Вођење трудноће и порођаја са уском карлицом

Проблем уске карлице остаје један од најхитнијих и истовремено најтежих у акушерству, упркос чињеници да је ово питање прошло кроз одређену еволуцију.

Последњих година, захваљујући превентивном правцу домаће медицине, број анатомски уских карлица је смањен. Истовремено, уске карлице са грубом деформацијом и оштрим сужавањем - равне рахитичне, кифотичне - готово се никада не срећу. Генерално равномерно сужене карлице су постале ређе, а степен сужавања је мањи. Убрзање и повећање односа висине и телесне тежине код жена допринели су развоју карлица већег капацитета. Тако је, према подацима савремених аутора заснованим на ултразвучним и рендгенским методама, показано да је просечна вредност правог коњугата тренутно 12 ± 0,8 цм, а прави коњугат већи од 13 цм јавља се само код сваке десете жене, а мањи од 11 цм - код 6,1%.

Истовремено, одсуство грубо деформисаних карлица, са изузетком само прелома лумбосакралне кичме и карличних костију у репродуктивном добу, који су последица тешких траума задобијених у саобраћајним несрећама, ипак треба рећи да проблем уске карлице остаје релевантан, јер су се у процесу убрзања појавили нови облици уских карлица:

• попречно сужен;
• асимилација или дуга карлица према Кирхофу;
• карлица са смањењем директног пречника широког дела карличне шупљине.

Истовремено, примећена је тенденција повећања учесталости ових облика уских карлица.

Горе наведене карлице немају грубе анатомске промене које би се обично лако откриле током спољашњег и унутрашњег прегледа пелвиметром и другим методама. Њихов облик и структура представљају различите варијанте равних, мушког типа, инфантилних карлица, јер је то последица брзог раста савремених жена, односно брзог раста у дужину женског скелета: попречне димензије карлице су се смањиле, док су се формирали уска, вертикално стојећа сакрум, уски пубични лук, вертикално стојеће илијачне кости, такозвана попречно сужена карлица итд. Стога је одређивање ових облика уске карлице тренутно незамисливо без додатних објективних метода испитивања - употребе ултразвучних метода истраживања, рендгенске пелвиметрије итд. Истовремено, примећује се повећање учесталости великих фетуса, што је довело до повећања учесталости такозване клинички уске карлице.

Пре него што се пређе на процену уске карлице, потребно је подсетити се нормалне биомеханике порођаја. Потребно је узети у обзир конституцију жене. Код жена астеничног типа постоји превласт раста тела у дужину са уским торзом. Скелет је узак и лаган. Кичма често формира кифозу у цервикоторакалном региону, услед чега је тело савијено напред. Угао нагиба карлице је 44,8, лумбална лордоза је 4,3 цм, индекс телесне масе је низак.

Код жена хиперстеничног типа, телесне димензије су претежно у ширини. Скелет је широк и снажан. Постоји повећана физиолошка лумбална лордоза, услед чега је тело нагнуто уназад. Угао нагиба карлице је 46,2°, лумбална лордоза је 4,7 цм.

Са нормостеничним типом конституције, трудноћа и порођај се одвијају нормално.

Потребно је обратити пажњу на облик Михаелисовог ромба. Тако се код равне рахитичне карлице горња тачка ромба често поклапа са основом горњег троугла. Код косо контрахованих карлица, бочне тачке ромба су померене сходно томе - једна више, друга ниже.

Вођење порођаја са уском карлицом

Ток и вођење порођаја са уском карлицом зависи не само и не толико од смањења њене величине (искључујући III и IV степен апсолутног сужења са правим коњугатом од 7-5 цм или мање), већ од тежине фетуса, тачније, његове главе, њене конфигурације, као и довољне порођајне активности. Овоме треба додати и потребу за максималним очувањем феталне бешике, јер превремено испуштање воде доводи до горе наведених компликација и значајно погоршава исход порођаја и за мајку и за фетус. Огромна већина порођаја са I степеном сужења генерално равномерно сужене и равне карлице (ако искључимо истовремену могућу патологију) завршава се спонтано рођењем живог доношеног фетуса у 75-85%, па чак и 90%. Међутим, тренутно, због повећаног броја великих фетуса, чешће се може јавити релативна клиничка нескладност, што захтева вагинални оперативни порођај - примену акушерских пинцета или вакуум екстрактора (пожељно викенд).

