Превенција и лечење претећег побачаја

Степен претње од прекида трудноће може се проценити на основу:

• субјективне жалбе жена;
• колпоцитолошке хормонске промене;
• промене у контрактилној активности миометријума, забележене палпацијом и спољашњом хистерографијом;
• подаци са спољашњег и интерног прегледа;
• промене у стању грлића материце;
• крвави исцедак;
• социо-економски фактори;
• лабораторијске методе (одређивање нивоа колагеназе у крвном серуму труднице: одређивање гранулоцитне еластазе у цервиковагиналним секретима, као и онкофеталног фибронектина.

Претња прекида мора се дијагностиковати следећим знацима:

• бол у доњем делу стомака и доњем делу леђа, вучног, болног или грчевитог карактера, под условом да се контракције јављају мање од сваких 10-15 минута и трају мање од 20 секунди;
• повећана ексцитабилност и тонус материце;
• крвави и серозни исцедак из гениталног тракта;
• промене на грлићу материце (скраћивање и омекшавање, проходност цервикалног канала за испитујући прст);
• низак положај презентујућег дела фетуса у односу на улаз у малу карлицу.

Почетак порођаја се дијагностикује грчевима у доњем делу стомака, под условом да се контракције јављају чешће него сваких 10 минута и трају дуже од 30 секунди. Грлић материце је оштро скраћен или заглађен, отвор грлића материце је 1 цм или више. Представни део се налази ниско или је притиснут на улаз у малу карлицу, често се јавља крвави исцедак из гениталног тракта.

Да би се квантитативно одредио степен претње прекидом трудноће, препоручује се употреба модификованог индекса Цан-Трошинског.

Труднице треба да буду упућене од стране лекара у вези са раним знацима претећег побачаја: присуство контракција материце током самопалпације ујутру и увече, благи бол у доњем делу стомака, понекад напетост у материци, која подсећа на менструацију, што доводи до осећаја нелагодности, благи бол у пубичном пределу и појава мањег исцедка из гениталног тракта.

За превенцију и благовремену дијагнозу превременог порођаја код трудница са високим ризиком од побачаја, препоручује се и ултразвучни преглед грлића материце и предела унутрашњег отвора и присуство контракција материце или напетости миометрија и предњег и задњег зида материце једном недељно, или интерни преглед такође сваке недеље током трудноће између 26-30 недеља трудноће и до 34 недеље трудноће, односно у раним фазама трећег тромесечја трудноће.

Већина трудница доживљава превремени порођај када имају 3 знака:

• отварање унутрашњег отвора за 1 цм;
• дужина цервикалног канала је мања од 1 цм;
• присуство болних контракција материце.

Луминесцентна колпоцитолошка класификација превременог порођаја

Препоручује се да се преглед нативних вагиналних брисева узетих из латералног вагиналног форникса и осушених на ваздуху изврши микроскопом при увећању од 100 пута користећи акридин наранџасти флуорохром.

Препоручљиво је проценити брис у терминима до 36 недеља трудноће према Шмиттовој класификацији, према којој реакција 1 указује на оштар естрогени недостатак, реакција 2 - умерен естрогени недостатак, реакција 3 - умерен естрогени ефекат, реакција 4 - оштар естрогени ефекат. Студија вагиналних брисева спроведена код 300 здравих жена у термину трудноће од 28-36 недеља открила је реакцију 2, која се препоручује да се узима као норма у овом термину трудноће. Критеријум благостања у овој групи је одсуство знакова претње прекида трудноће.

У случајевима претећег превременог порођаја, код 9.500 жена је спроведена флуоресцентна колпоцитолошка студија. Код 85% трудница утврђене су 3. и 4. реакција вагиналног бриса, што указује на повишен ниво естрогена. Код 15% трудница откривени су симптоми дегенерације сквамозног епитела, што указује на смањење нивоа естрогена. За дегенерацију сквамозног епитела у флуоресцентној колпоцитолошкој студији карактеристичне су следеће морфолошке промене - замућење контура ћелија, излазак језгара ван цитоплазме, формирање хомогених ћелијских комплекса, инфилтрација леукоцита унутар њих, одсуство инфламаторних ћелијских промена.

Узимајући у обзир резултате колпоцитолошких студија, у зависности од степена тежине хормонских поремећаја, препоручује се следећа класификација претње прекида трудноће према колпоцитолошким подацима.

У хиперестрогеном облику:

• низак ниво претње (62%);
• умерено » » (27%);
• оштар » » (11%). У хипоестрогеном облику:
• низак ниво претње (78%);
• умерено » » (16%);
• оштар » » (6%).

Тако, 15% трудница са претњом побачаја показује дегенеративне знаке и промене у сквамозном епителу као знак хипострогеније, што одражава фетоплацентарну инсуфицијенцију. Проучавање колпоцитограма луминесцентном методом код превремених порођаја омогућава коришћење важног дијагностичког теста - дегенерације сквамозног епитела, што указује на смањење ендокрине функције плаценте и развој фетоплацентарне инсуфицијенције.

Кардиотокографија. Треба запамтити да код раних знакова претећег превременог порођаја, фетална тахикардија до 180 откуцаја/мин треба да се сматра знаком незрелости његових органа и система, а не хипоксијом (26-32 недеље трудноће). Према нашим подацима, симптоми феталне дисфункције корелирају са подацима о одређивању окситоциназе.

У иностранству, кућно праћење контрактилности миометрија код трудница са ризиком од побачаја постаје све распрострањеније.

Активност окситоциназе у серуму. Активност окситоциназе у серуму одређена је методом Турија и др., како су је модификовали Бабун и др. Код 120 трудница са претећим побачајем од 16. до 36. недеље трудноће, ниво активности окситоциназе био је значајно нижи у поређењу са физиолошки напредујућом трудноћом у исто време (16-32. недеља трудноће). У каснијим фазама, тј. од 33. до 36. недеље трудноће, ова разлика је била мање изражена и непоуздана. Код комбинације претећег побачаја и феталне малнутриције, нивои активности окситоциназе били су најнижи.

