Вештачка исхрана и хранљиве мешавине

Многим неухрањеним пацијентима је потребна вештачка исхрана, која има за циљ повећање мишићне масе. Орална исхрана је тешка за пацијенте са анорексијом или оне који имају проблема са уносом хране, варењем и апсорпцијом. Различити бихевиорални приступи, укључујући награде за јело, загревање или зачињавање хране, припрему омиљених или веома укусних јела, подстицање сваке поједене мале порције, заједничко креирање плана оброка и помоћ при храњењу, понекад су веома ефикасни.

Ако су бихевиорални приступи неефикасни, онда је индикована вештачка исхрана: орална, ентерална сондула, парентерална исхрана. Вештачка исхрана се не прописује умирућим пацијентима или пацијентима са тешком деменцијом.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Прогнозирање потреба за храном

Нутритивне потребе могу се предвидети формулама или измерити индиректном калориметријом. Укупна потрошња енергије (TEE) и потребе за протеинима се обично израчунавају. TEE се обично одређује на основу тежине пацијента, нивоа активности и степена метаболичке активности (метаболичких потреба); TEE варира од 25 kcal/kg/дан за седентарне особе које нису под стресом до 40 kcal/kg/дан за критично болесне особе. TEE се састоји од базалне потрошње енергије (BEE, обично приближно 70% TEE), енергије утрошене у метаболизму хранљивих материја (10% TEE) и енергије утрошене у физичкој активности (20% TEE). Неухрањеност може смањити TEE до 20%. Стања која повећавају метаболичке потребе (критична болест, инфекција, упала, траума, операција) могу повећати TEE, али ретко за више од 50%.

Харис-Бенедиктова једначина омогућава процену BZE:

Мушкарци: kcal/дан = 66 + [13,7 тежина (кг)] + + [5 висина (цм)] - (6,8 година)

Жене: kcal/дан = 665 + [9,6 тежина (кг)] + [1,8 висина (цм)] - (4,7 година)

РЕО се такође може проценити додавањем приближно 10% РЕО за седентарне особе и до 40% за критично болесне особе.

За здраве особе, дневна потреба за протеинима је 0,8 г/кг. Међутим, за пацијенте са метаболичким стресом или бубрежном инсуфицијенцијом, као и за старије особе, може бити већа.

ЕЕР се може мерити индиректном калориметријом коришћењем метаболичке коморе (затворени систем за поновно дисање који одређује потрошњу енергије на основу укупне производње CO2 ₎. Метаболичка комора захтева специјализовано знање и није увек доступна. Калориметрија се такође може користити за праћење потрошње енергије.

Приближан дневни унос протеина за одрасле

Држава	Потреба (г/кг идеалне телесне тежине/дан)
Норма	0,8
Старост > 70 година	1.0
Отказивање бубрега без дијализе	0,8-1,0
Бубрежна инсуфицијенција са дијализом	1,2-1,5
Метаболички стрес (критично стање, траума, опекотине, операција)	1,0-1,8

Евалуација одговора на вештачку исхрану

Не постоји „златни стандард“ за процену овог одговора. Мишићна маса, индекс телесне масе (ИТМ), анализа састава тела и дистрибуција телесне масти могу бити корисни. Такође се могу користити равнотежа азота, одговор коже на антиген, мерења мишићне снаге и индиректна калориметрија.

Азотни биланс, који одражава равнотежу између потреба за протеинима и њихове залихе, представља разлику између уноса азота и излучивања азота. Позитиван биланс (тј. већи унос него губитак) указује на адекватан унос. Прецизно мерење није изводљиво, али је корисно у процени одговора на вештачку исхрану. Процењени губици азота састоје се од губитака азота урином (израчунатих из садржаја урее азота у правилно прикупљеном узорку урина током 24 сата) плус губитака столицом (1 г/дан ако је била присутна столица; изоставити ако није било столице), плус других неизмерених губитака (3 г).

Одговор на кожне антигене (индекс преосетљивости одложеног типа) се често нормализује када неухрањени пацијент позитивно реагује на парентералну исхрану (она му је адекватна). Међутим, други фактори могу утицати на одговор на кожне антигене.

