Аденом простате - хирургија

Међу разноврсним методама које се тренутно нуде за лечење аденома простате (простате), операција "отворене аденомектомије" остаје најрадикалнији метод лечења ове болести.

Брзи развој конзервативних метода терапије аденома простате довео је до ревизије индикација за хируршко лечење. Тренутно се хируршка интервенција сматра апсолутно индикованом само у присуству компликација болести. Према препорукама 3. састанка Међународног координационог комитета за проблем аденома простате (1995), утврђене су апсолутне индикације за хируршко лечење:

• задржавање урина (немогућност мокрења након најмање једне катетеризације):
• рекурентна масивна хематурија повезана са аденомом простате;
• бубрежна инсуфицијенција узрокована аденомом простате;
• каменци у бешици;
• рекурентна инфекција уринарног тракта услед аденома простате;
• велики дивертикулум бешике.

Поред тога, операција је индикована пацијентима чија прогноза за ток аденома простате (простате) не дозвољава очекивање довољног клиничког ефекта од конзервативних метода (присуство увећаног средњег режња простате, тешка инфравезикална опструкција, велика количина резидуалног урина) или ако већ спроведени третман лековима не даје потребан резултат. У другим случајевима, конзервативни третман се може препоручити као прва фаза.

Операција аденома простате (простате) може се предузети по хитним индикацијама или плански. Хитна аденомектомија подразумева њено извођење ван планираног рада по хитним индикацијама. Хитна аденомектомија је хитна, када се мора извршити у року од 24 сата од тренутка акутног почетка болести (компликације), и хитна, када се мора извршити најкасније у року од 72 сата од тренутка пријема пацијента на одељење урологије.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Операција "хитна аденомектомија"

Операција "хитна аденомектомија" је индикована:

• у случају крварења опасног по живот;
• у случају акутне ретенције урина и општег задовољавајућег стања пацијента.

Акутна ретенција урина ретко пролази сама од себе. У већини случајева, катетеризација бешике је неопходна мера.

Хитна аденомектомија је контраиндикована у присуству акутног инфламаторног процеса у уринарном систему, истовремених болести у фази декомпензације (хипертензија трећег стадијума, хронична коронарна болест срца, дијабетес мелитус итд.) и хроничне бубрежне инсуфицијенције у терминалној фази.

Природа и сврха преоперативне припреме одређују она одступања у здравственом стању пацијента која се морају елиминисати како би се смањио ризик од компликација и тежина постоперативног периода. У присуству промена у кардиоваскуларном и респираторном систему, примењује се одговарајућа терапија лековима. Велика пажња се посвећује лечењу истовремених инфекција бубрега и уринарног тракта. У ту сврху, пацијентима се прописују уроантисептици и антибиотици широког спектра према осетљивости микрофлоре урина, дајући предност најмање нефротоксичним лековима. Испитује се стање система коагулације крви и прописује се одговарајући третман како би се спречиле постоперативне компликације. У присуству дијабетес мелитуса, примењује се антидијабетичка терапија, а по потреби се пацијенти пребацују на ињекције инсулина. У присуству истовремене хроничне упале простатитиса, важно је проћи одговарајући курс терапије пре операције.

Детаљан опис техника различитих метода хируршког лечења аденома простате дат је у посебним монографијама и приручницима о хируршкој урологији, стога ћемо у овом водичу размотрити само опште и основне одредбе.

У зависности од приступа простати, разликују се трансвезикална, ретропубична и трансуретрална аденомектомија.

Трансуретрални ендоуролошки третман аденома простате

Током последње деценије, ТУР аденома простате се све више уводи у клиничку праксу. Примена трансуретралне хирургије значајно је проширила индикације за хируршко лечење пацијената са аденомом простате и пратећим интеркурентним болестима, који су донедавно били осуђени на доживотну диверзију урина цистостомијом. Побољшања у ендоскопској опреми и акумулирано искуство проширили су могућности ТУР-а и омогућили да се ова метода примени код пацијената са великим аденомом простате (више од 60 цм ² ), као и у случају ретротригоналног раста, што је раније био контраиндикација за ову операцију. ТУР простате се може изводити и планирано и по хитним индикацијама (код акутне ретенције урина).