Такође је потребно узети у обзир да се, уз смањење активности окситоциназе, може приметити и повећање активности окситоциназе код претећег порођаја. У овим случајевима, деца су рођена превремено, у 35-36. недељи трудноће са знацима тешке феталне хипоксије.

Дакле, ниво активности окситоциназе у крвном серуму повезан је са функционалним стањем плаценте и стога се одређивање активности окситоциназе може користити као додатни функционални тест за дијагнозу и прогнозу поремећаја који се могу јавити са функционалном инсуфицијенцијом плаценте током превременог порођаја.

Поред тога, ниво окситоциназе у крвном серуму може се користити као индикатор функције плаценте и стања фетуса код превременог порођаја, будући да је познато да је плацента место формирања специфичне серумске окситоциназе током трудноће. Доказано је да је овај ензим локализован у синцицијалним ћелијама плаценте и да се лучи у интравилозни простор.

Линеарно повећање активности окситоциназе карактеристично је за физиолошки текућу трудноћу. Одступање од нормалног тока криве, како надоле тако и нагоре, карактерише функционалну инсуфицијенцију плаценте.

Стога се препоручује коришћење идентификације динамике активности овог ензима као најинформативнијег теста за процену функционалног стања плаценте у случајевима претећег превременог порођаја.

Ултразвучно одређивање респираторних покрета фетуса. Као што је познато, код трудноће у пуном року, 24-36 сати пре порођаја, примећује се смањење или чак потпуни нестанак респираторних покрета.

За предвиђање превременог порођаја препоручује се узимање у обзир респираторних покрета фетуса: ако нема респираторних покрета, порођај ће се десити у наредних 48 сати. Ако постоје респираторни покрети фетуса током превременог порођаја, чак и без лечења, порођај ће се десити за недељу дана или више.

Контрактилна активност материце. Препоручљиво је бележити контрактилну активност материце у амбулантним условима пренаталних клиника за труднице са ризиком од побачаја. Код куће, посебно увече, она се одређује самопалпацијом материце, а у неким случајевима и употребом посебног токодинамометра, што се углавном ради у иностранству. То се објашњава чињеницом да и самопалпацијом материце, чак и уз пажљива упутства трудници, и употребом токодинамометра, овај други открива почетне фазе претње прекидом трудноће раније од субјективних сензација труднице.

Ако се јаве 4 или више контракција материце које трају 40-45 секунди или више у току 1 сата, неопходна је хоспитализација. Ово омогућава да се благовременим започињањем лечења спречи 85% превремених порођаја.

Према вишеканалној спољашњој хистерографији, постоје четири фазе претећег превременог порођаја:

• / стадијум - присуство малих контракција материце - мање од 8 за 15 минута;
• // стадијум - појава великих контракција материце које трају до 150 секунди и смањење учесталости малих контракција материце (попут Алварезових и Брекстон Хиксових контракција материце);
• Фаза III - повећање контрактилне активности материце од 150 до 250 сек, интензитет - од 10 до 25 мм;
• Четврта фаза претећег прекида трудноће карактерише се повећањем контрактилне активности материце у трајању преко 250 секунди и интензитетом преко 25 мм; велике контракције су координисане; примећује се феномен доминације фундуса и троструког силазног градијента, а мале контракције се ретко бележе (1-2 у 15 минута).

Мерење pH вредности вагине. Као што је познато, при нормалној киселости вагиналне средине, витална активност патогених патогена је отежана. При pH вредности у вагини < 4,2, средина је превише кисела. Стога је једноставан и ефикасан метод превентивне контроле претње прекида мерење pH вредности, које се спроводи или pH електродом или индикаторским папиром. При pH вредности 4,2, у случају детекције факултативног патогена, неопходно је лечење антибиотицима широког спектра.

Серумски релаксин је потенцијални маркер превременог порођаја. Приликом одређивања концентрације релаксина у крвном серуму у 30. недељи трудноће, његови високи нивои указују на претњу порођаја - 455 ± 169 пг/мл или 75 ± 7 ммол/л. Нормално, ниво релаксина је 327 ± 139 пг/мл или 54 ± 4 ммол/л.

Прецизна дијагностика руптуре феталних мембрана је од великог практичног значаја, јер од тога зависе тактике лечења и прогноза исхода превременог порођаја. Приликом тестирања узорака амнионске течности нитразинским папиром, детектује се алкална реакција, а на осушеним препаратима - образац папрати . У сумњивим случајевима, запремина амнионске течности се процењује помоћу ехографских података.

Амниоцентеза се широко користи у лечењу превремених порођаја, омогућавајући откривање интраутерине инфекције, која се налази у 10-20% случајева, и истовремено процењујући степен зрелости феталних плућа.

Тест испаравања се користи за одређивање руптуре плодних мембрана, а први га је описао Ианета 1994. године. Заснива се на испаравању материјала узетог из цервикалног канала на стакленој плочици. Ако постоји амнионска течност , након испаравања остаје бели талог, а ако нема амнионске течности, остајесмеђи талог. Резултати теста су били позитивни у 89,5% случајева, а лажно негативни у 10,5%. Није било лажно позитивних, а истински негативни су потврђени у 100% случајева.

Луминесцентно-колпоцитолошке студије за дијагнозу испуштања амнионске течности према вагиналном брису. Велики број студија посвећених питању дијагностиковања испуштања амнионске течности указује на одсуство тачног и лако изводљивог дијагностичког теста који поуздано указује на испуштање амнионске течности.

За детекцију елемената амнионске течности у вагиналном садржају користе се брисеви из задњег вагиналног форникса, који се наносе у танком слоју на стаклену плочицу дрвеном шпатулом или дебелом стакленом пипетом са сијалицом на крају. Поред тога, на исту стаклену плочицу наноси се дебела кап вагиналног садржаја ради детекције фигура кристализације. Брисеви се суше на ваздуху 3-4 минута, након чега се испитују под флуоресцентним уређајем са микроскопом при увећању од 100 пута. За формирање флуоресценције користи се акридин наранџасти флуорохром у разблажењу 1:30.000. Студија на флуоресцентном микроскопу за детекцију фигура кристализације амнионске течности спроведена је без плаво-љубичастог филтера (ФС-1) са спуштеним кондензером микроскопа. Није препоручљиво користити флуорохром за детекцију фигура кристализације, јер су ове фигуре кристализације јасно видљиве на жутој позадини, али нису контрастиране флуорохромом.