Мишићна снага индиректно одражава повећање мишићне масе тела. Може се мерити квантитативно (снага стиска длана динамометријом) или електрофизиолошки (обично стимулацијом улнарног нерва електродом).

Одређивање нивоа серумских протеина, посебно краткотрајних: преалбумина, протеина који везује ретинол и трансферина, помаже у процени одговора на вештачку исхрану.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Ентерално храњење преко сонде

Ова врста исхране се користи код пацијената који имају функционалан гастроинтестинални тракт, али који не могу да уносе довољно хранљивих материја орално јер им је потребан висок ниво енергије и протеина или нису вољни или не желе да узимају храну орално. Ентерална исхрана, за разлику од парентералне исхране, помаже у одржавању структуре и функције гастроинтестиналног тракта; такође је јефтинија и вероватно ће изазвати мање компликација.

Специфичне индикације укључују дуготрајну анорексију, тешки ПЕМ, кому, депресивну свест, отказивање јетре, немогућност оралног узимања хране због трауме главе, врата или неуролошке трауме и критична стања (нпр. опекотине) која изазивају метаболички стрес. Друге индикације укључују припрему црева за операцију код тешко болесних или неухрањених пацијената, затварање трајне ентеростоме, синдром кратког црева након масивне ресекције црева или поремећаје који могу изазвати малапсорпцију (нпр. Кронова болест).

Метод и техника. Ако се храњење преко сонде спроводи у периоду краћем од 6 недеља, обично се користи сонда малог калибра, мека назогастрична или назоентерична (нпр. назодуоденална), направљена од силикона или полиуретана. Ако оштећење носа или његова деформација отежава уметање сондe у нос, убацују се орогастричне или ороентералне сондe.

За храњење преко сонде дуже од 6 недеља обично је потребна гастростомија или јејуностомија за постављање сонде. Сонда се обично поставља ендоскопски, хируршки или радиографски. Избор зависи од способности лекара и жеља пацијента. Јејуностомијске цеви су погодне за пацијенте са контраиндикацијама за гастростомију (нпр. гастректомија, опструкција црева изнад јејунума). Међутим, оне носе барем исти (мада многи мисле мањи) ризик од трахеобронхијалне аспирације као и гастростомија. Јејуностомијске цеви се лако померају и генерално се користе само код хоспитализованих пацијената.

Хируршко постављање сонде за храњење је посебно погодно када је ендоскопско и радиографско постављање недоступно, технички немогуће или опасно (нпр. у случају цревног волвулуса). Може се користити отворена лапаротомија или лапароскопија.

Мешавине хранљивих материја

Уобичајено коришћене формуле течних хранљивих материја укључују модуле хранљивих материја (стандардна паковања хранљивих материја) и полимерне или друге специјализоване формуле хранљивих материја.

Нутритивни модули су комерцијално доступни производи који садрже само један хранљиви састојак: протеин или маст, или угљене хидрате. Нутритивни модули се могу користити појединачно за лечење одређеног недостатка или комбиновати са другим формулама хранљивих материја како би се у потпуности задовољиле нутритивне потребе.

Полимерне формуле (укључујући хомогенизоване и комерцијалне формуле без лактозе или на бази млека) су комерцијално доступне и пружају потпуну, уравнотежену исхрану. Могу се користити за рутинско орално или храњење преко сонде. Формуле без лактозе које се користе за хоспитализоване пацијенте су обично полимерне формуле. Међутим, формуле на бази млека су укусније од формула без лактозе. Пацијенти са нетолеранцијом на лактозу могу толерисати формуле на бази млека када се дају полако и континуирано.

Хидролизовани протеини или понекад мешавине аминокиселина користе се за пацијенте који имају потешкоћа са варењем сложених протеина. Међутим, ове формуле су скупе и обично непотребне. Већина пацијената са панкреасном инсуфицијенцијом, ако им се дају ензими, и већина пацијената са малапсорпцијом могу да сваре сложене протеине.

Друге специјализоване формуле (нпр. висококалоричне, високопротеинске формуле за пацијенте којима недостаје течности; формуле богате влакнима за пацијенте са затвором) такође могу бити корисне.

