Тортиколис код новорођенчади: порекло, мишићно, конгенитално, неурогено

Тортиколис код новорођенчета је абнормални положај главе детета, који је праћен променом положаја главе и закривљеношћу мишића врата. Ова патологија се јавља код дечака и девојчица подједнако често и може имати различит степен тежине. Али с обзиром на последице патологије, благовремена дијагноза и лечење су веома важни за спречавање компликација.

[ 1 ]

Епидемиологија

Статистика тортиколиса показује широку распрострањеност овог проблема међу конгениталним патологијама мишићно-скелетног система. Тортиколис је на трећем месту после осталих патологија мишићног система. Више од 75% случајева је конгенитално, што указује на могућност ране дијагнозе. Више од 89% случајева тортиколиса може се успешно лечити без последица до прве године живота детета.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Узроци тортиколис код новорођенчета

Пре свега, треба рећи да тортиколис може бити конгенитални или стечени. Када су у питању новорођенчад, тортиколис је чешће конгенитални. Конгенитални тортиколис је чешће мишићав, што настаје због укључивања мишића врата у процес.

Један од најчешћих узрока тортиколиса код новорођенчета сматра се порођајном траумом или операцијом која доводи до оштећења стерноклеидомастоидног мишића. То може бити једноставна порођајна траума или вакуум екстракција, која узрокује повреду овог мишића са формирањем хематома овде. Накнадно, на месту хематома може се формирати ожиљак везивног ткива, што ремети нормалну функцију овог мишића. Данас се ово сматра најчешћим узроком такве патологије. Али узроци тортиколиса могу бити потпуно различити, када је функција мишића оштећена у материци. У настанку таквог тортиколиса, главна улога се даје конгениталној неразвијености мишићног ткива стерноклеидомастоидног мишића због бројних спољашњих и унутрашњих фактора:

1. токсикоза трудноће је фактор ризика за развој различитих патологија, укључујући и оне повезане са развојем мишићног система;
2. нефропатија може изазвати метаболичке поремећаје кроз плаценту детета са токсичним дејством ових метаболичких производа на ткива и органе бебе;
3. заразне болести мајке (тонзилитис, грип, рубеола, реуматизам) - бактерије и вируси могу изазвати директно оштећење мишића или органа детета, што доводи до такве патологије;
4. авитаминоза смањује активност мишићних ћелија и њихову нормалну деобу, што може довести до замене мишићних влакана везивним ткивом;
5. зрачење, вибрације, хипотермија – могу изазвати било какво интраутерино оштећење;
6. наследност (често комбинована са конгениталном дислокацијом кука, клупским стопалом и другим конгениталним развојним аномалијама). Ризик од развоја тортиколиса код деце чији су родитељи имали сличан проблем у детињству је много већи него код некомпромитоване деце.

Фактори ризика

Фактори ризика за развој тортиколиса могу укључивати следеће:

1. патологија трудноће у раним фазама, која утиче на развој органа и ткива детета;
2. слабост порођајне активности са потребом за активном тактиком порођаја и употребом форцепса или других инвазивних метода;
3. повреде при порођају код новорођенчади;
4. присуство других коштаних аномалија код новорођенчета - дисплазија, клупска стопала.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Патогенеза

Патогенеза формирања промена тортиколиса је сасвим објашњива. Код конгениталног тортиколиса постоји неразвијеност мишића целе половине врата, али највеће промене су локализоване у стерноклеидомастоидном мишићу.

Хистолошке студије су показале присуство дегенерације везивног ткива мишићних влакана, сужавање лумена артерија, смањење количине гликогена и гликозаминогликана. Све ово указује на оштећење мишића које је настало током његовог формирања, када је дете било у материци. То јест, узрок оваквог тортиколиса може бити било који од спољашњих или унутрашњих фактора. Траума неразвијеног и густог мишића током порођаја доприноси појави хематома и трауматског едема у мишићу. Такав хематом се не може сам решити и на његовом месту се најчешће формира ожиљак везивног ткива. Овај процес се дешава након рођења, и највероватније је узрок таквих промена управо порођајна повреда. Неправилан положај стерноклеидомастоидног мишића почиње у основи лобање код мастоидног наставка.