Да бисмо утврдили дијагностичку вредност предложених метода за откривање елемената амнионске течности, истовремено смо спровели Зејвангов тест, тест кристализације са бојењем еозином и амниоскопију.

Приликом испитивања вагиналног бриса на позадини мајчиног сквамозног епитела, леукоцита, слузи и вагиналне флоре, налазе се ануклеарне феталне ћелије - сквамозне ћелије, које су несумњив знак присуства амнионске течности у вагиналном садржају. У брису, феталне ћелије - сквамозне ћелије се налазе и појединачно и у групама међу мајчиним сквамозним епителом. Феталне крљушти су 1% - 2 пута мање од величине мајчиног сквамозног епитела, светле благо зеленом или благо ружичастом бојом. Интензитет сјаја је мањи него код осталих елемената вагиналног бриса. Њихов облик је овалан или полигоналан. Ако у вагиналном садржају постоји мали број ћелија - сквамозних ћелија, оне се углавном налазе дуж периферије бриса.

Тест кристализације амнионске течности, који у великој мери зависи од количине воде и трајања безводног интервала, чини нам се мање поузданим од детекције феталних ћелија-љуски. Са дугим безводним интервалом (више од 6-8 сати), дијагностичка вредност детекције фигура кристализације нагло опада. За разлику од кристализације цервикалне слузи, кристализација воде формира фигуре пахуљица и звезда, које, смештене једна поред друге, стварају утисак финог ажурног веза. Кристализација цервикалне слузи формира фигуре листова папрати.

Дакле, најпоузданији тест за откривање водењака је луминесцентна колпоцитолошка метода са детекцијом феталних ћелија-љуски, која даје тачне резултате у 98% случајева. Поузданост ове методе не зависи од количине водењака и трајања безводног интервала, применљива је у термину трудноће преко 33-34 недеље, јер је у ранијим фазама трудноће одбацивање феталног епидермиса изражено изузетно незнатно.

Фетални фибронектин као маркер превременог порођаја. Последњих година се широко расправља о биохемијском маркеру превременог порођаја - феталном фибронектину, који се одређује у цервикално-вагиналном садржају.

Да би се одредила концентрација феталног фибронектина у секрету цервикалног канала и вагине, као и у амнионској течности и у крвној плазми мајке, аутори су користили осетљиву методу са одређивањем моноклонских антитела. Такође су спроведене имунохистохемијска испитивања ради одређивања дистрибуције феталног фибронектина у плаценти и у амниону и хориону. Најдетаљнија истраживања припадају Локвуду и сарадницима. Утврђено је да се током физиолошког тока трудноће и порођаја у термину, фетални фибронектин веома ретко одређује у цервиковагиналном секрету у концентрацији не већој од 0,05 μг/мл између 21-27 недеља трудноће из цервикалног канала (4%) и у 3% у вагиналном секрету. Високи нивои феталног фибронектина одређују се у амнионској течности, као и у цервиковагиналном секрету код трудница са руптуром плодних мембрана (93,8%).

Цервикално-вагинални фетални фибронектин је такође детектован код 50,4% трудница са претећим превременим порођајем на позадини повећане контрактилне активности материце и нетакнуте феталне бешике. Фибронектин је одређен код трудница које су се превремено породиле са осетљивошћу од 81,7% и специфичношћу од 82,5 %. Фетални фибронектин је такође детектован у плаценти и феталној мембрани на местима контакта са зидом материце.

Дакле, присуство феталног фибронектина у другом и трећем тромесечју идентификује подгрупу трудница са високим ризиком од превременог порођаја. Овај феномен се може објаснити рефлексним одвајањем хориона од децидуалног слоја материце са ослобађањем нетакнутих или распадајућих компоненти хориона из екстрацелуларног матрикса у цервикални канал и вагину.

Треба напоменути да ни 17-бета-естрадиол, ни плазма прогестерон, ни Ц-реактивни протеин нису маркери превременог порођаја. Фибронектин се налази у крвној плазми, екстрацелуларном матриксу, амнионској течности, плаценти, малигним ћелијама, у литератури је означен као „онкофетални домен“ и детектује се помоћу моноклонских антитела ФДС-6. Постоје сугестије да се фетални фибронектин може ослободити у грлић материце и вагину у присуству упале у подручју феталне мембране, која је оштећена.

У динамици трудноће утврђено је да се код некомпликоване трудноће до 22 недеље фетални фибронектин налази у цервикалном каналу код 24% и у вагиналном секрету код 17% трудница. Након 37 недеља трудноће, у 32% и 17% случајева, респективно.

Између 21. и 37. недеље трудноће, фетални фибронектин је детектован у само 4% цервикалног секрета и само 3% вагиналног секрета. Просечна концентрација феталног фибронектина у цервикалном секрету била је 0,26 ± 0,22 μг/мл, а у вагини - 0,27 ± 0,23 μг/мл. Просечне концентрације фибронектина у мајчиној плазми у првом, другом и трећем тромесечју трудноће, респективно, биле су 1,3 ± 0,7 μг/мл; 2,0 ± 2,3 μг/мл и 3,5 μг/мл ± 2,2 μг/мл. Ниво фибронектина у мајчиној плазми био је у корелацији са трајањем трудноће.