У сврху порођаја, бројне земље и даље нуде и користе операције дилатације карлице - поткожну симфизиотомију и пубиотомију, које се код нас не примењују.

Уколико се открије апсолутна неслаганост, порођај се врши царским резом. Код другог степена сужења, спонтани порођај је могућ ако је глава мала, тада карлица може бити функционално довољна. У овим случајевима је посебно важно избећи посттерминску трудноћу и развој слабости порођајне активности. Вођење порођаја код генерално сужене-равне карлице је изузетно важан задатак за лекара; њихов ток је обично тежак, спонтани порођај је могућ у око половини случајева.

Приликом праћења труднице, лекар мора узети у обзир горе поменуте карактеристике уских карлица, њихове функционалне могућности у поређењу са тежином фетуса и благовремено хоспитализовати жену у породилишту. У ту сврху, уз мерење карлице и тежине фетуса, потребно је користити и неке друге знаке који карактеришу функционалне могућности - ултразвучни преглед, Хофмајер-Милеров знак уз опрезну употребу. Не препоручује се употреба Хофмајер-Милерове методе, већ се сличан функционални тест (безбеднији и физиолошки) користи у порођају, тражећи од породиље да се потискује 2-3 пута, обично уз значајно или потпуно отварања грлића материце током контракције са руком лекара уметнутом у вагину. Одсуство било каквог померања главе или, напротив, њено познато спуштање указује на другачији функционални капацитет карлице.

Други знак - Вастен-Хенкелов, по мишљењу већине акушера, је од великог значаја, и са тим се треба сложити. Важно је напоменути да је његова употреба посебно вредна када је глава фиксирана барем малим сегментом на улазу у карлицу, водењак је пукао и постоји добра порођајна активност. Треба узети у обзир да је Вастен-Хенкелов знак веома индикативан и акушер га може више пута користити у динамици тока порођаја, почевши од стајања главе малим сегментом док не дође до великог сегмента и пређе ову линију, након чега ће постати сасвим јасно да је главно сужење карлице по њеним највећим димензијама превазиђено. Пошто овај знак не пружа убедљиву оријентацију када глава стоји изнад улаза у карлицу или на улазу у карлицу, у тим случајевима је прикладније говорити не о знаку као таквом, већ о томе да ли постоји надвишење главе преко пубиса или не. Међутим, код неких нетачних инсерција главе (висок равни положај сагиталног шава - окципито-сакрални положај - са попречно суженом карлицом"; антериорно-паријетална инклинација - са равно-рахитичном карлицом; фацијални приказ) Вастенов знак не пружа исправну оријентацију о односу између главе и карлице. Чешће се појављује негативно, иако функционална равнотежа још није утврђена.

Акушер треба да има на уму да је клинички ток порођаја са уском карлицом дужи него обично, и што је дужи, то је већи степен сужења карлице, то је израженија клиничка разлика између главе и карлице током порођаја. То се објашњава временом потребним за развој механизма својственог сваком типу карлице. Такође је неопходна довољна порођајна активност и конфигурација главе. Тешкоће у формирању главе и механизму порођаја, трајање ових процеса доводе до замора жене у порођају. Посебно неповољна у том погледу је генерално сужена равна карлица са трајањем порођаја до 1-2 дана, са чешће развијеним задње-паријеталним уметањем, што је мање повољно за напредовање главе. Код попречно сужене карлице и високог, равног положаја сагиталног шава, који се сматра повољним за овај облик карлице, глава често пролази кроз целу карлицу у равној величини.