Међу различитим методама лечења аденома простате, ТУР тренутно заузима водеће место, што је несумњиво због мале трауматичности и високе ефикасности. Овај метод хируршког лечења има низ предности у односу на отворену операцију.

• Нема трауме меког ткива приликом приступа простати.
• Строго контролисана хемостаза током операције.
• Краћа рехабилитација пацијената у постоперативном периоду.
• Могућност хируршког лечења код особа са интеркурентним болестима.

За спровођење ТУР-а потребна је одређена инструментална и техничка подршка.

У раном постоперативном периоду ТУРП-а, крварење се може развити и због локалне фибринолизе у ткиву простате или системске интраваскуларне коагулације крви.

Касна крварења (7-8, 13-14, 21. дана) најчешће су повезана са отпадањем постоперативне красте. Обично имају интермитентни ток и у већини случајева могу се зауставити конзервативно (хемостатска терапија, постављање уретралног катетера са напетошћу). Ако крварење не престане у року од 24 сата, индикована је поновљена ендоскопска интервенција, усмерена на коагулацију крварећих крвних судова. У патогенези касних крварења, важну улогу игра присуство хроничне инфекције у простати, као и гнојно-инфламаторне компликације које настају у непосредном постоперативном периоду, доприносећи инхибицији процеса зарастања површине ране и раном отпадању красте. С обзиром на то, свим пацијентима са историјом хроничне инфекције доњих уринарних трактова потребна је преоперативна припрема у виду антибактеријске терапије, узимајући у обзир етиологију.

Једна од озбиљних постоперативних компликација ТУР-а простате је развој водене интоксикације организма (ТУР синдром), чија учесталост варира од 0,5 до 2%. У патогенези ТУР синдрома, главну улогу игра улазак велике количине течности за иригацију у крвоток током ендоскопске операције кроз пресечене венске судове различитог калибра при коришћењу хипоосмоларних раствора за иригацију бешике током операције. Што је операција дуже трајала, већа је количина усисане течности и што је већи пречник венских стабала, то више течности може да продре у венске колекторе, одређујући степен водене интоксикације организма. Сходно томе, неоткривено оштећење венског синуса током операције повећава вероватноћу ове компликације. ТУР синдром се манифестује низом симптома који се јављају у раном постоперативном периоду (у првом дану). То су брадикардија, смањен крвни притисак, промене биохемијских параметара и електролитског састава крви (хипонатремија, хипокалемија) на позадини хиперволемије. У развоју ТУР синдрома може се разликовати неколико фаза. Почетне манифестације које би требало да упозоре уролога већ током операције сматрају се повећањем крвног притиска, појавом грознице. Ако се не предузму неопходне мере за исправљање овог стања, онда се у будућности примећује његово нагло погоршање: пад крвног притиска, масивна хемолиза црвених крвних зрнаца, развој олигоанурије. општа анксиозност, цијаноза, отежано дисање, бол у грудима и конвулзије. У одсуству ефекта од терапије акутне бубрежне и јетрене инсуфицијенције и грубих електролитних поремећаја, пацијент умире.

Уколико се јави ТУР синдром, неопходно је спровести хитне конзервативне мере усмерене на нормализацију равнотеже воде и електролита и стабилизацију хемодинамике. Да би се спречио ТУР синдром, неопходно је:

• користите само изотонична средства за прање;
• тежите скраћивању времена операције побољшањем видљивости (употреба висококвалитетне оптичке опреме, видео-ТУР). унапређење вештина уролога;
• строго се придржавати принципа извођења ТУРП-а.

Поред тога, како би се спречио повећан интравезикални притисак, препоручује се употреба резектоскопа са константним наводњавањем течности, специјалних механичких вентила, система активне аспирације итд.

Међу инфламаторним компликацијама које се јављају након ТУР-а простате, истакнуто место заузимају акутне инфламаторне болести доњих уринарних трактова и скротумалних органа (уретритис, фуникулитис, епидидиморхитис, простатовезикулитис, циститис), чији је узрок најчешће повезан са погоршањем хроничног инфективног процеса на позадини уретралног катетера.