У случају пренаталне руптуре мембрана, фибронектин је одређен у 93,8% цервиковагиналних секрета и просечна концентрација је 5,5 ± 11,4 μг/мл и 6,9 ± 11,1 μг/мл, респективно; у случају трудноће у термину, ниво фибронектина у амнионској течности је 27,1 ± 17,3 μг/мл. Важно је напоменути да је када се фетални фибронектин налази у цервиковагиналним секретима и пренаталној руптури мембрана, просечан временски интервал између руптуре мембрана и превременог порођаја био 2,1 дан, а у његовом одсуству - 21 дан. Са повећаном активношћу материце и нетакнутом мембраном, 51,3% трудница се породило пре 37. недеље трудноће у присуству фибронектина, а 83,1% без њега (p < 0,01).

Код превремено рођених беба, просечна концентрација феталног фибронектина у цервиковагиналном секрету била је 2,2 ± 5,7 и 2,3 ± 5,7 μг/мл, респективно, у поређењу са трудноћом у термину - 1,5 ± 3,4 μг/мл и 0,4 ± 1,0 μг/мл. Праг феталног фибронектина је 0,025-0,075 μг/мл.

Пошто код превремених порођаја у доњем сегменту материце долази до одвајања хориона од децидуалног слоја или постоји упала у овој области, фибронектин се ослобађа из екстрацелуларног матрикса хориона уз активацију неутрофила. Стога је појава феталног фибронектина у трудноћи у пуном термину маркер почетка порођаја, будући да и порођаји у термину и превремени порођаји имају заједничке промене - одвајање хориона од децидуалног слоја. Истовремено, присуство феталног фибронектина у цервиковагиналном секрету у другом и трећем тромесечју трудноће је маркер превременог порођаја. Имунохистохемијски је показано да се фетални фибронектин одређује у екстрацелуларном матриксу базалне децидуе и интервилозног простора.

Истовремено, бројни истраживачи су показали да се фибронектин повећава код прееклампсије и оштећења васкуларног ендотела.

До сада, извор „феталног“ фибронектина није у потпуности разјашњен. Тако су Фајнберг, Климан (1992) открили да се фетални фибронектин активно синтетише, секретује и налази у екстрацелуларном матриксу трофобласта. То даје основа за веровање да је хорионски трофобласт у екстрацелуларном матриксу важан извор фибронектина у цервиковагиналном секрету. Код превременог порођаја може доћи до протеолитичке разградње фибронектина у хориону. Иначе, изоензими фибронектина се налазе и код нетрудних и код трудница. Аутори сматрају да је одређивање фибронектина рани и специфичнији маркер превременог порођаја у присуству инфламаторног процеса у хориону феталне мембране.

Почетак порођаја дијагностикује се следећим знацима:

• грчеви у доњем делу стомака, под условом да се контракције јављају чешће него сваких 10 минута и трају дуже од 30 секунди;
• грлић материце је оштро скраћен или изглађен, отвор грлића материце је 1 цм или више;
• презентујући део се налази ниско или притиснут уз улаз у малу карлицу;
• Често се јавља крвави исцедак из гениталног тракта.

Треба узети у обзир да чак и у присуству редовних контракција и заглађеног грлића материце, токолитичка терапија у одсуству ефекта је препоручљива за одржавање трудноће, јер омогућава регулацију порођаја и спречавање порођајних траума код мајке и фетуса. Поред тога, познато је да је потребно 15 сати за развој адаптивних механизама код превремено рођеног фетуса. Такође треба напоменути да употреба бета-адренергичких агониста, поред регулације порођаја, подстиче производњу сурфактанта у плућном ткиву незрелог фетуса.

Присуство контракција материце најмање сваких 10-15 минута, прогресивно скраћивање и заглађивање грлића материце и спуштање предњег дела фетуса код превремене трудноће су основа за дијагнозу превременог порођаја.

Превремени порођај карактеришу честе акушерске компликације:

• прерана руптура мембрана;
• неправилан положај фетуса;
• карлични предлежај фетуса;
• плацента превија и ниско причвршћивање;
• прерано одвајање нормално лоциране плаценте;
• вишеструка трудноћа;
• накнадно и рано постпорођајно крварење.

Током порођаја примећује се некоординисана порођајна активност, брз или импулсиван порођај, што погоршава тежину стања фетуса. Тако се брз и импулсиван порођај примећује код сваке треће породиље, а свака четврта жена има слабу порођајну активност. То је вероватно због чињенице да превремени порођај настаје са израженим поремећајем хормонске функције плаценте: повећаним садржајем плацентног лактогена, наглим падом нивоа хорионског гонадотропина, естрогена и прегнандиола.

У комплексу мера за лечење и превенцију претећег побачаја, најважније место се даје прописивању средстава која инхибирају контрактилну активност миометријума: магнезијум сулфат, метацин, инхибитори простагландина, прогестерон, бета-адренергички агонисти, посебно за поткожну примену помоћу посебног перфузора/уређаја, ГАБА-позитивне супстанце (на пример, фенибут) и њихова комбинација са феназепамом, антагонисти окситоцина и неки други. С обзиром на чест развој слабости порођаја, препоручујемо следећу опцију за стимулацију порођаја код жена са превременим порођајем. Порођакињи се прописује 30 г рицинусовог уља, клистир за чишћење. Након чишћења црева, кинин се прописује по 0,05 г на сваких 15 минута 4 пута, затим окситоцин интрамускуларно по 0,2 мл на сваких 30 минута 5 пута. Истовремено се спроводи кардиолошко праћење како би се пратила динамика порођаја и стање фетуса. У случају наглог повећања порођајне активности, стимулација порођаја у било којој фази може се отказати или повећати интервали између употребе лекова.

Код превремених порођаја, претећа и почетна фетална хипоксија се примећује код сваке пете породиље, у вези са чиме се посебна пажња мора посветити интранаталној заштити фетуса током порођаја, будући да се приближно 90% жена порађа кроз природни порођајни канал. Учесталост царског реза код превремене трудноће је у просеку око 10%. Главна индикација за абдоминални порођај у овом случају је прерано одвајање нормално лоциране плаценте, као и плацента превија, пролапс петљи пупчане врпце и инсолвенција ожиљка на материци. Хируршком порођају треба прибегавати углавном због виталних индикација са стране мајке, ређе - због индикација са стране фетуса.