Овај мишић има два крака из кључне кости (клавикуларног дела) и један из грудне кости (стернума). Због скраћивања стерноклеидомастоидног мишића, поремећаја у његовој анатомској структури, он се скраћује и то повлачи све мишиће лобање лица детета. У трећој недељи након рођења, на нивоу средње трећине стерноклеидомастоидног мишића, изнад збијања појављује се густо-еластична формација различите величине без знакова упале ткива. Положај главе може бити правилан или донекле принуђен због скраћивања стерноклеидомастоидног мишића.
Овај облик тортиколиса са присуством ограниченог збијања на нивоу средње трећине стерноклеидомастоидног мишића јавља се прилично често. Понекад се конгенитални тортиколис јавља без локалног збијања стерноклеидомастоидног мишића. Такво збијање може бити недијагностиковано или благо изражено и не палпира се кроз кожу. У присуству локалног збијања стерноклеидомастоидног мишића, оно достиже максималну величину и густину 6. недеље након рођења. Затим се збијање постепено смањује, нестаје без трага и дегенерише у везивно ткивно уже. Ово одређује целокупну клиничку слику тортиколиса.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Симптоми тортиколис код новорођенчета

Знаци тортиколиса код новорођенчета могу се појавити одмах након рођења ако је патологија урођена. Такође, први симптоми се могу појавити у року од три недеље након рођења детета. Понекад лекар не може увек да види симптоме тортиколиса код новорођенчета, па прва особа која може да примети клиничку слику ове патологије може бити мајка. Највидљивији симптом је нагиб главе детета на болну страну. И сходно томе, деснострани или левострани тортиколис код новорођенчади довешће до нагиба главе на једну или другу страну. С обзиром на то да је врат новорођенчади прилично кратак и да овај знак није увек приметан, онда можете видети да дете, када лежи, увек окреће главу на страну. Истовремено, његове очи и ушне режњеве нису на истом нивоу. То могу бити први знаци тортиколиса код бебе. Временом се може видети асиметрија бебиног лица и мишићи на једној страни могу бити напети. Код новорођенчета, које има прилично велике образе, ово је лако приметити.

Често, приликом купања детета, мајка може приметити симптом збијања погођеног мишића. То може бити када мајка масира дете, може приметити да је један мишић напет или мало краћи од другог. Ово може бити један од симптома који захтева даљу дијагнозу.

Конгенитални тортиколис код новорођенчади представљају и друге болести - ово је Клипел-Феилов синдром, Шпренгелова болест, а такође и цервикална ребра. Све ове врсте тортиколиса су конгениталне, појављују се у првом месецу живота и карактерише их закривљеност врата.

Клипел-Фејлов синдром је конгенитални наследни поремећај који има аутозомно доминантан тип наслеђивања. Класичне манифестације ове болести укључују:

1. кратак врат код детета, што је прилично лако приметити управо због степена озбиљности овог симптома - на крају крајева, брада понекад може чак и додирнути линију рамена;
2. линија косе на потиљку је веома ниска;
3. Приликом ротације главе постоји изражено ограничење окретања у страну.

Скраћивање врата се обично открива при рођењу, што директно указује на дијагнозу тортиколиса. Али понекад се овај симптом не може приметити, и како дете расте, видљиво је како се мења цео његов скелет. Истовремено, грудни кош се скраћује, а доњи отвор бленде се шири. Рамена су на различитим нивоима, а лопатице су веома мале. Деца не могу да окрећу главу, па реагују на било какве стимулусе само окретањем очију. Затим, са годинама, следећи симптом који мајка може приметити јесте да дете не држи главу, када би то требало да ради.