Такође је потребно осврнути се на друге компликације трансуретралне резекције простате, међу којима су не најмање важне јатрогене повреде уринарног тракта. То су повреде мокраћне бешике (перфорација зида, оштећење Лијетовог троугла), оштећење отвора уретера, које се често јавља током ресекције изражених интравезикалних режњева хиперпластичне простате, оштећење уретре и простате, што може изазвати стриктуру уретре, поремећај интегритета спољашњег сфинктера уретре, што доводи до уринарне инконтиненције, оштећење семеног туберкулума. Најчешће се јављају у фази савладавања технике трансуретралне резекције због непоштовања технике извођења операције, стога је очигледно да је неопходно строго се придржавати свих правила трансуретралне интервенције и имати одређено искуство које омогућава урологу да избегне ове компликације.

Међу касним компликацијама ТУР-а простате, потребно је напоменути стриктуру уретре и склерозу врата бешике. Стриктура уретре се најчешће јавља у предњим деловима и повезана је са три главна фактора: траумом слузокоже при проласку ендоскопа кроз уретру, инфламаторним променама у уретри, хемијским оштећењем уретре које је настало на позадини уретралног катетера. Склероза врата бешике након ТУР-а простате је ређа него након отворене аденомектомије, али је њена инциденца релативно висока (8-15%). Најчешће се ова компликација јавља код пацијената након ТУР-а малих аденома у комбинацији са хроничним бактеријским простатитисом.

Као и код других хируршких интервенција на простати, код ТУР-а постоји ризик од ретроградне ејакулације, чија учесталост се креће од 75 до 93% случајева, што се мора узети у обзир приликом одређивања хируршке тактике код пацијената са очуваном сексуалном функцијом.

Трансуретрална електровапоризација простате

Уз ТУР, у последње време се све више уводи нови метод лечења аденома простате - електровапоризација (или електроевапорација) простате. Овај метод се заснива на техници ТУР-а коришћењем стандардног ендоскопског комплета. Разлика лежи у употреби нове ваљкасте електроде (вапорштап, или ваљак), која је представљена у неколико модификација које се разликују у смеру дистрибуције енергије. За разлику од ТУР-а, код електровапоризације, у подручју контакта ваљкасте електроде са ткивом простате, долази до испаравања ткива уз истовремени сушење и коагулацију. По аналогији са ТУР-ом, ова операција се може назвати трансуретрална електроевапорација простате.

Јачина струје која се користи код електровапоризације је 25-50% већа него код стандардне ТУР. Истовремено, дубина коагулације код трансуретралне електровапоризације је приближно 10 пута већа него код ТУР-а, што значајно смањује крварење ткива током операције. Ово разликује ову методу лечења од ТУР-а, који је праћен крварењем различитог интензитета током операције.

Пошто техника трансуретралне електроевапорационе хирургије не подразумева добијање материјала за хистолошки преглед ради искључивања латентног рака простате, сви пацијенти треба да се подвргну анализи крвног серума на садржај ПСА. У случају његовог повећања пре операције, индикована је прелиминарна мултифокална биопсија простате танком иглом.

Индикације за трансуретрално електроевапорацију су исте као и за ТУР. Најчешће се користи епидурална анестезија како би се осигурало адекватно ублажавање бола током трансуретралне електроевапорације. Након операције, уретрални катетер се инсталира 1-2 дана.

Резултати коришћења трансуретралне електроевапорације доказали су њену ефикасност за мале и средње простате, што нам омогућава да ову методу лечења сматрамо независном за ову категорију пацијената.

Електроинцизија аденома простате

Уз трансуретралну електроресекцију и електровапоризацију, широку примену недавно је нашла још једна метода електрохируршког лечења - електроинцизија простате. Методу је предложио Е. Бир 1930. године, али није била широко коришћена све до 1970-их, када је почела релативно широко да се користи уместо ТУР-а код пацијената са аденомом простате и склерозом врата бешике. За разлику од ТУР-а, који подразумева електрохируршко уклањање ткива у кругу помоћу петље за сечење, инцизија не уклања ткива простате и врата бешике, већ врши уздужну дисекцију. Дакле, инцизија простате очигледно захтева биопсију простате у преоперативном периоду ако се сумња на малигни процес.

Индикације за дисекцију простате:

• млада старост пацијента са очуваном сексуалном функцијом;
• мала запремина простате (тежина жлезде не би требало да прелази 20-30 г);
• растојање од семенског туберкулума до врата бешике није веће од 3,5-4,0 цм:
• претежно интравезикални раст аденома;
• одсуство малигних лезија простате.

