Царски рез за превремену трудноћу

Као што је познато, проблему „трауме порођаја“ тренутно се у медицини придаје велики значај. Стога, упркос опсежном знању у овој области, индивидуални ризик од спонтаног порођаја код превремене трудноће се често потцењује само зато што је прилично тешко и неуобичајено разматрати овај сложени процес на основу категорије „трауме“.

Захваљујући савременим методама које се користе у акушерској пракси (ехографија, компјутерска томографија), показано је да су чак и у антенаталном периоду, пре почетка порођаја, могуће мождане хеморагије. Истовремено, било је могуће добити научне доказе о пореклу интракранијалних хеморагија као резултат директног утицаја порођајних контракција на лобању фетуса током порођаја. Тако, ефекат интраутериног притиска на главу фетуса у другом периоду порођаја може достићи 15 кг.

Неки страни аутори сматрају да патофизиолошки и неурохируршки, порођај не протиче без скривене краниоцеребралне трауме, односно без вишеструких промена под притиском у можданој и фацијалној лобањи, бази лобање и краниоцервикалном споју у аксијалном органу кичменог стуба са пратећим поремећајима макро- и микроциркулације. Ембрионални мозак од тренутка свог појављивања има потпуно развијене диференциране неуроне и ни у ком случају не представља безобличну хомогену масу. Стога се могу формирати иреверзибилни поремећаји циркулације у целој краниоцеребралној регији са опсежним субдуралним и интравентрикуларним хематомима и интраокуларним крварењима.

Истовремено, настала микроциркулаторна ацидоза претвара се у церебрални едем опасан по живот. Огромно оптерећење фетуса током порођаја може се манифестовати као болест тек много година касније.

У зависности од дужине радног стажа и искуства лекара, учесталост царских резова код трудноћа у пуном термину значајно варира. Приликом разматрања питања проширења индикација за царске резове код превремених трудноћа, важно је узети у обзир стопу морталитета породиља и породиља код превремених порођаја, која је, према истраживањима, износила 26,8% од укупног броја трудница, породиља и породиља које су умрле у земљи. Водећи узроци смрти били су касна токсикоза (26,8%), екстрагениталне болести (23,4%), крварење (21,9%) и сепса (12,4%).

41,4% жена са касном токсикозом порођено је царским резом; у случају екстрагениталне патологије, 13,4% је порођено царским резом. Треба напоменути да је огромна већина жена (61,8%) порођена царским резом. Истовремено, анализа смртних исхода код превремених порођаја показала је да је 93,4% жена умрло након порођаја. Стога, царски рез код превремене трудноће, као и код порођаја у термину, остаје интервенција високог ризика у погледу материнског морталитета и морбидитета.

Резултати научне анализе перинаталног морталитета показују да су његови главни узроци фетоплацентална инсуфицијенција код бројних компликација трудноће и екстрагениталних болести (посебно дијабетес мелитус), порођајна траума и комбинација порођајне трауме са респираторном инсуфицијенцијом и плућном ателектазом, као и феталне малформације. Познавање ових главних узрока перинаталног морталитета омогућава нам да дефинишемо разумне начине за њихово смањење како у пренаталном, тако и у интранаталном и постнаталном периоду. Посебно се покушава проучити утицај активне фазе порођаја и начина порођаја на учесталост интракранијалних хеморагија. Бројне студије су показале да је укупна учесталост хеморагија које су се развиле у првих 7 дана живота била приближно иста као и оне рођене царским резом у раној и касној фази порођаја, али је време њиховог настанка било различито. Код већине деце рођене царским резом пре активне фазе порођаја, хеморагије су се развиле у року од 1 сата живота. Код деце рођене током активне фазе порођаја, хеморагије су се развиле до III-IV степена без обзира на начин порођаја.