Шпренгелова болест је конгенитални висок положај лопатице. Патологија се јавља спорадично, због одложеног развоја лопатице и њеног спуштања у 3.-4. недељи ембрионалног развоја. Карактеришу је следећи главни знаци:

1. Изражена асиметрија контура врата (на страни где је лопатица висока, контура врата је спљоштена).
2. Ограничен покрет у вратној кичми и у раменском зглобу на погођеној страни.
3. Висок положај лопатице (6-12 цм виши од супротне лопатице).
4. Смањење величине лопатице.
5. Ротација лопатице око сагиталне осе.
6. Атрофија мишића раменог појаса и рамена на погођеној страни.
7. Смањена покретљивост лопатице, посебно код срастања костију.

Сви ови симптоми настају управо због мале величине лопатице, па се тортиколис сматра секундарним симптомом.

Стечени тортиколис код новорођенчади развија се након рођења. Може бити узрокован бактеријском инфекцијом или болешћу других органа. И сходно томе, постоје различите врсте тортиколиса:

1. Миогени (због оштећења мишића). Ово се може десити код упале стерноклеидомастоидног мишића, тумора овог мишића.
2. Кост - развија се са конгениталним преломима или дислокацијама пршљенова, као и са рахитисом, спондилоартритиса.
3. Неурогени (са патологијама нервног система). Код деце са конгениталном инфантилном парализом са оштећеном инервацијом мишића и њиховом парализом или парезом.
4. Десмо - дерматогени (са патологијом коже и лигаментног апарата). Ова врста тортиколиса може се развити са великим ожиљцима на кожи који могу повући мишиће, као и са очним болестима, као компензациони механизам.

Најчешћи тип стеченог тортиколиса који се може јавити код новорођенчади је такозвана Гриселова болест. Карактерише га појава закривљености врата на позадини запаљенских процеса између I-II цервикалних пршљенова.

Узрок оваквог тортиколиса су запаљенски процеси назофаринкса и ушију. Код новорођенчади, дуготрајни недијагностиковани отитис може брзо довести до ретрофарингеалног апсцеса, што доводи до контрактуре мишића близу вратне кичме. У почетку се телесна температура детета повећава, што указује на акутну запаљенску болест назофаринкса или уха. Стерноклеидомастоидни мишић на страни тортиколиса није затегнут, није скраћен. Затим дете нагиње главу на једну страну, што се може приметити неко време након симптома хипертермије.

Позициони тортиколис код новорођенчади сматра се једном од најједноставнијих варијанти болести. Развија се током првог месеца живота, када дете неправилно лежи у креветићу. То може довести до тога да мишићи на једној страни могу бити напети, а на другој, напротив, опуштени. То се дешава ако дете неправилно спава или се стално окреће ка звуку или светлости и лежи у овом положају. Када беба већ почне да држи главу, онда су на једној страни мишићи развијенији и тако је врат закривљен у овом правцу.

Компликације и посљедице

Која је опасност од тортиколиса код новорођенчади? Ако је у питању позициони тортиколис, онда се током лечења не примећују компликације. Али у случају конгениталних врста тортиколиса, последице могу бити веома озбиљне:

1. секундарне промене у костима и мишићима у одсуству дуготрајног лечења;
2. компензаторна сколиоза;
3. слабљење плућне вентилације са израженим променама у скелетном систему и поремећајем анатомије респираторног тракта;
4. отежано дисање и гутање;
5. неуролошки симптоми (пареза, парализа, сензорни поремећаји).

Али с обзиром на најнепријатнију компликацију – козметички дефект, који је теже исправити што је више времена прошло од његовог откривања, онда су дијагноза и благовремена корекција веома важни.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Дијагностика тортиколис код новорођенчета

Конгенитални тортиколис треба да дијагностикује неонатолог у породилишту. Ако мишићни тортиколис почне да се манифестује у трећој недељи дететовог живота, веома је важно да се примети у овом периоду.