Електроинцизија се изводи у 5, 7 и 12 сати на конвенционалном сату помоћу електроде у облику копља. Рез се прави кроз целу дебљину хиперпластичног ткива до хируршке капсуле од тачке која се налази 1,5 цм дистално од отвора уретера. На крају операције, крвареће крвне судове коагулира се, а бешика се дренира уретралним катетером током 24 сата.

Предност ове технике у односу на друге, где се простата дисецира у 4, 6 и 3, 8 и 9 сати на конвенционалном бројчанику, јесте у томе што се рез врши дуж природних интерлобуларних граница простате, што је повезано са мањом траумом ткива и ризиком од крварења. Међутим, коначан избор између дисекције и ресекције може се направити само уретроцистоскопијом, која омогућава јасно одређивање величине простате и облика њеног раста.

[ 8 ], [ 9 ]

Аденом простате - операције: методе ласерске хирургије

Историја ласера у урологији обухвата преко 30 година. Основа за коришћење ласерских технологија у лечењу аденома простате била је жеља да се побољшају резултати ТУР-а смањењем броја компликација, пре свега хеморагичних. Ласерска енергија се користи за коагулацију, дисекцију и испаравање ткива. До 60-70% ласерске енергије се апсорбује, а 30-40% се рефлектује од ткива. Апсорпција ласерског зрачења, ефекти на ткиво које изазива и дубина оштећења одређени су таласном дужином и снагом. Постигнути термички ефекат такође зависи од врсте изложених ткива, њихове комбинације и васкуларизације.

Треба имати на уму да зрачење велике снаге фокусирано у малој запремини, чак и са релативно кратким временом примене, може брзо довести до карбонизације ткива, спречавајући даљи третман. С друге стране, мања густина енергије са дужим временом излагања обезбеђује дубоку коагулацију.

Коагулација и испаравање су основне технике ласерске хирургије за аденом простате. Лечење се може изводити контактним и бесконтактним методама.

• Ласерска вапоризација простате.
  • Бесконтактно (бочна ватра).
  • Контакт.
• Ласерска коагулација простате.
  • Бесконтактно (бочна ватра).
  • Контакт.
  • Интерстицијални.

Такође се користи комбинована метода, која подразумева истовремену употребу ових техника. Посебна метода је интерстицијална ласерска коагулација простате.

За даљинску (бесконтактну) ендоскопску ласерску коагулацију користе се фибер-оптичка влакна као што су Urolase (Bard), Side-fire (Myriadlase), ADD (Laserscope), Prolase-II (Cytocare), Ablaster (Microva-sive) са посебним врховима који усмеравају ласерски зрак под углом у односу на уздужну осу влакна. У овом случају, угао упада у различитим дизајнима креће се од 35° до 105°. У страној литератури, метода се назива визуелна (ендоскопска) ласерска аблација простате (VLAP или ELAP). Бесконтактна метода се разликује од контактне методе по мањој концентрацији енергије, пошто уклањање врха влакна са површине ткива повећава дисперзију ласерског зрака и смањује густину енергије.

Трансуретрална контактна ласерска вапоризација простате под ендоскопском контролом се врши директним контактом врха влакна са ткивом. У овом случају, због стварања високе густине енергије на месту контакта влакна са ткивом, постиже се висока температура, што доводи до ефекта испаравања. За контактну вапоризацију користе се влакна са посебним сафирним врховима или светлосним водичима са бочним правцем снопа, чији је врх заштићен посебном кварцном капом: STL, Ultraline, Prolase-I.

Предност методе је могућност једностепеног уклањања хиперпластичног ткива под визуелном контролом. Међутим, овај поступак захтева више енергије и дужи је од бесконтактне методе. Тако су трошкови енергије за аденом тежине 20-40 г од 32 до 59,5 кЈ, а са тежином већом од 40 г могу достићи 62-225 кЈ уз трајање поступка од 20 до 110 минута. Обично се користи снага од 60-80 В.

Учесталост интра- и постоперативног крварења, уринарне инконтиненције, сексуалне дисфункције и уретралних стриктура код контактне вапоризације је значајно нижа него код ТУР-а. Једна од најчешћих компликација методе је продужена постоперативна ретенција урина, која се јавља код 5-8% пацијената.