Анализирајући карактеристике тока превременог порођаја, можемо доћи до закључка да је, како би се очувала трудноћа, неопходно, пре свега, користити ефикасније лекове, посебно бета-адренергичке агонисте. Еден, Сокол, Сорокин и др., предлажући тест са стимулацијом брадавица млечних жлезда трудница како би се предвидела могућност превременог порођаја, истовремено указују да овај тест смањује за 50% потребу за амбулантним праћењем природе контрактилне активности материце код трудница са високим ризиком од побачаја. Ларос, Китерман, Хајлброн и др., проучавајући исходе трудноће и порођаја код трудница које су примале бета-адренергичке агонисте и родиле фетусе са веома ниском порођајном тежином (< 1500 г), показали су различите ефекте изоксуприна, ритодринa, тербуталина и њихових комбинација на новорођенче са ниском порођајном тежином. Утврђено је да је најмања порођајна траума примећена код употребе ритодринa у поређењу са тербуталином.

Многи домаћи и страни акушери дају податке о високој ефикасности ових лекова.

Тренутно се углавном користе три групе лекова за одржавање трудноће: раствор магнезијум сулфата, инхибитори синтетазе простагландина и бета-адренергички лекови.

Препоручују се следећи лекови. Магнезијум сулфат у облику 25% раствора, 10 мл интрамускуларно 2-3 пута дневно; метацин, у случају изражене претње, првобитно је прописан интравенозно - 2 мл 0,1% раствора у 500 мл 5% раствора глукозе или изотоничног раствора натријум хлорида брзином примене од 20 капи/мин. Накнадно се метацин прописује интрамускуларно по 1 мл 0,1% раствора 2-3 пута дневно. У случају мање изражене претње, метацин се одмах прописује интрамускуларно или у облику таблета од 0,002 г 2-3 пута дневно.

Партусистен се користи интравенозно кап по кап у дози од 0,5 мг у 500 мл 5% раствора глукозе или изотоничног раствора натријум хлорида. Брзина примене је 10-20 капи/мин. Интравенозна примена лека се наставља 6-8 сати. По постизању стабилног токолитичког ефекта, таблете партусистена се затим прописују по 5 мг 6 пута дневно. По потреби се понавља интравенска токолиза. Партусистен се не сме користити код жена у раној фази трудноће. Ако се лек лоше подноси, не отказујемо га, већ га примењујемо интравагинално или субкутано, и у овом случају се примећује израженији токолитички ефекат, вероватно због одлагања почетка десензитизације бета-адренергичких рецептора. Да би се спречио превремени порођај, предлаже се употреба посебног уређаја за субкутану примену токолитика. Примећена је тенденција повратка употреби магнезијум сулфата у малим дозама. Показано је да магнезијум сулфат нема негативан утицај на стање и развој фетуса и ефикасан је лек у лечењу фетоплацентарне инсуфицијенције.

Алупент треба у почетку примењивати интравенозно кап по кап - 1 мл 0,05% раствора у 500 мл 5% раствора глукозе или изотоничног раствора натријум хлорида брзином убризгавања од 10-20 капи/мин. Након постизања стабилног токолитичког ефекта (након 6-8 сати), Алупент се примењује интрамускуларно 1 мл 4 пута дневно.

Н-антихолинергички спазмолитин се прописује у облику праха од 0,1 г 3-4 пута дневно; изадрин - у таблетама од 0,0025 - 0,005 г 3-6 пута дневно.

С обзиром на широку употребу у лечењу претећег и почетног превременог порођаја, посебну пажњу треба посветити индикацијама и контраиндикацијама за употребу бета-адренергичких агониста.

Индикације за употребу бета-адренергичких агониста су:

• потреба за инхибирањем контрактилне активности миометријума ради превенције и лечења касних побачаја и превремених порођаја;
• регулација порођајне активности током патолошког порођаја - прекомерна порођајна активност, претећа руптура материце;
• спречавање компликација након операције истмичко-цервикалне инсуфицијенције, миомекумине и сличних хируршких интервенција током трудноће;
• лечење плацентарне инсуфицијенције.

Неки аутори предлажу да се у индикације уврсти и лечење касне токсикозе трудноће.

Предуслов за употребу бета-адренергичких агониста је одсуство контраиндикација (хипертензија у трудноћи, хипертензија са крвним притиском од 20/12 kPa или 150/90 mm Hg, срчане мане - конгениталне и реуматске, инсулин-зависни дијабетес мелитус, хипертиреоза, абрупција плаценте или крварење из материце, дилатација грлића материце за више од 4 цм, висока температура током порођаја, малформације фетуса и мртворођеност, хориоамнионитис). Важни су интегритет амнионске кесе, отварање грлића материце не више од 4 цм код првороткиња и не више од 3 цм код вишероткиња. Трајање контракција није дуже од 30 секунди. Учесталост контракција није већа од сваких 10 минута. Трајање редовних контракција није дуже од 2-3 сата.

Приликом употребе бета-адреномиметика, потребно је узети у обзир могуће мање нежељене ефекте који су карактеристични за фармакодинамику ових лекова. Појава тахикардије до 120-130 откуцаја/мин након примене лека и даље повећање срчане фреквенције захтевају прекид узимања лека; да би се спречио овај нежељени ефекат, препоручљиво је истовремено користити изоптин (финоптин, верапамил) са бета-адреномиметиком, 1 таблета 1-2 пута орално.

Повећање крвног притиска код мајке не би требало да пређе 20 mm Hg од почетног нивоа, а дијастолни притисак не би требало да се смањи за мање од 20 mm Hg. Стога, примена лека, посебно интравенозно, код труднице мора се спроводити на боку, под углом од приближно 15°.

Понекад мајка има хипергликемију. Поред тога, када се лек примењује интравенозно, потребно је мерити крвни притисак, пулс и образац дисања сваких 10-20 минута. Ако крвни притисак, посебно дијастолни, падне за 20 mm Hg или мање, а систолни - смањи се за 30 mm или више, потребна је одговарајућа корекција лека.

