Формирање и развој плаценте

Плацента је орган дисања, исхране и излучивања фетуса. Она производи хормоне који обезбеђују нормалну виталну активност мајке и штите фетус од имунолошке агресије од стране мајке, спречавајући његово одбацивање, укључујући спречавање пролаза мајчиних имуноглобулина класе Г (IgG).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Развој плаценте

Након имплантације, трофобласт почиње брзо да расте. Потпуност и дубина имплантације зависе од литичког и инвазивног капацитета трофобласта. Поред тога, већ у овим фазама трудноће, трофобласт почиње да лучи hCG, PP1 протеин и факторе раста. Из примарног трофобласта се изолују две врсте ћелија: цитотрофобласт - унутрашњи слој и синцитиотрофобласт - спољашњи слој у облику симпласта, а овај слој се назива „примитивни“ или „превилозни облици“. Према неким истраживачима, функционална специјализација ових ћелија је већ откривена у превилозном периоду. Ако синцитиотрофобласт карактерише инвазија у дубине ендометријума са оштећењем зида мајчиних капилара и венских синусоида, онда се примитивни цитотрофобласт карактерише протеолитичком активношћу са формирањем шупљина у ендометријуму, где улазе мајчине еритроцити из уништених капилара.

Дакле, током овог периода, око удубљене бластоцисте појављују се бројне шупљине испуњене мајчиним еритроцитима и секретом уништених материчних жлезда - то одговара превилозној или лакунарној фази раног развоја плаценте. У овом тренутку, у ћелијама ендодерма се одвија активно реструктурирање и формирање самог ембриона и екстраембрионалних формација, почиње формирање амнионске и жуманчане везикуле. Пролиферација примитивних ћелија цитотрофобласта формира ћелијске стубиће или примарне ресице прекривене слојем синцитиотрофобласта. Појава примарних ресица се временски поклапа са првом одсутном менструацијом.

12-13. дана развоја, примарне ресице почињу да се трансформишу у секундарне. У 3. недељи развоја почиње процес васкуларизације ресица, услед чега се секундарне ресице трансформишу у терцијарне. Ресице су прекривене континуираним слојем синцитиотрофобласта, имају мезенхимске ћелије и капиларе у строми. Овај процес се одвија дуж целог обима ембрионалне кесе (прстенасти хорион, према ултразвучним подацима), али у већој мери тамо где ресице долазе у контакт са местом имплантације. У овом тренутку, слој провизорних органа доводи до испупчења целе ембрионалне кесе у лумен материце. Тако се до краја 1. месеца трудноће успоставља циркулација ембрионалне крви, што се поклапа са почетком ембрионалног срчаног откуцаја. Значајне промене се дешавају у ембриону, појављује се рудимент централног нервног система, почиње циркулација крви - формиран је јединствени хемодинамски систем, чије се формирање завршава до 5. недеље трудноће.

Од 5. до 6. недеље трудноће, плацента се формира изузетно интензивно, јер је неопходно обезбедити раст и развој ембриона, а за то је потребно, пре свега, створити плаценту. Стога, током овог периода, брзина развоја плаценте надмашује брзину развоја ембриона. У овом тренутку, синцитиотрофобласт у развоју доспева до спиралних артерија миометријума. Успостављање утероплацентарног и плацентарно-ембрионалног протока крви је хемодинамска основа за интензивну ембриогенезу.

Даљи развој плаценте одређен је формирањем интервилозног простора. Пролиферирајући синцитиотрофобласт цитотрофобласт облаже спиралне артерије, а оне се претварају у типичне утероплацентарне артерије. Прелазак на плацентарну циркулацију дешава се до 7.-10. недеље трудноће и завршава се до 14.-16. недеље.

Дакле, први триместар трудноће је период активне диференцијације трофобласта, формирања и васкуларизације хориона, формирања плаценте и повезивања ембриона са мајчиним организмом.

Плацента је потпуно формирана до 70. дана од тренутка овулације. До краја трудноће, маса плаценте је V, телесне масе детета. Брзина протока крви у плаценти је приближно 600 мл/мин. Током трудноће, плацента „стари“, што је праћено таложењем калцијума у ресицама и фибрина на њиховој површини. Таложење вишка фибрина може се приметити код дијабетес мелитуса и резус конфликта, услед чега се исхрана фетуса погоршава.