Комбинована техника подразумева комбинацију контактних и бесконтактних метода. Операција је подељена у 2 фазе. Прво, простата се дисецира контактном методом у 5, 7 и 12 сати на конвенционалном бројчанику, а затим се хиперпластично ткиво коагулира у 2, 6 и 10 сати, респективно. Метода даје добре резултате са малим бројем компликација.

Недавно су се појавили извештаји о новој ендоскопској методи ресекције аденома простате помоћу холмијумског ласера. Техника операције се значајно разликује од горе описане. Холмијумски ласер пружа бољи ефекат испаравања са мањом (до 2 мм) дубином коагулације, што омогућава његову успешну употребу за дисекцију ткива. Метода подразумева ресекцију средњег и бочног режња простате дуж периферије, након чега следи дисекција у попречном смеру и уклањање. Ова техника још увек захтева проучавање.

Најмање инвазивна метода ласерске терапије за аденом простате је интерстицијална ласерска коагулација простате, код које се светлосни водич (5 CH) убацује директно у ткиво простате трансуретрално под ендоскопском контролом или трансперитонеално под ултразвучним вођењем. У ту сврху се користе оптичка влакна са шиљатим врховима, која дифузно распршују ласерско зрачење у облику сфере.

Након што се врх убаци у ткиво простате, он се загрева дуго времена (3-10 мин) на 66-100 °C, индукованим ласером мале снаге (5-20 W). Употреба ниских енергија је неопходна како би се спречила карбонизација (угљенисање) ткива, што смањује степен продора ласерског зрачења и може изазвати прегревање и оштећење самог врха. Лечење се спроводи под епидуралном или интравенском анестезијом. Као резултат излагања, око врха се формира зона коагулационе некрозе пречника до 2,5-3 цм. У зависности од величине и конфигурације простате, потребно је током поступка мењати положај влакна од 2 до 10 пута, што утиче на укупно трајање операције. Просечно време операције је 30 минута. У овом случају, укупна енергетска доза је од 2,4 до 48 kJ (у просеку 8,678 kJ).

Лечење пацијената значајно смањује тежину симптома болести, повећава Qmax, смањује Vост и смањује запремину простате за 5-48%. Након ласерске терапије, иритативни симптоми и привремена постоперативна уринарна инконтиненција се примећују ређе него након ТУР-а. Компликације у раном постоперативном периоду укључују иритативне симптоме код 12,6%, бактериурију код 35,6%, бол код 0,4%, секундарно крварење код 2,1% и стресну уринарну инконтиненцију код 0,4% пацијената.

Дакле, ласерске хируршке методе лечења аденома простате су клинички ефикасне и релативно безбедне. Главни разлог који ограничава њихову распрострањеност је економски: цена опреме потребне за ласерску хирургију је вишеструко већа од оне за стандардну електроресекцију или електровапоризацију простате.

Трансуретрална микроталасна термотерапија

Фундаментално другачији процеси се примећују у режиму термотерапије (45-70 °C) када се достигне праг температурне толеранције ћелија простате, који одговара 45 °C. Горња температурна граница режима термотерапије тренутно није јасно дефинисана. Различити аутори наводе вредности унутар 55-80 °C. Термотерапија је минимално инвазивна метода заснована на дејству нефокусиране електромагнетне енергије на ткиво простате. У овом случају, енергија се доводи до простате помоћу трансуретралне антене. Сеанса термотерапије је обично једнократна, траје 60 минута.

Трансуретрални приступ омогућава:

• претежно дејство на врат мокраћне бешике и простатични део уретре, подручје локализације алфа-адренергичких рецептора;
• претежан утицај на прелазну зону простате, где су концентрисани главни центри пролиферације аденома;
• најбољи услови за стварање канала за одвод урина (узимајући у обзир малу дубину продирања микроталаса).