Студија различитих фармаколошких средстава показала је да је апсолутна и релативна ефикасност лечења назначеним средствима при употреби магнезијум сулфата и метацина забележена код 54,4%. Треба напоменути да се лечење сматра апсолутно ефикасним ако је трудноћа продужена до 36 недеља, а релативно - ако трудноћа није одржана до 36 недеља, већ је продужена за 10 дана или више. Партусистен је био ефикасан у 95,5%, алупент - у 83,5% интравенском и 72% интрамускуларном применом; алупент у комбинацији са спазмолитином - у 78%, метацин у 78 %, изадрин - у 86% и изадрин у комбинацији са спазмолитином - у 91,3%.

Модификовани Баумгартенов и Цан-Трошински индекси које користимо су погодни критеријуми за процену степена претње прекида трудноће, што омогућава објективније поређење резултата терапије очувања са различитим методама лечења.

Важно је напоменути да комбинација бета-адренергичког агониста алупента са спазмолитином у препорученим дозама у лечењу претећег и почетног превременог порођаја повећава ефикасност токолитичке терапије за 20% у поређењу са употребом једног бета-адренергичког агониста и за 30% у поређењу са употребом магнезијум сулфата и метацина.

Ове супстанце побољшавају стање фетуса променом хормонске функције плаценте и фетуса, односно целог фетоплацентарног комплекса; након њихове употребе повећава се излучивање естрогена - естрона, естрадиола и естриола, што истовремено изазива повећање токолитичког ефекта. Из тога следи да су бета-адренергички агонисти најефикаснији токолитички агенси који се могу користити у другој половини трудноће без ризика од њиховог штетног дејства на фетус. Препарати ове групе благотворно делују на утероплацентарну циркулацију, подстичући стварање плућног сурфактанта и брже сазревање феталних плућа, што је ефикасна метода превенције хијалиних мембрана ако се дете роди превремено, а поред тога, ове супстанце доприносе повећању тежине фетуса. Њихова употреба у првој половини трудноће је контраиндикована због могућности ембриотоксичних ефеката.

Употреба тироксина за раст фетуса, плаценте и новорођенчета у раном неонаталном периоду треба да се сматра обећавајућом. Тренутно, експерименти на пацовима су показали да када мајка има смањен ниво тироксина, мождане ћелије фетуса су оштећене и стога су тироидни хормони неопходни за нормалан развој мозга сисара. Истовремено, плацента је непроходна за ове супстанце. Код људи ови процеси нису довољно проучени, али је познато да се тироидни хормони одређују већ у ембриону од 7 недеља, а у 9-10. недељи трудноће - у мозгу фетуса и ове хормоне фетус добро синтетише. Тироксин се одређује у фетусу и у каснијим фазама трудноће. Опсежне експерименталне студије су показале да је уношење тироксина (Т4) у дози од 10 мцг ињекцијом код гравидних пацова _{резултирало} 10-струким повећањем концентрације тироксина у крви мајке, која је остала повишена 12 сати и вратила се на базални ниво након 24 сата. Истовремено, није примећено повећање нивоа Т4 код фетуса _. Уношење Т4 _у дозама од 10, 20 и 50 мцг/дан резултирало је повећањем тежине фетуса за 20% и тежине плаценте за 14,6%. Поред тога, у постнаталном периоду примећен је бржи раст новорођенчета. Полуживот Т4 _у крвној плазми мајке је око 6 сати, тј. мање него код животиња које нису гравидне. Хипотиреоза доводи до феталне хипотрофије са оштећеним сазревањем нервног система и, сходно томе, до кашњења у развоју мозга. Утврђено је да тироидни хормони не пролазе кроз плаценту од мајке до фетуса. Међутим, савремене студије указују на извесно преношење ових хормона до фетуса код хипотиреозе. Највероватније, секундарне промене у метаболизму код мајке са хипотиреозом (чак и без преношења хормона кроз плаценту до фетуса) могу утицати на развој фетуса. У неонаталном периоду, хипертиреоза није откривена чак ни у случајевима када су даване велике дозе тироксина. Повећање масе фетуса и плаценте може се десити индиректно кроз повећање количине хранљивих материја које прелазе до фетуса под овим условима или кроз повећање формирања плацентарних хормона, као што је показано код увођења естрогена. Ово повећање масе фетуса није повезано са задржавањем течности или различитим облицима хиперплазије феталног ткива у материци. Т ₄стимулише постнатални раст новорођенчади, што је показано лечењем антиестрогенима. Стога, код трудница са високим ризиком од превременог порођаја, профилактичка употреба тироксина у малим дозама и других супстанци које повећавају тежину фетуса и плаценте може бити обећавајући правац за даље смањење перинаталног морбидитета и морталитета.

Лечење претећег порођаја прогестероном

Према литератури, прогестерон се сматра најчешћим и доказаним третманом за претећи побачај. Експеримент је проучавао ефекат прогестерона на порођај, активацију хипоталамичких великоћелијских неурона и експресију окситоцинске иРНК у материци пацова на крају трудноће. Утврђено је да интрамускуларна примена прогестерона 20. дана трудноће одлаже почетак порођаја за 28,2 сата у поређењу са контролним животињама, што се, међутим, догодило упркос ниском садржају окситоцинске иРНК у материци и смањеној активацији великоћелијских неурона у хипоталамусу током порођаја. Савремене студије бројних клиничара показују да употреба прогестерона у дозама од 250 мг недељно до 500, па чак и 1000 мг недељно може спречити превремени порођај.

У клиничкој пракси, у случају претећег побачаја, прогестерон се прописивао и још увек се прописује интрамускуларно дневно по 0,01 г (1 мл 1% раствора) током 10-15 дана по курсу лечења. Међутим, његов ефекат се не манифестује одмах, већ након 7-15 дана, па је стога тешко утврдити шта је узроковало резултат: употреба прогестерона, дуготрајно лечење у болничким условима или употреба других лекова. Лечење претећег побачаја прогестероном у дози од 0,01 г једном дневно интрамускуларно током 10-15 дана доводи до смањења повећане контрактилне активности материце, али само у изолованим случајевима омогућава њену нормализацију. Неефикасан је за нормализацију повећане контрактилне функције материце. Ниска ефикасност лечења прогестероном у назначеној дози код изражене претње побачаја показује да лечење ове патологије треба диференцирати узимајући у обзир стадијум патологије трудноће.

