Неухрањеност је акутни проблем 21. века

Неухрањеност је облик неухрањености. Неухрањеност може бити резултат неадекватног уноса хранљивих материја, малапсорпције, абнормалног метаболизма, губитка хранљивих материја кроз дијареју или повећаних потреба за хранљивим материјама (као што се дешава код рака или инфекције).

Неухрањеност напредује постепено; свака фаза обично траје дуго. Прво се мењају нивои хранљивих материја у крви и ткивима, затим се јављају интрацелуларне промене у биохемијским функцијама и структури. На крају се појављују знаци и симптоми.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Фактори ризика за неухрањеност

Неухрањеност је повезана са многим поремећајима и околностима, укључујући сиромаштво и друштвене недаће. Ризик од њене појаве је такође већи у одређеним периодима (одојчад, рано детињство, адолесценција, трудноћа, дојење, старост).

Одојчад и детињство. Одојчад и деца су посебно подложни нутритивним недостацима због високих потреба за енергијом и есенцијалним хранљивим материјама. Новорођенчад са недостатком витамина К могу развити хеморагичну болест новорођенчета, поремећај који угрожава живот. Искључиво дојено одојче може развити недостатак витамина Б12 _ако је мајка строга вегетаријанка. Неухрањена одојчад и деца су у ризику од протеинско-енергетске малнутриције, недостатка гвожђа, недостатка фолата, недостатка витамина А, недостатка витамина Ц, недостатка бакра и недостатка цинка. Током пубертета, нутритивне потребе се повећавају јер се убрзава стопа укупног раста. Неухрањеност код девојчица и младих жена може бити последица неурогене анорексије нервозе која их карактерише.

Трудноћа и дојење. Потребе за хранљивим материјама се повећавају током трудноће и дојења. Током трудноће могу се јавити одступања од нормалне исхране, укључујући пику (конзумирање ненутритивних супстанци као што су глина и активни угаљ). Анемија услед недостатка гвожђа је прилично честа, као и анемија услед недостатка фолне киселине, посебно код жена које су узимале оралне контрацептиве.

Старост. Старење, чак и у одсуству болести или нутритивног дефицита, доводи до саркопеније (прогресивног губитка мишићне масе), која почиње након 40. године и на крају резултира губитком од приближно 10 кг мишићне масе код мушкараца и 5 кг код жена. Узроци укључују смањену физичку активност и унос хране и повећан ниво цитокина (посебно интерлеукина-6). Код мушкараца, саркопенију такође узрокује смањен ниво андрогена. Са старењем, базални метаболизам (првенствено због смањења мишићне масе), укупна телесна тежина, висина и скелетна маса се смањују, а просечна маса масти (као проценат телесне масе) се повећава за приближно 20–30% код мушкараца и 27–40% код жена.

Од 20. до 80. године, унос хране се смањује, посебно код мушкараца. Анорексија услед самог процеса старења има много узрока: адаптивно опуштање фундуса желуца се смањује, повећава се секреција и активност холецистокинина, који изазива осећај ситости, а повећава се ослобађање лептина (анорексичног хормона који производе адипоцити). Смањен осећај мириса и укуса смањује задовољство једења, али обично само незнатно смањује количину конзумиране хране. Анорексија може имати и друге узроке (на пример, усамљеност, немогућност куповине хране и припреме хране, деменција, неки хронични поремећаји, употреба одређених лекова). Типичан узрок неухрањености је депресија. Понекад неурогена анорексија, параноја или манична стања ометају једење. Проблеми са зубима ограничавају способност жвакања, а потом и варења и асимилације хране. Тешкоће са гутањем (нпр. због напада, можданих удара, других неуролошких поремећаја, езофагеалне кандидијазе или ксеростомије) су такође чест узрок. Сиромаштво или функционално оштећење ограничавају приступ уносу хранљивих материја.

Људи у домовима за старе су посебно изложени ризику од развоја синдрома протеинско-енергетске неухрањености (ПЕМС). Често су дезоријентисани и не могу да изразе да су гладни или коју храну преферирају. Можда нису физички у стању да се сами хране. Могу бити веома спори у жвакању или гутању, а другој особи може бити досадно да им да довољно хране. Недовољан унос и апсорпција витамина Д, као и недовољно излагање сунцу, доводе до остеомалације.