Механизам деловања трансуретралне микроталасне термометрије је формирање некротичне зоне у дубини ткива простате, уз очување простатичног дела уретре нетакнутим. У том смислу, скоро сви уређаји за микроталасну термотерапију опремљени су системом за хлађење. Последица излагања температури је формирање некротичног фокуса у дубини простате. Накнадна замена некротичних подручја гушћим фиброзним ткивом доводи до вуче зидова уретре ка периферији, што смањује отпор уретре и ИВО. Поред тога, термичка денатурација алфа-адренергичких рецептора врата бешике, простате и простатичног дела уретре објашњава ефекат трансуретралне микроталасне термометрије на динамичку компоненту опструкције перзистентном алфа-адренергичком блокадом. Специфични ефекат микроталаса на ткиво простате доводи до формирања зоне ултраструктурних ћелијских промена око некротичног фокуса, у којој се манифестује антипролиферативни ефекат термотерапије. На периферији извора загревања примећују се ефекти карактеристични за хипертермију.

Фундаментална тачка планирања сеансе термотерапије у специфичној клиничкој ситуацији је коришћење оптималне дозе апсорбоване енергије, која је одређена односом излазне снаге и режимом хлађења уретре. Треба имати на уму да недовољно хлађење може довести до повећања броја компликација услед термичке повреде уретре, док превише интензивно хлађење доводи до смањења ефикасности термичког деловања. Што је температура расхладне течности нижа, то је нижа максимална температура у дубини ткива и, сходно томе, што је већа удаљеност од уретре, то је врх максималне температуре.

Поређење уродинамских параметара након трансуретралне микроталасне термометрије и ТУР-а показује да хируршко лечење има поуздану предност, али ова термална метода има упоредив симптоматски ефекат. Али, узимајући у обзир постоперативне компликације, може се рећи да је термички третман знатно безбеднији од електроресекције.

Током термотерапије примећени су следећи нежељени ефекти: грч бешике (код 70% пацијената), мања хематурија (50-70%), дизурија (48%), бол у уретри или перинеуму (43%). Ови симптоми нису захтевали прекид лечења и сами су нестали након неког времена. Поремећаји ејакулације су примећени код 8,14% пацијената након термотерапије.

Најчешћа компликација термотерапије била је акутна ретенција урина, која је примећена код скоро свих пацијената који су били подвргнути излагању високог интензитета. Развој акутне ретенције урина захтева дренажу бешике уретралним катетером или троакарном цистостомијом.

Трансуретрална радиофреквентна термичка деструкција

Идеја о јаком температурном ефекту у случају изражених опструктивних манифестација имплементирана је у методи трансуретралне радиофреквентне термичке деструкције (или термичке аблације) простате (70-82 °C). Ова метода се заснива на коришћењу енергије електромагнетних осцилација дуготаласног радио-опсега. За разлику од других врста електромагнетне енергије, продор радио-зрачења је много мање зависан од својстава околине. То омогућава употребу ове методе у случају аденома простате у комбинацији са израженим склеротичним променама и калцификацијом простате, односно када је употреба других врста термичке обраде ограничена.

Антена постављена на основу уретралног катетера претвара енергију електромагнетног поља високе фреквенције у топлоту, што узрокује уништење ткива као резултат локалног повећања температуре на 80 °C и више. Као резултат једне сатне процедуре, око простатичног дела уретре формира се опсежна зона коагулационе некрозе у радијусу од 10 mm или више. Након одбацивања некротичних маса, у овој области се за 6-8 недеља формира шупљина, што доводи до елиминације инфравезикалне опструкције. Пошто метода подразумева термичко уништење простатичног дела уретре, нема потребе за његовим хлађењем. Врши се само локално хлађење семеног туберкулума и попречно-пругастог сфинктера. Компјутерски систем безбедности не дозвољава да температура у пределу предњег зида ректума порасте изнад критичног нивоа од 42 °C. С обзиром на велику запремину ткива која је подложна уништењу, метода се може користити код пацијената са тешком инфравезикалном опструкцијом и са дренажом цистостоме ради обнављања спонтаног мокрења.

Поређење резултата трансуретралне радиофреквентне термичке деструкције и ТУР-а показало је да се ова метода по ефикасности не може такмичити са хируршким лечењем, али у неким случајевима показују упоредиве резултате.

Најчешћа компликација трансуретралне радиофреквентне термичке деструкције са очуваним независним мокрењем је акутна ретенција урина, која се развија код скоро свих пацијената. Изражене деструктивне промене у пределу простатичног дела уретре стварају објективне тешкоће у уметању уретралног катетера, што захтева хитну цистостомију. С обзиром на потребу за дуготрајном дренажом бешике (до 10 дана или више), препоручљиво је извршити процедуру пункцијском цистостомијом.