Раније студије су разматрале питање извођења царског реза у карличном предлежају током превременог порођаја и у присуству близанаца са фетусима тежине мање од 2500 г, ако је један од њих у карличном предлежају. На пример, ако је царски рез у карличном предлежају и периоду трудноће од 32-36 недеља извршен са фетусом тежине 1501-2500 г, број новорођенчади која су умрла након операције био је 16 пута мањи него код превремених порођаја кроз природни порођајни канал. Важно је напоменути да је стање новорођенчади рођене царским резом било знатно боље.

У овом случају, тешка и умерена асфиксија била је 2,5 пута мања у групи деце рођене царским резом. Стога се препоручује шира примена ове операције код превремених порођаја. Други аутори, упркос повећању учесталости царских резова код карличног предлежања и превремених порођаја, нису пронашли никакве разлике у стању деце тежине од 1501 до 2500 г у поређењу са децом рођеном кроз природни порођајни канал. Стога, бројни акушери сматра да перинатални морталитет треба смањити спречавањем превремених порођаја и континуираним праћењем фетуса.

Према савременим подацима, учесталост царских резова код превремене трудноће је око 12%. У скоро половини случајева, изводи се планирано, код сваке пете жене - због крварења и карличног предлежаја плода или његове хипотрофије. Код половине жена, операција се изводи током порођаја. Већина аутора је тренутно склона да сматра да веома ниска телесна тежина (мање од 1500 г) током царског реза заслужује даља истраживања. Исходи царског реза пре 32 недеље трудноће заслужују пажњу. У овом случају, главне индикације за операцију су: акутни фетални дистрес, хронична хипоксија, сам превремени порођај, вишеструка трудноћа и неизбежан превремени порођај, болести мајке, комбиноване индикације. Око 70 % деце рођене пре 32 недеље трудноће имало је нормалан психомоторни развој када се посматра до 5 година. Предности оперативног абдоминалног порођаја у случају превременог порођаја са карличним предлежајем плода су убедљиво доказане. Неки аутори сматрају да на исход операције за новорођенче утиче рез на материци, јер је код гестацијских периода од 26-32 недеље и тежине фетуса од 501 до 1500 г неопходан изузетно пажљив порођај. Истовремено, у овим периодима се примећује лош развој доњег сегмента материце, а обим главе у 28. недељи је 25 цм и око 30 цм у 32. недељи трудноће, дужина фетуса је 23 цм у 26. недељи и 28 цм у 32. недељи трудноће, респективно.

Истовремено, неки аутори сматрају да превремено рођене бебе порођене царским резом имају низ особености током неонаталног периода. Исход операције за фетус одређују компликације трудноће, присуство и стање ожиљка на материци, екстрагениталне болести мајке и степен зрелости фетуса. Сматра се да у савременим условима царски рез за превремену трудноћу, а посебно у присуству ожиљка на материци, треба изводити само према строгим индикацијама мајке.

Упркос чињеници да многи аутори уздржавају се од царског реза код карличног положаја и тежине фетуса мање од 1500 г, ипак треба напоменути да је учесталост постпарталне смрти деце 2 пута нижа код царског реза, а учесталост ниских Апгар резултата и интракранијалних хеморагија се не разликује у обе групе. Највећа учесталост операције била је у термину трудноће од 29-34 недеље. Истовремено, примећено је да лекари немају прилику да науче како да порођају бебе у карличном положају, јер постоје два карлична порођаја годишње по студенткињи. Стога, учесталост царских резова код карличног положаја може се повећати у будућности и достићи 100%. Тренутно, сви порођаји у карличном положају требало би да се заврше царским резом. Међутим, није примећена значајна веза између стопе перинаталног морталитета и учесталости царских резова. Стога, чак и данас, питање остаје акутно: да ли царски рез смањује ризик од порођаја код превремених порођаја са фетусом у карличном положају?

Дакле, употреба царског реза не смањује учесталост хипоксије, порођајне трауме, енцефалопатије или неонаталног морталитета. Стога се закључује да код превремених порођаја са фетусом у карличном положају, употреба царског реза у 29-36 недеља нема предности у односу на вагинални порођај. Операција пре 29 недеља може бити оправдана у већини случајева. Такође је утврђено да се феталне малформације и фетални респираторни дистрес чешће примећују у карличном положају.

