Стварање заштитног режима за касну токсикозу код трудница

Пацијенткињу треба сместити у посебну просторију, где се стварају услови који је максимално штите од различитих иританса (звук, светлост, мирис итд.). Да би се то постигло, просторија се затамњује, на под се поставља гумени тепих, искључују се разговори (дозвољен је само шапат) итд. У просторији треба да постоји посебна сестринска станица, на станици - све што је потребно за спречавање напада еклампсије и за негу пацијента (лекови, кардиомонитор, интубатор, апарат за вештачку вентилацију плућа итд.).

У присуству симптома прееклампсије, пацијенткиња се ставља под краткотрајну анестезију азот-оксидом-аеотом-флуоротаном. Обавезно је строго мировање у кревету, пожељно на боку како би се искључио синдром доње шупље вене и побољшала утероплацентарна циркулација. Посебно је важно одржавати хоризонтални положај у присуству хипотензије; код нормалног и повишеног крвног притиска, узглавље кревета се подиже за 20-30, што смањује темпорални притисак за 10-15 mm Hg (1,3-2 kPa) и ствара физиолошкије услове за спонтано дисање. Мировање у кревету доприноси бржој стабилизацији крвног притиска, побољшава утероплацентарну циркулацију и проток крви у органе, и смањује и повећава излучивање натријума урином.

Све манипулације треба свести на минимум и изводити само под анестезијом (флуоротан и трихлоретилен). Да би се спречило грицкање језика током напада, користи се затварач за уста и депресор за језик. Ако је пацијенткиња у коми или дубоком сну изазваном лековима, у уста јој се убацује чврста гумена цев за дисање и фиксира траком како би се спречило грицкање и повлачење језика. Препоручљиво је спровести терапију кисеоником (удисање 100% кисеоника, краткотрајно, 10-15 минута ради повећања напона кисеоника у крви, нестанак брадикардије код фетуса након екламптичног напада код мајке). Ако се брадикардија овим не елиминише, онда је вероватно дошло или до компресије пупчане врпце или превременог одвајања нормално смештене плаценте.

Орална хигијена и усисавање слузи су важни. Екламптична кома сама по себи није индикација за вештачку вентилацију, али ако је поремећен ритам дисања, развије се хипоксемија, Менделсонов синдром или синдром респираторног дистреса, индикована је вештачка вентилација.

Код еклампсије се смањује толеранција на глукозу и смањује се метаболизам инсулина (у бубрезима), па треба смањити његову дозу. Да би се спречила асфиксија новорођенчета, препоручљиво је дати етимеол - 0,5% раствор 1 мг/кг телесне тежине мајке 5-7 минута пре рођења детета.

У лечењу тешких токсикоза треба користити ограничен број лекова, прописане у минималним дозама, узимајући у обзир могућност појачавања дејства и нежељених нежељених ефеката. Лечење треба индивидуализовати у зависности од карактеристика организма, његових индикатора раста и масе, тока болести и дејства лекова.

Веома ефикасан метод ублажавања бола током порођаја у случајевима тешке токсикозе трудноће је епидурална аналгезија.

Лечење касне токсикозе лековима

Шема 1. Водећи третман лековима за тешке облике касне токсикозе је комбинација магнезијумске терапије са седативном, антихипертензивном и осмо-онкотерапијом.

1. Магнезијум сулфат се примењује интравенозно, полако (током 5 минута) - 12 мл 25% раствора. Истовремено се интрамускуларно примењује 4,5-6 г магнезијум сулфата, у зависности од тежине пацијента, у просеку 0,1 г/кг, а затим се иста доза понавља сваких 6 сати интрамускуларно. Укупно, пацијент прима од 21 до 27 г дневно (у зависности од телесне тежине). Магнезијум сулфат се може применити након почетне примене 3 г интравенозно и 4 г интрамускуларно - свака 4 сата, 4,5-6 г, у зависности од тежине пацијента (брзином од 0,1 г/кг, али не више од 24 г дневно; након 12-часовне паузе, курс се може поновити).

Пре увођења магнезијум сулфата, потребно је проверити рефлексе колена (присуство живих рефлекса), фреквенцију дисања од најмање 14 на 1 мин и диурезу од најмање 30 мл на сат, као и интрамускуларну ињекцију 2-3 мл 0,5% раствора новокаина. Другог и трећег дана лечења, интрамускуларна примена магнезијум сулфата може се смањити на 2-3 ињекције.

2. Код еклампсије, онкоосмотерапија се прописује истовремено са магнезијум сулфатом (не више од 1-1,5 л). Пожељан је следећи редослед наизменично примењених раствора: реополиглуцин 400 мл, концентрована плазма 200 мл, 20% раствор албумина 100-200 мл, полиамин 100 мл (полиамин се примењује са 10% раствором глукозе и инсулином - 1 У на 4 г суве материје глукозе), витамин Б6 (1 мл 5% раствора) и витамин Ц (5 мл 5% раствора).