У случајевима тешке претње побачаја, посебно у комбинацији са функционалном истмичко-цервикалном инсуфицијенцијом, третман прогестероном је примењен у дозама које значајно превазилазе уобичајене. Ово је засновано на студијама које показују да је дневна потреба организма труднице за прогестероном најмање 0,05 г, а с обзиром на то да се прогестерон унет споља брзо излучује из организма, ову дозу треба још више повећати. Лек који се успешно користи у лечењу претећег превременог порођаја био је оксипрогестерон капронат, који садржи 0,125 г супстанце у 1 мл. Дозе хормона жутог тела у његовим различитим препаратима прописаним за курс лечења крећу се од 2 до 12 г и више, са дозом лека по ињекцији од 0,125 г до 0,25 г сваких 5-7 дана. Лечење се наставља до 36. недеље трудноће са различитим интервалима између поновљених примена лека. Ефикасност лечења варира између 80 и 93%. Подаци из литературе показују да донедавно нису дефинисане чврсте смернице о низу питања везаних за лечење високим дозама прогестерона. То се тиче одабира контингента трудница за лечење, избора оптималних доза лекова итд.

У случају претње прекидом трудноће на позадини уобичајеног побачаја са феноменима функционалне истмичко-цервикалне инсуфицијенције у раним фазама трудноће, уз употребу прогестерона у горе наведеним дозама, хумани хорионски гонадотропин (прегнил) се прописује истовремено у раним фазама трудноће у почетној дози од 10.000 ИУ, а затим 5.000 ИУ два пута недељно до 12 недеља трудноће, а затим до 16 недеља трудноће 5.000 ИУ једном недељно.

Резултати студије удаљених резултата нису открили никакве нежељене ефекте овог третмана на органогенезу код фетуса. Као што је познато, у литератури је било индикација о вирилизујућем дејству гестагена на женски фетус, међутим, постоје лекови попут алилестренола (гестанона), који немају такав ефекат. Подаци савремене литературе нису открили никакве негативне ефекте прогестерона на развој фетуса.

Лечење треба започети интрамускуларном ињекцијом 1 мл 12,5% раствора оксипрогестерон капроната (0,125 г) 2 пута недељно, а ако се спољашњом хистерографијом утврди повећана активност материце, ова доза се удвостручује (до 500 мг недељно). Важно је нагласити један од битних знакова ефикасности лечења оксипрогестерон капронатом - након 3-4 ињекције лека, примећује се мање или више изражено сужавање унутрашњег отвора, који је раније понекад био слободно проходан за испитујући прст. Уз то, примећује се повећање тургора ткива грлића материце. Треба спроводити стационарно лечење, посебно у комбинацији са функционалном истмичко-цервикалном инсуфицијенцијом до 3 недеље, а затим - амбулантно са прописивањем лека у дози од 250 мг (2 мл 12,5% раствора) 1 пут недељно до 36 недеља трудноће.

Није било могуће утврдити везу између ефикасности лечења и гестацијске старости на почетку лечења.

Порођај је текао без икаквих посебних карактеристика, рођење деце и њихов каснији развој уз употребу оксипрогестерон капроната - без одступања од норме.

Лечење претећег порођаја метацином

Клиничке и експерименталне студије су показале да је у 25-34 недељи трудноће препоручљиво користити метацин у дози од 0,002 г 2 до 4 пута дневно. Хистерографија је показала да се потпуна нормализација повећане контрактилности материце примећује у почетним фазама претећег побачаја и да се позитиван ефекат, за разлику од хормонских лекова, примећује већ у првих 15 минута након узимања метацина у праху. Треба напоменути да код трудница са израженим знацима претећег побачаја, метацин у наведеним дозама (0,002 г) треба користити чешће - до 6 пута дневно или допунити поткожним или интрамускуларним ињекцијама од 1 мл 0,1% раствора ујутру и увече. Употреба метацина омогућава смањење трајања лечења пацијената са претећим побачајем у поређењу са резултатима хормонског лечења.

Лечење претећег и текућег порођаја инхибиторима синтезе простагландина

Инхибитори синтезе простагландина могу директно регулисати учесталост и амплитуду контракција материце. Препоручљиво је користити један од најефикаснијих инхибитора синтезе простагландина - индометацин, који је најчешће индикован код повећаних концентрација ендогених простагландина у организму, што се клинички најчешће манифестује високом амплитудом и учесталошћу контракција материце. Индометацин потпуно сузбија контракције материце током 1-8 сати.

Начин примене индометацинаУ случају претећег и започетог превременог порођаја следеће: терапијска доза индометацина не сме прећи 0,125 г, при чему се прво орално примењује 1 таблета (пилула или боље капсула 0,025 г) индометацина, а друга доза се примењује у облику две ректалне супозиторије од 0,05 г. Ако нема ефекта после 1-2 сата, поново се препоручује прописивање 0,1 г индометацина у облику две супозиторије од 0,05 г, а после 2-4 сата - 0,1 г ректално и 0,025 г орално. На почетку лечења, доза индометацина треба да буде 0,2-0,25 г/дан и не сме прећи 0,3 г. Индометацин се након оралне примене брзо и готово потпуно апсорбује из црева, 90% се везује за протеине плазме.

Индометацин је доступан у облику продуженог ослобађања од 75 мг (индометацин ретард, метиндол ретард).

Лек је ефикасно средство за лечење претње прекида трудноће, труднице га добро подносе, нежељени ефекти су минимални, нема негативан утицај на каснији ток порођаја, стање фетуса и новорођенчета. Удаљени резултати развоја детета су добри.