Питање морбидитета и морталитета код превремено рођене деце рођене у карличном предлежају са порођајном тежином од 1500 г или мање, у зависности од начина порођаја (вагинални или абдоминални порођај), заслужује велику пажњу. Неколико студија заснованих на малом броју запажања закључује да утицај начина порођаја на морталитет одојчади није идентификован. Узроци морталитета одојчади у обе групе били су интракранијална хеморагија и екстремна незрелост. Објективне методе истраживања (pH вредност у крви из пупчане врпце, процена према Апгар скали, итд.) показују да су новорођенчад извађена хируршки имала боље параметре адаптације у поређењу са децом рођеном вагинално. Ове студије указују на повољан утицај благовременог и нежног порођаја царским резом на морбидитет деце са ниском порођајном тежином рођене у карличном предлежају. Конкретно, царски рез може смањити перинатални морталитет у карличном предлежају и деце са ниском порођајном тежином за 50%. Поред тога, деца рођена царским резом имала су нижи морбидитет у поређењу са онима рођеним вагинално. Стога се чак доносе закључци о проширењу индикација за абдоминални порођај код деце са ниском порођајном тежином.

Питања везана за трудноћу и вођење порођаја код вишеструких трудноћа заслужују велику пажњу. Бројне савремене студије доводе у питање да ли би повећање учесталости царских резова побољшало животне услове деце на рођењу. Потребно је нагласити чињеницу да након 35 недеља трудноће, неонатални исход за други фетус не зависи од начина порођаја. Други аутори сматрају да ако други фетус није у цефаличном положају, онда се мора извршити царски рез, чак и ако је први фетус рођен кроз природни порођајни канал. Бројни истраживачи сматрају да је код тежине детета преко 1500 г, порођај кроз природни порођајни канал једнако безбедан као и царски рез. Истовремено, неки аутори сматрају да је екстракција фетуса карличним крајем другог фетуса тежине преко 1500 г најприкладнија алтернатива царском резу и спољашњем порођају. Стога, оптималан избор начина порођаја другог фетуса код близанаца остаје контроверзно питање у савременом акушерству. Спољашњи порођај другог фетуса код карличног положаја близанаца је релативно ново достигнуће у лечењу вишеструких трудноћа. Међутим, бројне студије су показале да је спољашња верзија повезана са већом стопом неуспеха него вађење фетуса карличним крајем. Међутим, нису пронађене разлике у неонаталној смртности између ових метода порођаја. Дакле, вађење фетуса карличним крајем другог фетуса близанаца тежине преко 1500 г је алтернатива царском резу или спољашњој верзији. Међутим, постоји мало упоредних студија о овом питању. То је вероватно због недовољног броја студија о развоју фетуса код близаначких трудноћа. На развој фетуса код близаначких трудноћа утичу параметри као што су стање хориона и присуство интерфеталних анастомоза у плаценти у случају монозиготних близанаца. Примећено је да код близаначких трудноћа, успоравање раста фетуса почиње у 32-34 недељи. Дакле, телесна тежина новорођених близанаца је 10% мања од тежине фетуса код једноплодне трудноће. Смањење стопе раста може утицати на оба близанца или на једног од њих, а та разлика може бити 25%. Успоравање развоја фетуса првенствено утиче на дужину и тежину бебе. Приликом проучавања статуса новорођенчади рођених царским резом, потребно је узети у обзир утицај анестезије и трајања интервала: рез материце - порођај на стање новорођенчади. Штавише, ако је трајање овог интервала било мање од 90 секунди, ацидоза је била израженија под епидуралном аналгезијом. Са повећањем овог интервала под општом анестезијом, примећен је и пораст ацидозе. Да би се смањила траума новорођенчади, посебно оних са малом тежином, тренутно се у техници царског реза,Велики значај се придаје вертикалном резу материце у пределу њеног доњег сегмента, посебно у попречном положају, плацента превији, током хистеректомије и присуства миома материце у њеном доњем сегменту. Ово питање остаје посебно актуелно приликом екстракције фетуса тежине 1000-1500 г (истмичко-корпорални са уздужним резом материце).