Да би се инхибирала агрегација црвених крвних зрнаца и тромбоцита, побољшала микроциркулација, смањио крвни притисак и побољшао церебрални и коронарни проток крви, прописује се курантил (0,05 г 3-4 пута дневно орално).

Инфузиона терапија у запремини не већој од 20-30% базалног крвног притиска спроводи се само у случајевима тешке токсикозе, у присуству следећих стања (без њих, њена примена је строго контраиндикована!):

• позитивна диуреза, када је запремина излучене течности најмање 600 мл дневно већа од запремине унете течности;
• артеријска хипертензија је елиминисана;
• постоји нормалан венски притисак, нема симптома претећег плућног едема или церебралног крварења.

3. Ако магнезијум сулфат није довољно ефикасан да заустави екламптичке нападе, поред њега се користи интравенска примена седуксена (10 мг - 2 мл 0,5% раствора интравенозно полако у 20 мл 5% раствора глукозе).
4. Да би се појачао седативни ефекат терапије, ако то захтевају клинички подаци, и да би се смањио повишен дијастолни притисак, дроперидол се може прописати интравенозно или интрамускуларно у дози од 5-10 мг 2-3 пута дневно (0,25% раствор - 1-2 мл).
5. За снижавање крвног притиска - са систолним притиском изнад 160-180 mm Hg (21,3-24 kPa) и дијастолним притиском од 100-110 mm Hg и више (13,3-14,7 kPa), ако је ефикасност магнезијум сулфата недовољна, користити пентамин (5% у дози од 50-150 мг) у 5% раствору глукозе. Примењивати полако, под контролом крвног притиска, без смањења потоњег испод 20% од почетног. Пентамин се такође може примењивати интрамускуларно по 1 ml 5% раствора сваких 4-6 сати.
6. На позадини дроперидола, седуксена и промедола (2% раствор - 1 мл), добар хипотензивни ефекат се обезбеђује интравенском применом еуфилина (2,4% раствор - 10 мл) свака 3-4 сата (може се наизменично примењивати са применом 2% раствора папаверина - 2 мл или 2% раствора но-шпа - 2-4 мл интравенозно).
7. Терапија хепарином је индикована само у случају лабораторијски потврђене коагулопатије конзумације. Најбоље је користити смешу реополиглуцин-хепарин у односу 5-6 мл реополиглуцина и 340 јединица хепарина на 1 кг тежине пацијента (дакле, за тежину од 60 кг примењује се 300 мл реополиглуцина и 21.000 јединица хепарина). Половина израчунате количине хепарина примењује се интравенозно кап по кап (20 капи/мин) са пуном дозом реополиглуцина. Преостала количина хепарина примењује се поткожно сваких 4-6 сати (током дана), у једнаким дозама. Следећег дана, ове мере се понављају. По постизању клиничког ефекта, прелази се на дневну поткожну примену хепарина сваких 4-6 сати; реополиглуцин се примењује не сваког дана, већ сваких 1-3 дана. Након нормализације индекса, дозу хепарина треба постепено смањивати, са истим интервалима између примена. Приликом употребе смеше реополиглуцин-хепарин, потребно је пратити садржај хематокрита, фибриногена и индикатора система коагулације крви. Приликом увођења ове смеше, дозвољено је смањење коагулације крви за највише 2 пута у поређењу са нормом.

У случају очигледних симптома дисеминоване интраваскуларне коагулације, тј. када постоји ниска концентрација фибриногена - испод 2 г/л, тромбоцита - испод 150.000, смешу реополиглуцин-хепарин треба примењивати са плазмом која садржи антитромбин III, који је неопходан да би се испољила антикоагулантна својства хепарина (код ДИК-а, антитромбин III у плазми пацијента је потиснут).

8. У случају лабораторијски потврђене декомпензоване метаболичке ацидозе, примењује се S% раствор натријум бикарбоната (трис пуфер, трисамин, лактасол) - 100-200 мл под контролом ацидобазне равнотеже.
9. Терапија дехидратације се прописује тек након нормализације осмотског и онкотског притиска и микроциркулације како би се елиминисала интоксикација водом, интракранијална хипертензија и церебрални едем. Диуретици су контраиндиковани у случају оштећеног капацитета бубрежне филтрације, анурије и високог крвног притиска (преко 150 mm Hg или преко 20 kPa). Једнократна доза лазикса од 0,04 г интравенозно одједном, може се поновити (ако је потребно) после 4-6 сати; укупна количина лазикса није већа од 0,1-0,12 г.

Увођење манитола се не препоручује због феномена „одскока“. Приликом прописивања смеше реополиглуцин-хепарин, 0,04 г лазикса је довољно за обнављање диурезе.

Инфузијска, дехидратациона и диуретичка терапија могу се спроводити под контролом хематокрита и диурезе. Смањење хематокрита испод 30% указује на прекомерно разблаживање крви, њено смањење кисеоником и анемију. Повећање хематокрита изнад 45% указује на хемоконцентрацију - повећану вискозност, погоршање микроциркулације, повећање периферног отпора и крвног притиска. Прекомерна диуреза доводи до хиповолемије и спазма периферних крвних судова. Уз довољну диурезу, количина примењене течности не би требало да прелази 80 мл (максимално 1 л) дневно.