Плацента је привремени орган фетуса. У раним фазама развоја, њена ткива се диференцирају брже од сопствених ткива ембриона. Такав асинхрони развој треба сматрати сврсисходним процесом. На крају крајева, плацента мора да обезбеди раздвајање мајчиних и феталних крвотокова, створи имунолошки имунитет, обезбеди синтезу стероида и друге метаболичке потребе фетуса у развоју; даљи ток трудноће зависи од поузданости ове фазе. Ако је инвазија трофобласта недовољна током формирања плаценте, онда ће се формирати непотпуна плацента - доћи ће до побачаја или кашњења у развоју фетуса; код непотпуне изградње плаценте развија се токсикоза друге половине трудноће; код превише дубоке инвазије могуће је прираштање плаценте итд. Период плацентације и органогенезе је најважнији у развоју трудноће. Њихова исправност и поузданост обезбеђене су скупом промена у телу мајке.

Крајем трећег и четвртог месеца трудноће, заједно са интензивним растом ресица у подручју имплантације, почиње дегенерација ресица ван њега. Не добијајући адекватну исхрану, оне су подложне притиску растуће феталне кесе, губе епител и постају склеротичне, што је фаза у формирању глатког хориона. Морфолошка карактеристика формирања плаценте током овог периода је појава тамног ресичног цитотрофобласта. Тамне ћелије цитотрофобласта имају висок степен функционалне активности. Још једна структурна карактеристика строме ресица је приближавање капилара епителном омотачу, што омогућава убрзање метаболизма због смањења епително-капиларног растојања. У 16. недељи трудноће, маса плаценте и фетуса се изједначава. Након тога, фетус брзо претиче масу плаценте и тај тренд се наставља до краја трудноће.

У 5. месецу трудноће долази до другог таласа инвазије цитотрофобласта, што доводи до проширења лумена спиралних артерија и повећања запремине утероплацентарног протока крви.

На 6-7 месеци гестације долази до даљег развоја у диференциранији тип, одржава се висока синтетичка активност синцитиотрофобласта и фибробласта у строми ћелија око капилара ресица.

У трећем тромесечју трудноће, плацента се не повећава значајно у маси; она пролази кроз сложене структурне промене које јој омогућавају да задовољи растуће потребе фетуса и његово значајно повећање масе.

Највећи пораст масе плаценте примећен је у 8. месецу трудноће. Примећује се компликација структуре свих компоненти плаценте, значајно гранање ресица са формирањем катиледона.

У 9. месецу трудноће примећује се успоравање стопе раста плацентарне масе, што се додатно појачава у 37-40 недеља. Примећује се изразита лобуларна структура са веома снажним интервилозним протоком крви.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Протеински хормони плаценте, децидуе и феталних мембрана

Током трудноће, плацента производи главне протеинске хормоне, од којих сваки одговара специфичном хипофизном или хипоталамичком хормону и има слична биолошка и имунолошка својства.

Протеински хормони трудноће

Протеински хормони које производи плацента

Хормони слични хипоталамусу

• гонадотропин-ослобађајући хормон
• кортикотропин-ослобађајући хормон
• тиротропин-ослобађајући хормон
• соматостатин

Хормони слични хипофизи

• хумани хорионски гонадотропин
• плацентарни лактоген
• хумани хорионски кортикотропин
• адренокортикотропни хормон

Фактори раста

• инсулину сличан фактор раста 1 (IGF-1)
• епидермални фактор раста (EGF)
• фактор раста изведен из тромбоцита (PGF)
• фактор раста фибробласта (FGF)
• трансформишући фактор раста П (TGFP)
• инхибин
• активин

Цитокини

• интерлеукин-1 (ил-1)
• интерлеукин-6 (ил-6)
• фактор стимулације колонија 1 (CSF1)

Протеини специфични за трудноћу

• бета1,-гликопротеин (SP1)
• еозинофилни базни протеин pMBP
• растворљиви протеини PP1-20
• протеини и ензими који се везују за мембрану

Протеински хормони које производи мајка

Децидуални протеини

• пролактин
• релаксин
• протеин 1 који везује фактор раста сличан инсулину (IGFBP-1)
• интерлеукин 1
• фактор стимулације колонија 1 (CSF-1)
• протеин ендометријума повезан са прогестероном

Троструки хормони хипофизе одговарају хуманом хорионском гонадотропину (хЦГ), хуманом хорионском соматомамотропину (ХС), хуманом хорионском тиротропину (ХТ) и плацентарном кортикотропину (ПКТ). Плацента производи пептиде сличне АЦТХ, као и ослобађајуће хормоне (гонадотропин-ослобађајући хормон (ГнРХ), кортикотропин-ослобађајући хормон (ЦРХ), тиротропин-ослобађајући хормон (ТРХ) и соматостатин) сличне онима из хипоталамуса. Верује се да ову важну функцију плаценте контролишу хЦГ и бројни фактори раста.