Примена. Пацијенти треба да седе са узглављем кревета подигнутим под углом од 30-45 током ентералне исхране, а затим 2 сата након храњења. Исхрана преко сонде се даје као болуси неколико пута дневно или континуираном инфузијом. Болус исхрана се прописује пацијентима који нису у могућности да континуирано седе усправно. Континуирана инфузија је неопходна ако болус исхрана изазива мучнину; ова метода може смањити вероватноћу дијареје и аспирације.

Код болусног храњења, укупна дневна запремина се дели на 4-6 порција, које се примењују кроз сонду са шприцем или гравитационом инфузијом из суспендоване кесе. Након храњења, сонда се испира водом како би се спречило зачепљење.

Пошто храњење преко назогастричне или назодуоденалне сонде често у почетку изазива дијареју, храњење се обично започиње малим количинама разблаженог препарата које се повећавају све док пацијент може да толерише. Већина формула садржи 0,5, 1 или 2 kcal/mL. Храњење се често започиње раствором од 0,5 kcal/mL (направљеним 50% разблаживањем комерцијалног раствора од 1 kcal/mL) брзином од 50 mL/h. Алтернатива је раствор од 1 kcal/mL брзином од 25 mL/h. Ови раствори обично не обезбеђују довољно воде, посебно ако повраћање, дијареја, знојење или грозница повећавају губитак воде. Додатна вода се даје као болус кроз сонду или интравенозно. После неколико дана, брзина или концентрација се могу повећати да би се добио раствор од 1 kcal/mL брзином од 50 mL/h или више како би се задовољиле потребе за енергијом и водом. Храњење кроз јејуностомску сонду захтева још веће разблажење лека и мање запремине. Храњење се обично започиње концентрацијом < 0,5 kcal/mL и брзином од 25 mL/h. Након неколико дана, концентрације и запремине се могу повећати како би се коначно задовољиле потребе за енергијом и водом. Типично, максимум који пацијент може да толерише је 0,8 kcal/mL у 125 mL/h за 2400 kcal/дан.

Компликације

Компликације су честе и могу бити озбиљне. Цеви, посебно велике, могу изазвати ерозију ткива у носу, грлу или једњаку. Понекад се развија синуситис. Густи (вискозни) раствори или таблете могу блокирати лумен цеви, посебно малих. Ова блокада се понекад може ублажити давањем раствора панкреасних ензима или других комерцијалних производа.

Цеви могу да се померају, посебно јејуностомске цеви. Много је теже заменити цев и већа је вероватноћа да ће доћи до компликација ако је цев уметнута инвазивно него неинвазивно.

Назогастричне цеви могу се померити интракранијално ако је крибриформна плоча поремећена тешком траумом лица. Назогастричне или орогастричне цеви могу се померити у трахеобронхијално дрво, узрокујући кашаљ и гушење код осетљивих пацијената. Трахеобронхијално померање може изазвати мало симптома код ошамућених пацијената. Ако се трахеобронхијално померање не препозна, храна може ући у плућа, узрокујући упалу плућа. Померена гастростомска или јејуностомска цев може ући у перитонеалну шупљину, узрокујући перитонитис храњењем у интраперитонеални простор.

Дијареја и гастроинтестиналне тегобе услед нетолеранције на једну од главних компоненти нутритивних формула, посебно код болус оброка, развијају се код 20% пацијената и код 50% критично болесних пацијената. Сорбитол, често присутан у течним лековима који се дају кроз сонду, може погоршати дијареју. Могу се развити и мучнина, повраћање, бол у стомаку, а повремено и мезентерична исхемија.

Аспирација се такође може јавити, чак и када су цеви правилно постављене, због рефлукса или некомпатибилности орофарингеалног секрета и хране. Аспирација се може избећи држањем горњег дела тела пацијента подигнутог.

Може доћи до електролитског дисбаланса, хипергликемије, хиперволемије и хиперосмоларности. Препоручује се континуирано праћење телесне тежине, електролита у крви, глукозе, магнезијума и фосфата (свакодневно током прве недеље).

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]