Балонска дилатација

Балонска дилатација је правац у лечењу аденома простате заснован на покушајима механичке дилатације простатичног дела уретре и има дугу историју. Метални дилататор у ову сврху први је употребио Мерсије 1844. године. Након тога, предложено је неколико балонских система за дилатацију различитих дизајна. Постоји и комбинација балонске дилатације простатичног дела уретре са истовременом сеансом водене хипертермије. У овом случају, течност загрејана на 58-60 °C се под притиском доводи у балон.

Теоретски, ефекат балонске дилатације је механичко ширење уретре, комисуротомија (пресек предње и задње интерлобарне комисуре), компресија простате и ефекат на алфа-адренергичке рецепторе врата бешике и простатичне уретре.

Манипулација се изводи под локалном анестезијом ендоуретралним гелом. Балон катетер се инсталира под ендоскопском или радиолошком контролом. Балон се шири под притиском од 3-4 атм. до приближно 70-90 CH.

Клиничка посматрања показују краткорочну позитивну динамику субјективних и објективних показатеља код приближно 70% пацијената. Међутим, након годину дана, ефекат је очуван само код 25% пацијената. Најчешћа компликација методе је макрохематурија. Резултати накнадних рандомизованих студија указали су на незадовољавајуће дугорочне резултате балон дилатације, због чега 3. Међународна конференција о хиперплазији простате није препоручила ову методу за широку употребу.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Уретрални стентови

Палијативне методе отклањања инфравезикалне опструкције код аденома простате укључују уградњу ендоуретралних стентова, за које је у последње време повећано интересовање. Имплантација уретралних стентова може се користити као независна метода лечења аденома простате или као завршна фаза различитих метода лечења када је потребно обезбедити адекватну дугорочну дренажу бешике. Главни аргументи у корист коришћења интерних дренажних система су смањен ризик од уринарне инфекције, смањење трајања хоспитализације и брза социјална адаптација пацијента. Употреба стентова је контраиндикована у присуству рекурентне уринарне инфекције, каменаца и неоплазми бешике, неурогене бешике, уринарне инконтиненције и деменције.

За интрауретрално дренажирање бешике предложено је неколико уређаја различитог дизајна, који се могу поделити на привремене и трајне према времену останка у задњем делу уретре. Привремени стентови укључују интрауретралне катетере, уролошке спирале прве и друге генерације, као и самоапсорбујуће стентове.

Интрауретрални катетери Нисенкорн и Барнс су направљени од полиуретана. На крају имају фиксирајући чаура (као Малеко) и навој за екстракцију. Описани су случајеви постављања Нисенкорн катетера до 16 месеци.

Привремени стентови прве генерације укључују Уроспирал, Ендоспир и Простакат. Ова врста стента је чврсто увијена челична спирала пречника од 20 до 30 ЦХ, која се завршава мостом и прстеном за фиксирање. Стентови се производе у неколико величина, а Ендоспир и Простакат имају златни премаз. Главни фрагмент спирале се поставља у простатику, а прстен за фиксирање је у булбарном делу уретре тако да се прелазни мост налази у пределу спољашњег сфинктера бешике. Стентови се инсталирају под рендгенском или ултразвучном контролом помоћу ендоскопских инструмената или посебних водилица катетера.

Употреба напредних материјала, као што су легуре титанијум-никла са ефектом меморије (нитинол), довела је до појаве уроспирала друге генерације: Мемокат и Простакоил.

Предност стентова са меморијским ефектом је њихова способност да мењају своје димензије под утицајем различитих температура. Мемокат стент је уроспирала са спољашњим пречником од 22 CH и унутрашњим пречником од 18 CH. Пре уметања, стент се хлади и инсталира у простатични део уретре под визуелном контролом помоћу флексибилног цистоскопа. Када се иригира раствором загрејаним на 50 °C, стент се шири и чврсто се фиксира за зид уретре. По потреби, уретра се иригира хладним раствором (10 °C), након чега се стент може лако померити на нову позицију или уклонити.

Простакоил спирала је такође направљена од нитинола и састоји се од два фрагмента повезана мостом. Њен пречник у охлађеном стању је 17 CH, док у исправљеном стању достиже 24-30 CH. Стентови се производе дужине од 40 до 80 мм. Стент се инсталира у охлађеном стању помоћу посебног водича катетера под рендгенском или ултразвучном контролом. Дуги фрагмент спирале се инсталира у простатични део, а кратки у булеварски део уретре. Овај стент се уклања горе описаном методом.