Треба узети у обзир да је тренутно, међу уским карлицама, најчешћа попречно сужена карлица са смањењем директне величине широког дела шупљине мале карлице. Подсетимо се да се широки део шупљине мале карлице назива онај њен део који се налази испод равни уласка, или тачније иза равни уласка. Овај део заузима простор ограничен спреда попречном линијом која дели унутрашњу површину пубичне симфизе на два једнака дела, позади - линијом спајања II и III сакралног пршљена, са стране - средином дна зглобног ацетабулума. Линија која повезује све наведене формације је круг који одговара равни широког дела мале карлице.

У овој равни су одређене следеће димензије:

1. равно - од горње ивице трећег сакралног пршљена до средине унутрашње површине пубичне симфизе, нормално је 13 цм;
2. попречно између средњих тачака ацетабулума, једнако је 12,5 цм;
3. косо - од горње ивице већег ишијадичног зареза на једној страни до жлеба обтураторног мишића на супротној страни, једнаке су 13,5 цм.

Овде треба поменути и концепт равни уског дела карличне дупље, који је од великог значаја за акушерство. Уски део карличне дупље је простор који се налази између равни њеног широког дела и равни излаза. Има следеће граничне тачке: напред - доња ивица пубичне симфизе, позади - врх сакрума; са стране - крајеви исхијалних бодљи. Линија која спаја горе поменуте формације је круг, који одговара равни уског дела карлице.

Ова летелица има следеће димензије:

1. равно - од врха сакрума до доње ивице пубичне симфизе, нормално је 11,5 цм;
2. попречна - линија која повезује исхијалне бодље, ова величина је 10,5 цм.

Када је породиља уморна, потребно јој је дати медикаментозни одмор-спавање. Дозираног одмора-спавања придржавамо се након 14-16 сати боравка породиље, а код соматски оптерећених породиља или са касном токсикозом, и раније, ако су уморне, посебно ноћу и увече. Трајање сна се дозира од 3-4 до 6 сати у зависности од акушерске ситуације, посебно стања амнионске кесе и трајања безводног периода, као и присуства или одсуства повећања телесне температуре током порођаја. Препоручљиво је користити антиспазмодике током порођаја.

Често, развој слабости порођајне активности доводи до потребе за стимулацијом порођаја, што се сматра прихватљивим само ако нема знакова прекомерног растезања доњег сегмента материце. Приликом вођења порођаја уз употребу средстава за стимулацију порођаја, потребно је обратити пажњу на благе степене неслагања на позадини стимулације порођаја или, ако се пронађе висок гранични жлеб Шац-Унтербергера, благовремено зауставити уношење окситотичних средстава. У другој фази порођаја применљива је примена Вербовог завоја.

Уз извесну дозу опреза, код слабе порођајне активности са првим степеном карличне контракције и без окситотичних средстава, прво се може применити естроген (на етру) - глукозно-витаминско-калцијумова подлога, а затим, након 1/2-1 сата, уобичајена стимулација порођаја (рицинусово уље 30 мл, клистир за чишћење, кинин 0,05 г 4 пута, до 6-8 прашка кинина на сваких 15 минута). Одлуку о активирању порођаја код жена које су више пута рађале и које су се много пута порађале треба доносити посебно строго, узимајући у обзир истањивање доњег сегмента и претњу његове руптуре и само у очигледном одсуству неслагања између главе мајке и карлице.

Неопходно је спречити феталну хипоксију током порођаја. Раније строго конзервативне експектативне тактике сада су замењене мање конзервативним, како би се избегло оштећење мајчиног тела, а ради добијања живог и здравог новорођенчета. Једна од најнежнијих метода порођаја је царски рез. Ова операција је посебно индикована у случају комбинације анатомски уске карлице са неправилним уметањем главе, као и код карлица сужених у излазној шупљини карлице (кифотичне и левкасте), код карличног предлежаја фетуса, посебно крупног и код првороткиња старије доби, у присуству ожиљка на материци.