Разни поремећаји и медицинске процедуре. Дијабетес, неки хронични гастроинтестинални поремећаји, ресекције црева и неке друге гастроинтестиналне операције доводе до поремећене апсорпције витамина растворљивих у мастима, витамина Б, калцијума и гвожђа. Целијакија, инсуфицијенција панкреаса или други поремећаји могу довести до малапсорпције. Смањена апсорпција може допринети недостатку гвожђа и остеопорози. Болест јетре нарушава акумулацију витамина А и Б и омета метаболизам протеина и извора енергије. Бубрежна инсуфицијенција предиспонира недостатак протеина, гвожђа и витамина Д. Неадекватан унос хране може довести до анорексије код пацијената са раком, депресијом и СИДОМ. Инфекције, трауме, хипертиреоза, опсежне опекотине и продужена грозница повећавају метаболичке захтеве.

Вегетаријанска исхрана. Недостатак гвожђа може се јавити код вегетаријанаца који конзумирају „јаја и млеко“ (иако таква исхрана може бити гаранција доброг здравља). Строги вегетаријанци могу развити недостатак витамина Б12 _ако не конзумирају екстракте квасца или ферментисану храну азијског типа. Такође имају смањен унос калцијума, гвожђа и цинка. Исхрана само са воћем се не препоручује јер је дефицитарна у протеинима, натријуму и многим микронутријентима.

Модерне дијете. Неке модне дијете доводе до недостатка витамина, минерала и протеина, срчаних, бубрежних и метаболичких поремећаја, а понекад и до смрти. Дијете са веома ниским садржајем калорија (<400 kcal/дан) не могу дугорочно одржати здравље.

Лекови и дијететски суплементи. Многи лекови (нпр. супресори апетита, дигоксин) смањују апетит, док други нарушавају апсорпцију хранљивих материја или метаболизам. Неки лекови (нпр. стимуланси апетита) имају катаболичке ефекте. Одређени лекови могу ометати апсорпцију многих хранљивих материја; на пример, антиконвулзиви могу ометати апсорпцију витамина.

Зависност од алкохола или дрога. Пацијенти са зависношћу од алкохола или дрога могу занемарити своје нутритивне потребе. Апсорпција и метаболизам хранљивих материја такође могу бити нарушени. Интравенозни корисници дрога често постају неухрањени, као и алкохоличари који конзумирају више од једног литра жестоких пића дневно. Алкохолизам може изазвати недостатак магнезијума, цинка и одређених витамина, укључујући тиамин.

Симптоми неухрањености

Симптоми варирају у зависности од узрока и врсте нутритивног недостатка.

Дијагноза се заснива на резултатима медицинске историје и исхране, физичког прегледа, анализе састава тела и селективних лабораторијских тестова.

Анамнеза. Анамнеза треба да садржи питања о уносу хране, недавним променама тежине и факторима ризика за малнутрицију, укључујући употребу лекова и алкохола. Ненамерни губитак више од 10% уобичајене тежине током три месеца указује на велику вероватноћу малнутриције. Социјална анамнеза треба да садржи питања о томе да ли има новца за храну и да ли пацијент може да купи и припреми храну.

Приликом прегледа пацијента по органима и системима, потребно је фокусирати се на симптоме нутритивног дефицита. На пример, главобоља, мучнина и диплопија могу указивати на интоксикацију витамином А.

Физички преглед. Физички преглед треба да обухвати мерење висине и тежине, расподелу масти и антропометријско одређивање мишићне масе. Индекс телесне масе [ИТМ = тежина (кг)/висина (м)] прилагођава тежину висини. Ако је тежина пацијента <80% предвиђене висине или ако је ИТМ <18, треба посумњати на малнутрицију. Иако су ови налази корисни у дијагностиковању малнутриције, они су мале специфичности.

Површина мишићног региона средњег горњег дела подлактице користи се за процену мишићне масе тела. Ова површина се израчунава на основу дебљине кожног набора трицепса (TSF) и обима средњег дела подлактице. Оба мерења се врше на истом месту, са десном руком пацијента у опуштеном положају. Просечан обим средњег дела подлактице је приближно 32 + 5 цм за мушкарце и 28 ± 6 цм за жене. Формула за израчунавање површине мишићног региона средњег горњег дела подлактице у квадратним центиметрима је приказана горе.

Ова формула подешава површину мишића горњег дела подлактице за масноћу и кости. Просечне вредности за површину мишића средњег дела горњег дела подлактице су -54 ±11 цм за мушкарце и 30 ±7 цм за жене. Вредност мања од 75% овог стандарда (у зависности од старости) указује на смањење мишићне масе. На ову меру утичу физичка активност, генетски фактори и губитак мишићне масе повезан са старењем.

Физички преглед треба да се фокусира на специфичне симптоме нутритивних недостатака. Треба тражити симптоме ПЕМ (нпр. едем, кахексија, осип). Преглед треба да се фокусира и на знаке стања која могу предиспонирати нутритивне недостатке, као што су проблеми са зубима. Треба проценити ментално стање јер депресија и когнитивни пад могу довести до губитка тежине.