Клинички резултати указују на високу ефикасност привремених стентова. Према различитим ауторима, симптоматско побољшање се примећује код 50-95% пацијената.

Након постављања стента, примећује се побољшање уродинамских параметара, а Qmax се може повећати за 2-3 пута. Према подацима цистоманометрије, примећује се значајно смањење V и смањење детрузорског притиска.

Компликације унутрашње дренаже употребом привремених стентова:

• миграција стента;
• инфекција уринарног тракта;
• уметање стента;
• иритативни симптоми и стресна уринарна инконтиненција;
• уретрорагија.

Њихова учесталост зависи од врсте стента и времена дренаже. Више компликација се примећује при коришћењу стентова прве генерације. Клиничко искуство са Memokath и Prostacoil завојницама указује на стопу компликација од 7-9%, практично без случајева миграције или инкрустације стента.

Производња самоапсорбујућих стентова везана је за област најновије биотехнологије, а њихова клиничка примена је у експерименталној фази. Изгледају као уроспирала, направљени су од полимера полигликолне киселине. Развијени су и тестирани стентови са различитим програмираним временима апсорпције од 3 до 25 недеља: ПГА 3-4 недеље, ПДЛЛА 2 месеца, ПЛЛА - 4-6 месеци. Планирано је да се користе за унутрашњу дренажу бешике након различитих ендоскопских и термичких процедура (ласерска аблација, ласерска или радиофреквентна интерстицијална коагулација простате, трансуретрална термотерапија, термотерапија, фокусирана ултразвучна термоаблација итд.). Прво искуство клиничке употребе самоапсорбујућих стентова указује на постизање добрих резултата уз минималан број компликација.

Трајни стентови су намењени за доживотну дренажу бешике и изгледају као еластична мрежаста цев направљена од металне жице. Ту спадају: ASI титанијумски стент. Urolume Wallstent. Ultraflex и Memotherm. Након постављања стента, слузокожа уретре ураста у његову мрежасту структуру са накнадном епителизацијом након 3-6 месеци. Због тога је готово немогуће уклонити стент након дужег периода стајања.

АСИ стент, направљен од титанијума, је склопива структура пречника 26 CH, која се поставља на балон уретралног катетера пре уметања. Стент се инсталира под рендгенском или ултразвучном контролом. Након надувавања балона у простатичном делу уретре, он се исправља на 33 CH, због чега је чврсто фиксиран за зид уретре.

Стентови Уролуме и Урофлекс имају сличну структуру и изглед спиралне металне мреже. Уролуме се производи у дужинама од 15 до 40 мм и има пречник од 42 ЦХ у исправљеном стању. Стентови овог типа се инсталирају под ендоскопском контролом помоћу посебне цеви са оптичким каналом. унутар које се стент налази у компримованом стању. Након одабира положаја посебним потискивачем, стент се помера у уретру, где се исправља и фиксира због својих еластичних својстава. Истовремено, ако дође до грешке у позиционирању, готово је немогуће померити стент у нови положај, што захтева његово уклањање.

Мемотерм стент је такође мрежасте структуре, која, међутим, има другачије ткање од претходних уређаја, направљен је од нитинола. У почетку се инсталира сличним алатом користећи горе описану методу. Ако је потребно променити положај стента, он се наводњава хладним раствором, након чега се може померити или уклонити. Могуће је поново инсталирати стент у охлађеном стању помоћу ендоскопских пинцета. Након загревања, стент се исправља и фиксира у овом положају на зид уретре.

Дакле, на основу анализе постојећих метода лечења аденома простате, може се рећи да у садашњој фази развоја урологије не постоји идеална метода. Импресивни арсенал средстава који се данас користе представља тежак задатак за специјалисте да изаберу методу која најбоље одговара одређеној клиничкој ситуацији. Одређивање индикација за одређену врсту излагања на крају се своди на одржавање равнотеже између ефикасности и нивоа безбедности методе лечења о којој је реч. У овом случају, један од одлучујућих фактора је обезбеђивање неопходног квалитета живота пацијента.