За дијагностику је потребно узети у обзир да се код патолошког порођаја са неправилним положајем фетуса, посебно код карличног предлежања, прелома кључне кости, акушерског брахиоплекситиса, чак и у одсуству знакова тортиколиса у раним фазама, ова дијагноза не може искључити у будућности. Карактеристичан дијагностички знак је да се у 3. недељи након порођаја, на нивоу средње трећине стерноклеидомастоидног мишића, изнад збијања појављује густо-еластична формација различите величине без знакова упале меких ткива. У присуству локалног збијања стерноклеидомастоидног мишића, оно достиже максималну величину и густину у 6. недељи након порођаја. Затим се збијање постепено смањује, раствара се без трага и дегенерише у везивно ткивно уже.
Велику групу симптома чине знаци који су видљиви током једноставног прегледа.

Дете има донекле необичан положај главе: глава је нагнута на оболелу страну, и тешко ју је окренути на здраву страну. Лице је такође нагнуто, а мимични мишићи могу бити напети. Приликом прегледа се примећује асиметричан распоред рамена - на оболелој страни рамена су виша него на здравој страни. Често долази до промене контура врата - на страни тортиколиса контура врата је шиљата, на здравој страни - равна.

Такође, утврђују се различити степени асиметрије лица. Због раста лобање, вертикална величина лица се смањује, а хоризонтална повећава. Тракција стерноклеидомастоидног мишића деформише мастоидни наставак; носна преграда и слушни канал су закривљени, горња и доња вилица, синуси су деформисани. Такође, због тортиколиса долази до компензаторне закривљености готово свих делова кичме. Тако је у почетку цервикални регион закривљен у смеру супротном од тортиколиса. У почетку су закривљености компензаторне природе, али се временом развија сколиоза.
Приликом палпације стерноклеидомастоидног мишића, он је оштро скраћен, затегнут, али без знакова упале (едем, локално и опште повећање температуре, бол, промене у крви). Обавезна је упоредна палпација оба стерноклеидомастоидна мишића (на страни тортиколиса и на здравој страни).

За прецизнију дијагнозу, врши се метричка мерења.

При мерењу дужине стерноклеидомастоидног мишића на страни тортиколиса помоћу метра, може се утврдити његово скраћење различите величине. Дужина стерноклеидомастоидног мишића мери се од основе мастоидног наставка до места припоја једног од делова стерноклеидомастоидног мишића. Разлика у метричким подацима здравих и оболелих стерноклеидомастоидних мишића на страни тортиколиса је величина скраћивања овог мишића. Мерење угла главе у фронталној равни такође указује на величину тортиколиса. Разликују се три степена тортиколиса:

1. Озбиљно скраћивање стерноклеидомастоидног мишића - до 2 цм, угао нагиба главе - до 5-8;
2. Артеријско скраћивање стерноклеидомастоидног мишића - до 3 цм, угао нагиба главе - до 12;
3. Тешко скраћивање стерноклеидомастоидног мишића - више од 3 цм, угао нагиба главе - више од 12.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Диференцијална дијагноза

Диференцијална дијагноза различитих врста тортиколиса треба да се спроведе са другим наследним болестима које имају сличне симптоме.

Турнер-Шерешевски синдром је једна од хромозомских патологија које су праћене симптомима тортиколиса. Али поред овога, карактеришу га следећи главни знаци:

1. присуство кожних набора на бочним странама врата;
2. низак или патуљаст пропорционални раст;
3. разни облици деформације грудног коша;
4. глувоћа, катаракта;
5. егзофталмус, пигментна дегенерација мрежњаче;
6. аортна стеноза, дефект вентрикуларног септума.

Често је потребна консултација генетичара за диференцијалну дијагнозу тортиколиса и разних конгениталних болести.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Третман тортиколис код новорођенчета

Приступ лечењу тортиколиса зависи од трајања болести и степена изражености промена. Лечење мишићног тортиколиса код новорођенчета може бити конзервативно и хируршко. Конзервативни третман је употреба вежби, физиотерапије и масаже.

Масажа за тортиколис код новорођенчади може се сматрати једном од првих фаза рехабилитације и веома ефикасном методом лечења. Како масирати новорођенче са тортиколисом? Техника масаже може бити следећа:

Беба лежи лицем окренута нагоре на столу, а мајка му држи рамена на месту.