Широко коришћена Комплетна процена исхране (ПКП) користи информације из пацијентове анамнезе (нпр. губитак тежине, промене у уносу хране, гастроинтестинални симптоми), податке физичког прегледа (нпр. губитак мишића и поткожне масти, едем, асцит) и лекарску процену пацијентовог нутритивног статуса. Валидирана Мини процена исхране (МПК) се користи и такође се широко користи за процену нутритивног статуса код старијих особа.

Дијагноза неухрањености

Обим потребног лабораторијског тестирања није јасан и може зависити од финансијске ситуације пацијента. Ако је узрок очигледан и може се исправити (нпр. ситуација опасна по живот), тестирање је од мале користи. Другим пацијентима је потребна детаљнија процена.

Знаци и симптоми неухрањености

Регион/Систем	Симптом или знак	Дефицит
Општи изглед	Кахексија	Енергија
Кожа	Осип	Много витамина, цинка, есенцијалних масних киселина
	Осип на деловима тела изложеним сунцу	Ниацин (пелагра)
	Лакоћа појаве модрица	Витамини Ц или К
Коса и нокти	Проређивање или губитак косе	Протеини
	Прерано седење косе	Селен
	Нокти у облику „кашике“	Гвожђе
Очи	"Ноћно слепило"	Витамин А
	Кератомалација	Витамин А
Уста	Хеилитис и глоситис	Рибофлавин, ниацин, пиридоксин, гвожђе
	Крварење десни	Витамин Ц, рибофлавин
Удови	Едем	Протеини
Нервни систем	Парестезија и утрнулост стопала и руку	Тиамин
	Грчеви	Ca, Mg
	Когнитивни и сензорни поремећаји	Тиамин (берибери), ниацин (пелагра), пиридоксин, витамин Б
	Деменција	Тиамин, ниацин, витамин Б
Мускулоскелетни систем Систем	Губитак мишићне масе	Протеини
	Деформације костију (криве ноге, деформисани зглобови колена, закривљеност кичме)	Витамин Д, Ка
	Крхкост костију	Витамин Д
	Бол и оток зглобова	Витамин Ц
Гастроинтестинални тракт	Дијареја	Протеини, ниацин, фолна киселина, витамин Б
	Дијареја и поремећај укуса	Цинк
	Дисфагија и бол при гутању (Пламер-Винсонов синдром)	Гвожђе
Ендокрини	Увећана штитна жлезда	Јод

Мишићна површина средњег горњег дела подлактице код одраслих

Стандард (%)	Мушкарци (%)	Жене (%)	Мишићна маса
100 ±20	54±11	30±7	Адекватно
75	40	22	Прихватљиво
60	32	18	Исцрпљеност
50	27	15	Кахексија

Средња мишићна маса средњег горњег дела подлактице ± 1 стандардна девијација. На основу података из Националних истраживања о здрављу и исхрани I и II.

Најчешће коришћени лабораторијски тест је мерење серумских протеина. Смањење албумина и других протеина [нпр. преалбумин (транстиретин), трансферин, протеин који везује ретинол] може указивати на недостатак протеина или ПЕМ. Како малнутриција напредује, нивои албумина споро опадају; нивои преалбумина, трансферина и протеина који везује ретинол брзо опадају. Мерење албумина је релативно јефтино и боље предвиђа морбидитет, морталитет и смртност од других протеина. Међутим, корелација нивоа албумина са морбидитетом и морталитетом може бити последица нехранљивих, као и дијететских фактора. Упала производи цитокине који узрокују да албумин и други маркери дијететских протеина напусте циркулацију и уђу у ткива, смањујући њихове серумске нивое. Пошто се преалбумин, трансферин и протеин који везује ретинол брже смањују током гладовања него албумин, њихово мерење се понекад користи за дијагнозу или процену тежине акутног гладовања. Међутим, није јасно да ли су осетљивији или специфичнији од албумина.

Укупан број лимфоцита може се израчунати и често се смањује како неухрањеност напредује. Неухрањеност доводи до значајног смањења CD4 ⁺ Т ћелија, тако да је ово мерење корисно код пацијената који немају СИДУ.

Кожни тестови који користе антигене помажу у идентификацији ослабљеног ћелијског имунитета код ПЕМ и неких других поремећаја повезаних са малнутрицијом.

Други лабораторијски тестови (мерења нивоа витамина и минерала) се користе селективно за дијагностиковање специфичних врста стања дефицита.

[ 5 ], [ 6 ]