10. У случају олигурије, прво се примењују еуфилин, срчани гликозиди и глукозно-новокаинска смеша ради побољшања гломеруларне филтрације и ублажавања спазма малих периферних крвних судова. Након тога се примењује 0,02 г лазикса. Након постизања довољне диурезе за 2 сата - најмање 700-800 мл - може се наставити са применом манитола (30 г). Ако је диуреза мања од 100 мл за 2 сата, онда треба поново применити еуфилин, срчане гликозиде и глукозно-новокаинска смеша; манитол треба применити тек након што се успостави довољна диуреза. Инфузиона терапија за олигурију не треба да се спроводи (или прописује са изузетним опрезом под контролом диурезе, пулса и артеријског притиска).

Израчунавање електролита током инфузионе терапије. Дефицит катјона (ањона) = (А1 - А2) • М - 0,2, где је А нормалан садржај ањона (катјона) код пацијента; М је тежина пацијента; 0,2 је корекциони фактор (количина екстрацелуларне течности која чини 20% тежине пацијента). Норма за калијум је 5 ммол/л, натријум - 145 ммол/л, хлорид - 105 ммол/л, калцијум - 2,5 ммол/л, HCO3 - 25 ммол/л.

11. Према индикацијама, интензивна терапија за касну токсикозу трудноће може се допунити увођењем кокарбоксилазе (повећање брзине потрошње кисеоника, нормализација киселинско-базне равнотеже), цитохрома Ц (појачање процеса оксидације и редукције), глутаминске киселине (стимулација метаболичких процеса), токоферол ацетата (синтеза прекурсора простагландина - арахидонске киселине), антиоксидативних витамина (А, Е, П).
12. Хипербарична оксигенација може се користити само у случајевима умерене касне токсикозе трудноће и одсуства контраиндикација. Потоње укључују висок крвни притисак, хроничне процесе у уху, грлу, носу, повећану осетљивост на кисеоник, присуство шупљине у унутрашњим органима (у плућима итд.), страх од затворених простора. Обавезан услов за примену хипербаричне оксигенације је лабораторијски доказ хипоксије у организму. Ако нема хипоксије, онда ХБО може само да нанесе штету (токсични и неспецифични инхибиторни ефекат).
13. Кардиотерапија се прописује према индикацијама. За тахикардију - интравенски строфантин (0,5-1 мл 0,05% раствора), коргликон (1 мл 0,06% раствора), кокарбоксилаза (0,05-0,1 г), панангин (10 мл), калијум хлорид (1% раствор у 10% раствору глукозе).

Шема II.

1. Стварање неуролепсије (дроперидол интравенозно - 5-10 мг (2-4 мл 0,25% раствора) за нефропатију, 4-5 мл - за еклампсију плус седуксен - 10-12,5 мг (2 мл 0,5% раствора) - позадина за дејство хипотензивних диуретика. Може се примењивати више пута (у року од 24 сата), смањујући дозу дроперидола до 3 дана.
2. Неуролепсија се може појачати, а ефекат продужити увођењем 0,01-0,02 г промедола (истовремено се може увести дифенхидрамин или супрастин, или пиполфен - до 0,02-0,03 г). Ако се дроперидол не толерише (тремор, анксиозност, депресија), замењује се магнезијум сулфатом (25% раствор - 10 мл интрамускуларно свака 4 сата), али у комбинацији са седуксеном (2 мл интравенозно). Како се стање пацијента побољшава, интервали између ињекција се повећавају, а дозе се смањују.
3. Види тачку 6 дијаграма 1.
4. Види тачку 5 дијаграма 1.
5. Ако хипотензивна терапија (тачке 3 и 4) није довољна за постизање ефекта, она се појачава или препаратима рауволфије (депресија - 0,02-0,04 г орално или 10-15 мг интрамускуларно), који почињу да делују најраније након 3-6 сати, или бета-блокаторима (обзидан, анаприлин) и бета-адренергичким агонистима (партусистен, итд.).

Уместо тога, хлорметијазол (антихипертензивно, антиконвулзивно и седативно дејство) може се користити у дози од 2 г дневно интравенозно.

6. Видети тачке 2, 7, 8, 10, 12, 14 са дијаграма 1.

Индикације за царски рез. Поред горе наведених:

• упорни напади који се не контролишу терапијом;
• амауроза;
• одвајање мрежњаче;
• анурија;
• ризик од церебралног крварења;
• продужено коматозно стање;
• тешка токсикоза која не реагује на конзервативни третман (ако је порођајни канал неприпремљен);
• еклампсија у присуству акушерске (карлична презентација, уска карлица, велики фетус, акутна жута атрофија јетре, компликације током порођаја, знаци ДИК-а, компликована акушерска анамнеза) или екстрагениталне патологије.

У случају царског реза, препоручује се киретажа ради уклањања ткива - извора спазмогених супстанци. Обавезна је потпуна надокнада губитка крви, која у случају царског реза није мања од 1 литра.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]