Дијагноза уске карлице

У клиничком аспекту, дијагностика уске карлице треба да се састоји од пажљиво прикупљене анамнезе, општег прегледа труднице или породиље и интерног прегледа. Лекар добија најзначајније податке приликом прикупљања анамнезе - сазнавање старости, претходних општих и заразних болести које могу негативно утицати на општи развој тела (инфантилизам, хипоплазија) и правилно формирање карлице (рахитис, коштана туберкулоза).

Најзначајније акушерске анамнезе су: касни почетак менструације, поремећај њиховог ритма, продужени претходни порођај са слабим радним током, оперативни порођај, посебно царски рез, перфорација материце и конзервативна миомектомија, операције које уништавају фетус и порођај великог фетуса.

Приликом општег спољашњег прегледа, пажња се обраћа на висину - мала - 155-145 цм и ниже, као предуслов за генерално равномерно сужену карлицу; велика - 165 цм и више - карлица у облику левка; знаци рахитиса - равна рахитична, као и једноставна равна карлица; хромост, скраћивање ноге, промена облика зглобова кука (један или два) - присуство косо сужених карлица.

Најважнији за разјашњење облика и посебно степена сужења карлице је вагинални преглед ради одређивања дијагоналног коњугата код најчешћих облика карлица - генерално равномерно сужених и равних: код ретких карлица (неправилног облика) - идентификовање капацитета половина карлице, уз мерење дијагоналног коњугата.

Да би се проценио степен сужавања кифотичне карлице, потребно је измерити директне и попречне димензије карличног излаза - овај други нормално има округли облик са пречником назначених димензија од 10,5-11 цм.

Механизам или биомеханизам порођаја код уских карлица, посебно типичних и најчешћих, добро је проучен. Он је прилично специфичне природе, састоји се од адаптивних покрета главе ради превазилажења појединачних препрека или општег сужавања карлице. Поред тога, формира се порођајни тумор и конфигурација главе, што смањује њену величину, олакшавајући пролаз кроз карлицу која је за њу сужена. Без познавања ових карактеристика, немогуће је разумети ток или водити порођај код једног или другог облика уске карлице.

Међу апсолутним индикацијама за царски рез, потребно је навести анатомски уску карлицу III степена (прави коњугат мањи од 7 цм), понекад II степена у присуству великог фетуса, као и клиничку нескладност између карлице жене и главе фетуса.

Релативне индикације могу укључивати анатомски уску карлицу I и II степена са правом коњугатом од 11 до 7 цм. Приликом одлучивања о абдоминалном порођају, комбинација анатомски уске карлице са поодмаклим годинама жене, историјом мртворођености, карличним предлежањем, великим фетусом, неправилним уметањем главе итд. такође може бити важна; лекар одмах упућује такве жене из група високог ризика у квалификовану акушерску установу.

У последње време, због чешћег развоја великих фетуса, често се примећује неповољна акушерска ситуација са нормалним димензијама карлице и посебно са њеним почетним сужавањем. Ствара се слика релативне, а понекад и израженије клиничке инсуфицијенције. Велика глава остаје покретна или слабо притиснута на улаз у карлицу релативно дуго времена. Ово прекомерно истеже доњи сегмент током контракција, спречавајући га да се правилно контрахује, што се тренутно сматра неопходним за нормалан ток порођаја, што доводи до спорог отварања грлића материце. У овом случају често долази до некоординисаног порођаја, праћеног превременим испуштањем амнионске течности и развојем слабости порођаја. Одсуство формирања порођајног тумора и довољна конфигурација главе да превазиђе познати отпор из карлице ствара предуслове за развој клинички уске карлице. Док се раније велика већина порођаја, чак и са сужењем карлице I степена, завршавала спонтано у 80-90%, тренутно, због великог броја великих фетуса, пролазак велике главе наилази на значајне, тешко савладиве препреке, чак и са нормалним величинама карлице.

Употреба антиспазмодика, благовремено обезбеђивање одмора и сна са накнадним или прелиминарним стварањем естроген-глукозно-витаминско-калцијумске позадине, као и интравагинална употреба гела са простагландинима и употреба стимулације порођаја, уз превенцију инфекције и мере које побољшавају виталну активност интраутериног фетуса, омогућава завршетак порођаја кроз природни порођајни канал.

Често, за што брже отварање грлића материце и елиминисање болних и непродуктивних контракција и нормализацију порођаја, епидурална аналгезија, коју треба да спроведе висококвалификовани анестезиолог, има благотворно (антиспазмодично и аналгетско) дејство. Да би се спречио развој крупних плодова, потребно је активније регулисати вишак тежине крупних плодова дијететским и другим мерама, будући да постојеће убрзање интраутериног плода, уз очувану нормалну величину карлице код жена, ствара одређене тешкоће у порођају.

Постоји велика учесталост и манифестација разних компликација током порођаја са уском карлицом. Постоје опште компликације које се примећују код свих уских карлица, а неке од њих су карактеристичне за појединачне типове (варијанте) уских карлица, повезане са специфичношћу механизма порођаја.

Честа компликација уских карлица је превремено (и прерано и рано) испуштање воде, које се примећује 5 пута чешће него обично. Ово се обично објашњава продуженим стајањем главе, покретном изнад улаза у карлицу или на улазу у малу карлицу. Ово се чешће примећује код равних карлица, где појас контакта главе са равни улаза у карлицу није довољно формиран, а ређе - код генерално равномерно сужене карлице. Ово такође објашњава чешће испадање малих делова фетуса и посебно неповољно испадање петљи пупчане врпце; спорије отварање грлића материце (урушавање његових ивица након испуштања воде и одсуство проласка главе), што доводи до продуженог порођаја и дугог безводног интервала и умора породиље. Још неповољнија компликација је додавање инфекције (грозница током порођаја и ендометритис) и асфиксија интраутериног фетуса. Често се примећује развој примарне слабости порођајне активности, посебно код првороткиња. То је због потребе за дугим временом превазилажења препрека сужене карлице. Код првороткиња, ова компликација је често повезана са општом неразвијеношћу и инфантилизмом, код вишероткиња - са прекомерним истезањем мишића материце, измењеним претходним продуженим порођајем. Често се развија секундарна слабост порођајне активности.