Индометацин се не препоручује за употребу код гастроинтестиналних, бубрежних и ЦНС болести, као и код инфекција. Диспептични симптоми лека могу се смањити ако се индометацин користи током оброка или у облику супозиторија које садрже 10 мг лека. Утврђено је да фенибут у дози од 50 мг/кг и феназепам у дози од 2,5 мг/кг интравенозно имају депресивни ефекат на контрактилност материце код негравидних и гравидних зечева. Поред тога, показано је да фенибут (150 мг/кг) и феназепам (3 мг/кг) не изазивају негативан ефекат на развој фетуса код пацова. Препоручују се клиничке студије фенибута и феназепама као гравидопротектора у случају претећег побачаја. Када се фенибут примењује у дози од 100 мг/кг, контракције престају. Препоручује се узимање фенибута у прва 2 дана по 0,75 мг/кг на сваких 8 сати, трећег дана по 0,5 мг/кг на сваких 8 сати током 3-5 дана. Након завршетка лечења, прави се пауза од 5-7 дана. Ефикаснији ефекат фенибута се манифестује када се комбинује са фенепамом као резултат међусобног појачавања утеролитичког и фетопротективног ефекта. Стога, у случају изражене претње и психомоторне агитације, препоручује се употреба фенибута у дози од 0,5 мг/кг заједно са фенепамом у дози од 0,001 (1 мг) 3 пута дневно током 5-7 дана, након чега следи пауза од 3-5 дана. У случају хитне токолизе, фенибут се примењује интрамускуларно у дози од 1-2 мл 0,1% раствора у ампулама.

Фенибут и феназепам имају физиолошки ГАБА-ергички механизам инхибиције контрактилности материце. ГАБА-позитивне супстанце: фенибут - лек са ноотропним и антихипоксичним дејством и феназепам - транквилизатор са ГАБА-ергичким механизмом деловања су ефикасни заштитници трудноће.

Остали лекови који су недавно уведени у употребу (магнезијум сулфат, антагонисти калцијума, антагонисти окситоцина, диазоксид) још увек нису били предмет рандомизованих контролисаних испитивања.

Хируршко лечење истмичко-цервикалне инсуфицијенције код трудница које пате од превремене трудноће

Главна метода лечења истмичко-цервикалне инсуфицијенције трауматског порекла је хируршка. Године 1954, В. Широдкар је први предложио јачање унутрашњег сфинктера грлића материце кружним шавом најлонског конца. У наредним годинама предложен је низ модификација ове операције.

Најповољније време за ову операцију сматра се период трудноће од 12 до 20 недеља, јер ће ефикасност хируршке интервенције у овим временима бити већа, с обзиром на то да отварање грлића материце још увек неће достићи значајан степен. Поред тога, препоручљивост хируршког лечења у овим фазама трудноће потврђују подаци о повећању осетљивости материце на иритацију грлића материце са повећањем периода трудноће. У случају глатког тока трудноће, препоручује се уклањање шава у 36-38 недељи, а у случају контракција и крвавог исцедка - одмах се прибегава томе. Међутим, Широдкарова операција и њене модификације елиминишу истмичко-цервикалну инсуфицијенцију само привремено. У наредним трудноћама обично је потребно поновљено хируршко лечење.

Припрема за операцију. Увече, уочи операције, трудници се даје клистир за чишћење. Ноћу се орално прописују луминал (0,1 г) и гошолфен (0,025 г). Операција се изводи под вијадрилном или тиопенталном анестезијом, док је трудница у положају са подигнутом карлицом.

Техника операције. Обе усне грлића материце, откривене огледалима у облику кашике, хватају се Мусо пинцетом и повлаче надоле. На граници прелаза слузокоже предњег вагиналног форникса у грлић материце, скалпелом се прави средњи уздужни рез од 0,5 цм у вагиналном форниксу. Затим се грлић материце помера нагоре и напред. На граници прелаза слузокоже задњег вагиналног форникса у грлић материце, прави се други уздужни рез од 0,5 цм у вагиналном форниксу, паралелно са првим. Иглом са тупим врхом се провлачи Летиланова трака ширине 0,5 цм испод вагиналног зида секвенцијално кроз предњи и задњи рез.

Слободни крајеви траке, изведени кроз предњи рез, затежу се дуж катетера уметнутог иза унутрашњег отвора пречника 0,5 цм. Крајеви траке су везани са два чвора. Ради лакшег уклањања шава, крајеви траке су дугачки 3 цм. Ова метода операције не изазива компликације током потоње - руптуру мембрана, крварење, сечење траке. Труднице у постоперативном периоду морају се придржавати строгог мировања у кревету прва 3 дана, будући у положају са подигнутом карлицом; антибиотик се примењује интрамускуларно 2 дана и истовремено се спроводи терапија (прогестерон, метацин, бета-адренергички агонисти, магнезијум сулфат) током 10 дана, усмерена на смањење ексцитабилности материце. У постоперативном периоду, трудницама је дозвољено да устану из кревета 4. дана, а отпуст из болнице - 10. дана.

Код свих трудница, таква модификација операције у постоперативном периоду не даје грозницу, декубитусе, збијање ткива, као ни исхемију и едем грлића материце. Уклањање траке се одвија без икаквих потешкоћа.

Дакле, лечење превремене трудноће услед истмичко-цервикалне инсуфицијенције помоћу модификоване Широдкарове операције доприноси рађању живе деце код 85% жена. Неповољан исход операције се чешће примећује код трудница са пролапсом амнионске кесе. У таквим случајевима, Шејер, Лам, Бартолучи, Кац су развили нову технику операције како би смањили учесталост неуспеха у случају пролапса амнионске кесе - врше максимално пуњење мокраћне бешике и, под флуоротанском анестезијом, примењује се 250 мл изотоничног раствора натријум хлорида помоћу Фолијевог катетера, након чега се изводи Широдкарова операција са накнадном применом магнезијум сулфата и ритодрина у постоперативном периоду. Успех је забележен код свих трудница.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]