излеченим. Већина проучаваних протокола бира пацијенте са лошом прогнозом за интензивнији третман јер повећани ризик од неуспеха лечења и накнадне смрти надмашује повећани ризик и токсичност терапије.