Хумани хорионски гонадотропин је хормон трудноће, гликопротеин, сличан по свом дејству ЛХ. Као и сви гликопротеини, састоји се од два ланца, алфа и бета. Алфа подјединица је готово идентична свим гликопротеинима, а бета подјединица је јединствена за сваки хормон. Хумани хорионски гонадотропин производи синцитиотрофобласт. Ген одговоран за синтезу алфа подјединице налази се на хромозому 6, за бета подјединицу ЛХ такође постоји један ген на хромозому 19, док за бета подјединицу хЦГ постоји 6 гена на хромозому 19. Можда ово објашњава јединственост бета подјединице хЦГ, будући да је њен животни век приближно 24 сата, док животни век бетаЛХ није дужи од 2 сата.

Хумани хорионски гонадотропин је резултат интеракције полних стероида, цитокина, хормона ослобађања, фактора раста, инхибина и активина. Хумани хорионски гонадотропин се појављује 8. дана након овулације, један дан након имплантације. Хумани хорионски гонадотропин има бројне функције: подржава развој и функцију жутог тела трудноће до 7 недеља, учествује у производњи стероида код фетуса, ДХЕАС феталне зоне надбубрежних жлезда и тестостерона од стране тестиса мушког фетуса, учествујући у формирању пола фетуса. Експресија гена хуманог хорионског гонадотропина је откривена у ткивима фетуса: бубрезима, надбубрежним жлездама, што указује на учешће хуманог хорионског гонадотропина у развоју ових органа. Верује се да има имуносупресивна својства и да је једна од главних компоненти „блокирајућих својстава серума“, спречавајући одбацивање фетуса страног имунолошком систему мајке. Рецептори хуманог хорионског гонадотропина налазе се у миометријуму и миометријским крвним судовима, што указује на то да хумани хорионски гонадотропин игра улогу у регулацији рада материце и вазодилатацији. Поред тога, рецептори хуманог хорионског гонадотропина се експресују у штитној жлезди, што објашњава стимулативну активност хуманог хорионског гонадотропина на штитну жлезду.

Максимални ниво хуманог хорионског гонадотропина се примећује у 8-10 недеља трудноће (100.000 ИУ), затим се полако смањује и износи 10.000-20.000 ИУ/И у 16 недеља, остајући на овом нивоу до 34 недеље трудноће. У 34. недељи многи примећују други врхунац хуманог хорионског гонадотропина, чији значај није јасан.

Плацентални лактоген (понекад назван хорионски сомато-мамотропин) има биолошке и имунолошке сличности са хормоном раста, који синтетише синцитиотрофобласт. Синтеза хормона почиње у тренутку имплантације, а његов ниво расте паралелно са масом плаценте, достижући максимални ниво у 32. недељи трудноће. Дневна производња овог хормона на крају трудноће је већа од 1 г.

Према Каплану С. (1974), плацентни лактоген је главни метаболички хормон који обезбеђује фетусу хранљиву подлогу, чија потреба расте са напредовањем трудноће. Плацентни лактоген је антагонист инсулина. Кетонска тела су важан извор енергије за фетус. Повећана кетогенеза је последица смањене ефикасности инсулина под утицајем плацентног лактогена. У том смислу, искоришћавање глукозе код мајке се смањује, чиме се обезбеђује стално снабдевање глукозом фетуса. Поред тога, повећан ниво инсулина у комбинацији са плацентним лактогеном обезбеђује повећану синтезу протеина и стимулише производњу IGF-I. Плацентног лактогена у крви фетуса има мало - 1-2% његове количине код мајке, али се не може искључити да он директно утиче на метаболизам фетуса.