• Прва вежба. Гладовање болног стерноклеидомастоидног мишића (истовремено, главу треба забацити уназад лаганим покретима).
• Друга вежба. Прстима масирајте захваћени мишић у попречном смеру.
• Трећа вежба. Мишић на оболелој страни се масира, као да шири своја влакна, прсти се постепено крећу дуж целог врата.
• Вежба 4. Масажа лица и супрахабијалне регије, која спречава секундарне промене у мишићима лица.
• Пета вежба. Једна рука се поставља на рамени зглоб, друга - у пределу доње вилице. Спорим масажним покретима покушавају да нагну главу у супротном смеру.
• Вежба 6. Глава бебе се хвата руком и лице се глатко окреће ка тортиколису, ка захваћеном стерноклеидомастоидном мишићу. Трајање масаже и број покрета се постепено повећавају од 5 до 30 дневно.

Вежбе за тортиколис код новорођенчади треба да допуњују масажу и мајка их већ може самостално изводити након неколико часова.

Тортиколисни завој игра главну улогу у даљем консолидовању резултата, јер коригује и одржава резултате добијене током масаже. За хиперкорекцију положаја врата могу се користити ортопедски јастук и ортопедска крагна за новорођенчад са тортиколисом. За децу млађу од 6 месеци, глава се може фиксирати памучно-газном „крофном“, капом. Шанцова крагна за новорођенчад са тортиколисом се такође широко користи. У овом случају, висина крагне на здравој страни је 1-2 центиметра мања.

Хируршко лечење се може извршити ако конзервативне методе нису ефикасне код деце млађе од две године. Постоје и друге индикације за хируршку интервенцију:

1. Присилни положај главе.
2. Негативни резултати активних и пасивних тестова.
3. Компензаторне промене у лобањи и кичми.
4. Оштро скраћивање и задебљање стерноклеидомастоидног мишића.

Операција се изводи код деце старије од две године. Техника хируршке интервенције састоји се у дисекцији захваћеног мишића. Затим, након ушивања ране, ставља се памучно-газни завој у положају хиперкорекције главе. Ово омогућава мишићу да формира ожиљак везивног ткива већ са исправним положајем врата и главе. Након скидања шавова (7-8 дана), ставља се торако-кранијална гипсана завојница у положају хиперкорекције, односно глава треба да буде нагнута на страну супротну од оперисаног подручја, враћена на страну хируршке ране. Фиксација гипсаном завојницом се наставља 5-6 недеља. Затим се гипсана завојница скида и ставља се оковратник типа Шанц, који се носи 6 месеци.

Превенција

Превенција конгениталног тортиколиса састоји се од следећих мера:

1. Превенција патологија трудноће (токсикоза, нефропатија, анемија трудница, недостатак витамина, заразне болести).
2. Превенција порођајних траума.
3. Посебна нега за децу у ризику (крупни фетус; карлични предлежај; попречни положај фетуса; тежак порођај; прелом кључне кости у акушерском раду; брахиоплекситис у акушерском раду).
4. Рана дијагноза патологије.
5. Фазе прегледа деце (породилиште, клиника, вртић, школа).
6. Постепено, етапно лечење пацијента од тренутка дијагнозе до периода завршетка раста.

[ 26 ]

Прогноза

Прогноза за потпуни опоравак детета је често повољна, уз благовремену тактику лечења. Ако није могуће елиминисати проблем конзервативним методама, онда
је козметички ефекат хируршког лечења такође често повољан. Секундарне дегенеративне промене у кичми понекад изазивају тешке неуролошке поремећаје. Стога је благовремена дијагноза и свеобухватно лечење важно.

Тортиколис код новорођенчета, када се његови симптоми појављују у овом периоду, чешће је мишићав. Може се исправити и дете може живети пуним животом након масаже и курсева вежбања. Важно је само започети лечење на време и разликовати различите врсте тортиколиса за правилан третман. У овом случају, прогноза за опоравак је повољна.

[ 27 ]