Код високо или само притиснуте главе и непотпуног отварања цервикалног отвора, појава превремених или лажних покушаја се примећује као израз присуства препреке за померање главе. Ово је, према француским ауторима, „крик“ уске карлице. Дуготрајно стајање главе у једној равни карлице изазива болне, интензивне, понекад конвулзивне контракције, што је понекад преплављено претераним истезањем доњег сегмента материце са високим стајањем граничног гребена (Шац-Унтербергеров жлеб). Ово је такође сигнал претеће или почетне руптуре материце (појава серозног исцедка). Недостатак померања главе је такође важан за компресију меких ткива (њихова исхемија), бешике (појава крви у урину), а у одсуству дужне пажње на ове претеће симптоме од стране лекара, у будућности се може приметити некроза ткива и формирање урогениталних фистула.

Штипање предње усне грлића материце, које се манифестује крвавим исцедком, болним невољним гурањем, захтева благовремено увлачење грлића материце како би се избегла његова траума и олакшало напредовање главе. Оштро отежан пролаз главе, посебно велике, кроз сужену карлицу, као и употреба акушерских операција (примена пинцета, посебно абдоминалних, или вакуум екстрактора) може довести до руптуре пубичне симфизе.

Често је уска карлица узрок неправилних положаја фетуса и уметања главе (углавном екстензије), пролазећи поред ње са великим димензијама, што обично ствара додатне потешкоће и може довести до феномена клинички уске карлице.

Постоји значајан број других компликација са уском карлицом на које лекар не би требало да заборави. Тако је посебно висок број случајева превременог отицања водењака (више од сваке треће породиље), повишене температуре током порођаја (свака десета), интраутерине асфиксије фетуса (скоро половина жена са уском карлицом).

Велики број поремећаја феталног живота делимично се објашњава чињеницом да се у савременим условима они успостављају коришћењем хардверских метода истраживања (кардиотокографија) без очигледних клиничких манифестација промена у аускултаторној (акушерски стетоскоп) природи феталног срчаног откуцаја или присуства меконијума у амнионској течности.

Инструментално мерење карлице. Карличним мерачем се мери растојање између одређених тачака скелета - коштаних избочина - у лежећем положају жене. Мере се три попречне димензије:

1. растојање између бодљи (дистантиа спинарум) једнако 25-26 цм;
2. растојање између чешља (дистантиа цристарум) једнако 28-29 цм;
3. растојање између великих трохантера (distantia trochanterica), једнако 30-31 цм.

У овом случају, крајеви компаса се постављају на најистакнутије тачке предњих горњих бодљи, на најистакнутије тачке пектинеалних костију и истакнуте тачке спољашње површине великих трохантера.

При мерењу спољашње директне величине карлице, жена је у бочном положају, са ногом на којој жена лежи савијеном у зглобовима кука и колена, а другом ногом испруженом. Једна нога пелвиметра се поставља на предњу површину симфизе близу њене горње ивице, а друга - у удубљењу између последњег лумбалног и 1 сакралног пршљена - у горњем углу Михаелисовог ромба. Ово је спољашња директна величина, или спољашњи коњугат, која је нормално једнака 20-21 цм. Такође се може користити за процену величине унутрашњег правог коњугата, за шта је потребно одузети 9,5-10 цм од величине спољашњег коњугата. Унутрашња директна величина је 11 цм.

Постоји још једна димензија - латерални коњугат. То је растојање између антеросупериорних и постеросупериорних илијачних бодљи на истој страни, што нам омогућава да проценимо унутрашње димензије карлице; нормално је 14,5-15 цм, а код равних карлица - 13-13,5 цм.

При мерењу попречне величине карличног излаза, врхови карличног метра се постављају на унутрашње ивице седалишних тубероза и добијеној цифри од 9,5 цм додаје се 1-1,5 цм за дебљину меких ткива. При мерењу директне величине карличног излаза, врхови шестара се постављају на врх тртичне кости и на доњу ивицу симфизе и од добијене вредности од 12-12,5 цм одузима се 1,5 цм за дебљину сакрума и меких делова. Дебљина карличних костију може се проценити Соловјовљевим индексом - површином обима ручног зглоба, која је за жену нормалне грађе 14,5-15,5 цм.

Затим, потребно је користити Леополдове технике за одређивање положаја фетуса, његове врсте, положаја и презентујућег дела. Веома је важно одредити положај главе у односу на раван улаза и карличне дупље, што је важно за разумевање биомеханике порођаја.

1. Глава високо изнад карличног улаза или „избацивање“ главе указује на то да се она слободно помера у страну када је помера рука акушера.
2. Глава је притиснута на улаз у карлицу - таква померања главе се не могу извршити, померање главе руком је тешко. Даље, прави се разлика између уметања главе у карлицу малим, средњим и великим сегментом. Израз: „глава великим сегментом на улазу у карлицу“ неки акушери замењују изразом „глава у горњем делу карличне дупље“. Глава малим сегментом - када се само незнатан део или пол главе налази испод равни улаза у карлицу. Глава великим сегментом - поставља се на улаз у карлицу са субокципиталном јамом и фронталним туберкулима и круг повучен кроз назначене анатомске границе биће основа великог сегмента. Глава је у карличној дупљи - глава се у потпуности налази у шупљини мале карлице.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]