Варијанту „људског хорионског хормона раста“ или „хормона раста“ производи синцитиотрофобласт, одређује се само у крви мајке у другом тромесечју и повећава се до 36 недеља. Верује се да, као и плацентни лактоген, учествује у регулацији нивоа ИГФИ. Његово биолошко дејство је слично дејству плацентног лактогена.

Плацента производи велики број пептидних хормона који су веома слични хормонима хипофизе и хипоталамуса - хумани хорионски тиротропин, хумани хорионски адренокортикотропин, хумани хорионски гонадотропин-ослобађајући хормон. Улога ових плацентних фактора још увек није у потпуности схваћена, они могу деловати паракрино, имајући исти ефекат као њихови хипоталамички и хипофизни аналози.

Последњих година, у литератури се поклања велика пажња плацентном кортикотропин-ослобађајућем хормону (CRH). Током трудноће, CRH се повећава у плазми до тренутка порођаја. CRH у плазми се везује за CRH-везујући протеин, чији ниво остаје константан до последњих недеља трудноће. Затим се његов ниво нагло смањује и, у вези са тим, CRH значајно расте. Његова физиолошка улога није сасвим јасна, али код фетуса CRH стимулише ниво ACTH и преко њега доприноси стероидогенези. Претпоставља се да CRH игра улогу у изазивању порођаја. Рецептори за CRH присутни су у миометријуму, али према механизму деловања, CRH би требало да изазове не контракције, већ релаксацију миометријума, пошто CRH повећава цАМП (интрацелуларни циклични аденозин монофосфат). Верује се да се изоформа CRH рецептора или фенотип везујућег протеина мења у миометријуму, што кроз стимулацију фосфолипазе може повећати ниво интрацелуларног калцијума и тиме изазвати контрактилну активност миометријума.

Поред протеинских хормона, плацента производи велики број фактора раста и цитокина. Ове супстанце су неопходне за раст и развој фетуса и имуни однос између мајке и фетуса, обезбеђујући одржавање трудноће.

Интерлеукин-1бета се производи у децидуи, фактор 1 који стимулише колоније (CSF-1) се производи у децидуи и у плаценти. Ови фактори учествују у феталној хематопоези. Интерлеукин-6, фактор туморске некрозе (TNF), интерлеукин-1бета се производе у плаценти. Интерлеукин-6, TNF стимулишу производњу хорионског гонадотропина, инсулину слични фактори раста (IGF-I и IGF-II) учествују у развоју трудноће. Проучавање улоге фактора раста и цитокина отвара нову еру у проучавању ендокриних и имунолошких односа током трудноће. Фундаментално важан протеин трудноће је протеин који везује фактор раста сличан инсулину (IGFBP-1бета). IGF-1 производи плацента и регулише пренос хранљивих супстрата кроз плаценту до фетуса и тиме обезбеђује раст и развој фетуса. IGFBP-1 се производи у децидуи и везивањем за IGF-1 инхибира развој и раст фетуса. Тежина и брзина развоја фетуса директно су у корелацији са IGF-1 и обрнуто са lGFBP-1.

Епидермални фактор раста (EGF) се синтетише у трофобласту и укључен је у диференцијацију цитотрофобласта у синцитиотрофобласт. Остали фактори раста који се луче у плаценти укључују: фактор раста нерава, фактор раста фибробласта, трансформишући фактор раста, фактор раста изведен из тромбоцита. Инхибин и активин се производе у плаценти. Инхибин се одређује у синцитиотрофобласту, а његову синтезу стимулишу плацентарни простагландини Е и Ф2.

Дејство плацентног ингибина и активина слично је дејству оваријалних. Они учествују у производњи ГнРХ, хЦГ и стероида: активин стимулише, а инхибин инхибира њихову производњу.

Плацентални и децидуални активин и инхибин појављују се рано у трудноћи и изгледа да су укључени у ембриогенезу и локалне имуне одговоре.

Међу протеинима трудноће, најпознатији је SP1 или бета1-гликопротеин или трофобласт-специфични бета1-гликопротеин (TSBG), који је открио Ју.С. Татаринов 1971. године. Овај протеин се повећава током трудноће попут плацентног лактогена и одражава функционалну активност трофобласта.

Еозинофилни базни протеин pMBP - његова биолошка улога није јасна, али по аналогији са својствима овог протеина у еозинофилима, претпоставља се да има детоксикационо и антимикробно дејство. Сугерисано је да овај протеин утиче на контрактилност материце.

