Тотална парентерална исхрана: индикације, праћење, компликације

Парентерална исхрана се по дефиницији даје интравенозно. Делимична парентерална исхрана обезбеђује само део дневних нутритивних потреба, допуњујући оралну исхрану. Многи хоспитализовани пацијенти примају растворе декстрозе или аминокиселина овом методом. Тотална парентерална исхрана (ТПН) обезбеђује све дневне нутритивне потребе. ТПН се може давати у болници или код куће. Пошто су раствори ТПН концентровани и могу изазвати периферну венску тромбозу, обично се користи централни венски катетер.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Индикације за тоталну парентералну исхрану

Тотална парентерална исхрана (ТПН) је индикована код пацијената са нефункционалним гастроинтестиналним трактом. Уобичајена, али слабо проучена индикација је спречавање малнутриције (задовољено је мање од 50% метаболичких потреба) која траје дуже од 7 дана. ТПН је индикована пре и после лечења тешко неухрањених пацијената који нису у могућности да узимају велике количине хране орално и који се припремају за операцију, радиотерапију или хемотерапију. ТПН може смањити морбидитет и морталитет након великих операција, тешких опекотина, трауме главе, а посебно код пацијената са сепсом. Пацијенти са поремећајима који захтевају значајно оштећење функције црева (неки стадијуми Кронове болести, улцерозни колитис, тешки панкреатитис) или деца са поремећајима (конгениталне малформације; продужена дијареја без обзира на узрок) често такође добро реагују на ТПН.

Садржај хранљивих материја

Тотална парентерална исхрана захтева воду (30-40 мл/кг/дан), енергију (30-60 кцал/кг/дан у зависности од утрошка енергије), аминокиселине (1-2,0 г/кг/дан у зависности од степена катаболизма), есенцијалне масне киселине, витамине и минерале. Код деце којој је потребна тоталнa парентерална исхрана, потребе за течностима могу да варирају, али су потребе за енергијом (120 кцал/кг/дан) и аминокиселинама (2,5-3,5 г/кг/дан) знатно веће.

Основни раствори за тоталну парентералну исхрану припремају се у стерилним условима у литарским посудама према стандардним формулама. Типично је потребно 2 литра основног раствора дневно. Раствори се могу модификовати на основу лабораторијских налаза, присуства основних поремећаја, хиперметаболизма или других фактора. Комерцијално доступне липидне емулзије се често додају како би се обезбедиле есенцијалне масне киселине и триглицериди; 20-30% укупне енергије обезбеђују липиди. Међутим, избегавање липида и њихове енергије може помоћи гојазним пацијентима да мобилишу ендогене залихе масти, чиме се повећава њихова осетљивост на инсулин.

Раствори за тоталну парентералну исхрану

Уобичајено се користе различити раствори. Електролити се могу додати како би се задовољиле потребе пацијента.

Пацијентима који имају бубрежну инсуфицијенцију, а нису на дијализи, или који имају инсуфицијенцију јетре, потребни су раствори са смањеним садржајем протеина и високим процентом есенцијалних аминокиселина. Код пацијената са срчаном или бубрежном инсуфицијенцијом, запремина (течност) која се примењује треба да буде ограничена. Код пацијената са респираторном инсуфицијенцијом, липидна емулзија треба да обезбеди већину непротеинских калорија како би се минимизирала производња CO2 _током метаболизма угљених хидрата. Новорођенчадима су потребне ниже концентрације декстрозе (17-18%).

Почетак поступка тоталне парентералне исхране

Пошто централни венски катетер мора остати на месту дуго времена, неопходне су строге мере предострожности за стерилност током уметања и одржавања. Систем за тоталну парентералну нутрициону негу (TPN) не треба користити ни у једну другу сврху. Спољну цев треба мењати свака 24 сата од тренутка када се уметне прва кеса. Употреба линијских филтера је контроверзна и вероватно није корисна. Постељину треба одржавати стерилном и обично је мењати сваких 48 сати уз потпуну стерилност. Ако се TPN даје ван болнице, пацијенте треба научити да препознају симптоме инфекције и треба им обезбедити добру кућну негу.

Инфузија се започиње полако, брзином од 50% израчунате потребе, користећи 5% декстрозу да би се надокнадила равнотежа течности. Енергију и азот треба давати истовремено. Количина стандардних јединица инсулина која се додаје директно у раствор за тачну парентералну исхрану (TPN) зависи од нивоа глукозе у крви; ако је ниво нормалан и коначни раствор садржи уобичајену концентрацију декстрозе од 25%, уобичајена почетна доза је 5-10 стандардних јединица инсулина/л TPN течности.