Важно је препознати да је повећање учесталости царских резова код превремених трудноћа све више засновано на неонатолошким индикаторима - незрелости, перипарталној инфекцији, ризику од порођајне трауме за мајку, фетус и новорођенче. Стога се чују гласови у одбрану става да царске резове не треба изводити раније од 32 недеље трудноће.

У прогностичкој процени превремено рођених фетуса и фетуса са хипотрофијом (тешким заостајањем у расту фетуса): у случају заостајања у расту фетуса, стопа преживљавања деце након царског реза тренутно је скоро 40%, а у случају превремености - 75%. Главни узроци смрти били су плацента превија (30%), малформације фетуса, полихидрамнион, резус инкомпатибилност. Генерално, ризик од смртности за фетусе тежине мање од 1500 г је значајно већи у случају вагиналног порођаја него у случају царског реза. Прогноза за фетус у периоду гестације краћем од 28 недеља је обично упитна, у периоду гестације од 28-32 недеље - повољнија. Важно је нагласити да је ризик од развоја респираторног дистреса синдрома код новорођенчади пропорционалан гестацијској старости и могуће је већи код новорођенчади рођене царским резом него код оне рођене вагинално.

У литератури постоје индикације о повећаном ризику од респираторног дистреса у зависности од индикација за царски рез, укључујући препартално крварење, дијабетес мелитус, абнормални кардиотокограм код фетуса и токсикозу трудноће. Респираторни дистрес синдром се повећава са смањењем тежине одојчета: на 1000-1499 г - 25%; 1500-1999 г - 14%; 2000-2499 г - 7,1%.

Дакле, потреба за хируршким порођајем код превремене трудноће јавља се у скоро 75% случајева пре почетка порођаја.

Главне индикације за царски рез са стране фетуса су:

• фетална хипоксија, узрокована углавном фетоплацентарном инсуфицијенцијом услед касне токсикозе, посебно у комбинацији са дијабетес мелитусом;
• карлични предлежај фетуса када се појаве симптоми поремећаја виталних функција.

Скоро 50% царских резова код превремених трудноћа се изводи када је порођај већ почео. Најчешће индикације за то су:

• попречни и коси положај фетуса;
• погоршање стања фетуса на позадини екстрагениталне патологије (углавном дијабетес мелитуса) код жена у порођају;
• претећа руптура материце дуж ожиљка;
• неефикасност индукције порођаја када је пукла амнионска течност.

Закључно, треба напоменути да је перинатални морталитет код жена са превременом трудноћом царским резом само 1,3 пута већи од перинаталног морталитета код вагиналног порођаја (код доношене трудноће, перинатални морталитет је 3-6 пута већи код царског реза него код вагиналног порођаја).

Највећи перинатални губици примећени су код новорођенчади тежине 1500 г или мање, како код оперативног, тако и код вагиналног порођаја, при чему су стопе перинаталне смртности у оба случаја практично идентичне и прелазе 75% у свим годинама праћења. То значи да је у одсуству развијене, висококвалификоване неонатолошке службе, дете тежине 1500 г или мање релативна контраиндикација за абдоминални порођај у интересу фетуса; царски рез у таквим условима треба изводити првенствено због виталних индикација са стране мајке.

Стога, жене са превременим порођајима треба класификовати као групу високог ризика. Оне имају релативно честу историју побачаја, вештачког прекида трудноће, абнормалног развоја гениталија и екстрагениталних болести. Стога је учесталост превремених порођаја већа у групи жена са различитим акушерским компликацијама. Порођај треба обавити у специјализованој акушерској болници, где постоје могућности за спречавање могућих компликација за мајку и фетус.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]