Растворљиви плацентни протеини обухватају групу протеина са различитим молекулским тежинама и биохемијским саставима аминокиселина, али са заједничким својствима - налазе се у плаценти, у плацентарно-феталном крвотоку, али се не луче у мајчину крв. Тренутно их има 30, а њихова улога је углавном да обезбеде транспорт супстанци до фетуса. Биолошка улога ових протеина се интензивно проучава.

У систему мајка-плацента-фетус, од великог је значаја осигурати реолошка својства крви. Упркос великој контактној површини и спором протоку крви у интервилозном простору, крв се не тромбозира. То спречава комплекс коагулантних и антикоагулантних средстава. Главну улогу игра тромбоксан (TXA2, који луче мајчини тромбоцити - активатор коагулације мајчине крви, као и рецептори за тромбин на апикалним мембранама синцитиотрофобласта, који подстичу конверзију мајчиног фибриногена у фибрин. За разлику од фактора коагулације, постоји антикоагулантни систем, који укључује анексине V на површини микровила синцитиотрофобласта, на граници мајчине крви и епитела ресица; простациклин и неке простагландине (PG12 и PGE2), који поред вазодилатације имају антитромбоцитни ефекат. Идентификован је и низ других фактора са антитромбоцитним својствима, а њихова улога тек треба да се проучи.

Врсте плаценти

Маргинално припојење - пупчана врпца се припоје за плаценту са стране. Вестибуларно припојење (1%) - пупчани судови пролазе кроз синцитиокапиларне мембране пре него што се припоје за плаценту. Када такви судови пукну (као у случају судова плаценте превије), долази до губитка крви из феталног циркулаторног система. Акцесорна плацента (placenta succenturia) (5%) је додатни лобул који се налази одвојено од главне плаценте. Ако се додатни лобул задржи у материци, у постпорођајном периоду може доћи до крварења или сепсе.

Мембранозна плацента (placenta membranacea) (1/3000) је танкозидна кесица која окружује фетус и заузима већи део материчне дупље. Смештена у доњем сегменту материце, таква плацента предиспонира крварење у пренаталном периоду. Можда се неће одвојити у феталном периоду порођаја. Placenta accreta је абнормално прирасло делово или целокупно прирасло плаценте за зид материце.

Плацента превиа

Плацента се налази у доњем сегменту материце. Плацента превија је повезана са стањима као што су велика плацента (нпр. близанци); аномалије материце и фиброиди; и повреде материце (вишеструки порођаји, недавне операције, укључујући царски рез). Од 18 недеља па надаље, ултразвук може да визуализује ниско положене плаценте; већина њих се помера у нормалан положај до почетка порођаја.

Код типа I, ивица плаценте не досеже унутрашњи отвор; код типа II, досеже, али не покрива унутрашњи отвор изнутра; код типа III, унутрашњи отвор је покривен плацентом изнутра само када је грлић материце затворен, али не и када је проширен. Код типа IV, унутрашњи отвор је потпуно покривен плацентом изнутра. Клиничка манифестација аномалије положаја плаценте може бити крварење у пренаталном периоду (препартум). Прекомерно растезање плаценте, када је прерастегнути доњи сегмент извор крварења, или немогућност уметања главе фетуса (са високим положајем предњег дела). Главни проблеми у таквим случајевима повезани су са крварењем и начином порођаја, јер плацента изазива опструкцију отвора материце и може се одвојити током порођаја или срассти (у 5% случајева), посебно након претходног царског реза (више од 24% случајева).

Тестови за процену функције плаценте

Плацента производи прогестерон, хумани хорионски гонадотропин и хумани плацентарни лактоген; само овај последњи хормон може пружити информације о здрављу плаценте. Ако је његова концентрација испод 4 μг/мл након 30 недеља гестације, то указује на оштећену функцију плаценте. Здравље фетус/плацентарног система прати се мерењем дневног излучивања укупних естрогена или естриола у урину или одређивањем естриола у крвној плазми, пошто се прегненолон који синтетише плацента потом метаболише у надбубрежним жлездама и јетри фетуса, а затим поново у плаценти за синтезу естриола. Садржај естрадиола у урину и плазми биће низак ако мајка има тешку болест јетре или интрахепатичну холестазу или узима антибиотике; ако мајка има оштећену функцију бубрега, ниво естрадиола у урину ће бити низак, а у крви ће бити повишен.