Праћење тоталне парентералне исхране

Дијаграм тока треба да прати процедуру. Тим за нутритивну подршку, ако је доступан, треба континуирано да прати пацијента. Телесну тежину, комплетну крвну слику и електролите треба више пута проверавати (дневно за хоспитализоване пацијенте). Глукозу у крви треба проверавати сваких 6 сати док се не стабилизује. Унос и излучивање течности такође треба континуирано пратити. Када се пацијент стабилизује, анализе крви се могу радити ређе.

Треба урадити тестове функције јетре. Протеине плазме (нпр. серумски албумин, могуће транстиретин или протеин који везује ретинол); протромбинско време; осмолалност плазме и урина; Ca, Mg и фосфат (не током инфузије глукозе) треба мерити два пута недељно. Комплетну процену исхране (укључујући израчунавање ИТМ и антропометријска мерења) треба понављати у интервалима од 2 недеље.

Компликације тоталне парентералне исхране

Уз пажљиво праћење од стране нутриционог тима, стопа компликација може бити мања од 5%. Компликације могу бити повезане са централним венским катетером или са снабдевањем хранљивим материјама.

Одступања од нормалног нивоа глукозе су прилично честа. Хипергликемија се може избећи континуираним праћењем нивоа глукозе у крви, прилагођавањем дозе инсулина у раствору за тоталну парентералну исхрану и поткожном применом инсулина када је потребно. Хипогликемија се може кориговати непосредном применом концентроване декстрозе. Лечење, у зависности од степена хипогликемије, састоји се од интравенске примене 50% декстрозе или инфузије 5% или 10% декстрозе током 24 сата пре него што се настави са тоталном парентералном исхраном путем централног венског катетера.

Одступања од нормалних нивоа електролита и минерала у крви треба кориговати модификовањем наредних инфузија или, ако је корекција хитно потребна, започињањем одговарајућих инфузија у периферне вене. Недостатак витамина и минерала је редак ако се раствори правилно примењују. Дехидратација се може кориговати давањем воде и 5% декстрозе у периферну вену.

Хиперволемија (која се јавља као повећање телесне тежине веће од 1 кг/дан) може се јавити када велике дневне потребе за енергијом захтевају велике количине течности.

Метаболичка болест костију, или деминерализација костију (остеопороза или остеомалација), развија се код неких пацијената који примају тоталну парентералну исхрану дуже од 3 месеца. Механизам је непознат. Прогресија болести може изазвати јак периартикуларни бол, бол у доњим екстремитетима и бол у доњем делу леђа. Привремени или трајни прекид тоталне парентералне исхране је једини познати третман.

Нежељене реакције на липидне емулзије (укључујући диспнеју, алергијске реакције на кожи, мучнину, главобољу, бол у леђима, знојење, вртоглавицу) су ретке, али се могу јавити брзо, посебно ако се липиди дају брзином већом од 1,0 kcal/kg/h. Може доћи до пролазне хиперлипидемије, посебно код пацијената са оштећењем бубрега или јетре; лечење обично није потребно. Касне нежељене реакције на липидне емулзије укључују хепатомегалију, умерено повишење тестова функције јетре, спленомегалију, тромбоцитопенију, леукопенију и, посебно код превремено рођене деце са респираторним дистресом, плућну дисфункцију. Привремено или трајно успоравање или прекид инфузије липидне емулзије може спречити или минимизирати ове нежељене реакције.

Компликације јетре укључују дисфункцију јетре, болну хепатомегалију и хиперамонемију. Могу се развити у било ком узрасту, али су најчешће код одојчади, посебно превремено рођене деце, чија је јетра функционално незрела. Пролазна дисфункција јетре може се јавити рано у тоталној неуропатолошкој перитонеалној хипертензији (ТПН), са повећањем трансаминаза, билирубина и алкалне фосфатазе. Касна или перзистентна повећања могу бити последица вишка аминокиселина. Патогенеза је непозната. Вероватно доприносе холестаза и упала. Понекад се развија прогресивна фиброза. Смањење уноса протеина може бити корисно у овим ситуацијама. Болна хепатомегалија указује на накупљање масти; унос угљених хидрата треба смањити. Хиперамонемија се може развити код одојчади. Симптоми укључују поспаност, трзање и општу парализу. Лечење се врши суплементацијом аргинина брзином од 0,5–1,0 ммол/кг/дан. Код одојчади са компликацијама јетре, аминокиселине треба ограничити на 1,0 г/кг/дан.

Компликације жучне кесе укључују холелитијазу, застој жучи и холециститис. Ове компликације могу бити узроковане или погоршане продуженом стагнацијом жучи у жучној кеси. Стимулисање њене контракције обезбеђивањем 20-30% енергије из масти и прекидом инфузије глукозе на неколико сати дневно помаже. Орална и ентерална исхрана такође помажу. Неки пацијенти са холелитијазом имају користи од употребе метронидазола, урсодеоксихолне киселине, фенобарбитала и холецистокинина.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]