Дијагноза карличне презентације

Дијагноза карличног предлежаја је понекад тешка. Висок положај дна материце, који достиже ниво сабљеног наставка, један је од знакова карличног предлежаја. У фундусу материце одређује се округла, густа, балотаста глава. У доњем делу материце, изнад улаза у карлицу, палпира се неправилно обликован меки, местимично гушћи, већи део, благо покретан, не балотаст, директно прелази у раван леђа. Откуцаји срца фетуса се обично јасније чују изнад пупка у зависности од положаја.

Одређивање положаја и врсте карличног предлежања врши се на исти начин као и код цефаличног предлежања, односно дуж леђа фетуса.

У дијагностичке сврхе, препоручљиво је користити фоно- и електрокардиографију фетуса, ултразвучни преглед. У нејасним случајевима, код компликоване трудноће (полихидрамнион, гојазност, напетост трбушних мишића, токсикоза итд.), посебно приликом одлучивања о порођају царским резом, на крају трудноће, ради разјашњења предлежног дела и положаја фетуса, препоручљиво је извршити рендгенски снимак абдомена, одредити тежину фетуса.

Дијагноза карличног предлежаја плода током порођаја поставља се вагиналним прегледом, посебно код довољног проширења цервикалног отвора (најмање 4-5 цм) и одсуства феталне бешике. Природа карличног предлежаја (задњица, стопало) одређује се положајем ишијалних тубероза и тртичне кости, одређују се положај и врста плода.

Вагинални преглед треба обавити веома пажљиво, јер груб преглед може повредити гениталије и анус фетуса. Карлични предлежај се понекад може заменити са фацијалним предлежањем. Диференцијални знак је локација (палпација) великог трохантера на предњем делу сетива, који се први спушта у малу карлицу. Преглед не треба вршити током потискивања.

Такође је веома важно разликовати ногу која представља руку од руке фетуса. У овом случају, потребно је да се фокусирате на палац, који је одвојен на руци, и присуство или одсуство калканеалног туберкула. Колено се разликује од лакта по свом заобљенијем облику.

С обзиром на то да је тежина фетуса у карличном положају од значајног значаја приликом одлучивања о вођењу порођаја, процењена тежина фетуса треба да се одреди за све породиље са доношеном трудноћом према АВ Рудакову или хардверским методама (ехографија, магнетна резонанца, пелвиметрија помоћу компјутеризоване томографије итд.).

Збрињавање беба у карличном положају се променило последњих година. Пре 1970. године, већина беба у карличном положају порођана је вагинално. После 1970. године, већина беба у карличном положају порођана је абдоминално.

У поређењу са цефаличним, порођаји у карличном предлежају су компликовани траумом фетуса 13 пута, пролапсом пупчане врпце 5-20 пута, а интраутерином хипоксијом 3-8 пута чешће. Учесталост превремености је 16-33%. Код мешовитог карличног предлежаја, перинатални морталитет је већи него код чистог предлежаја због повећане учесталости пролапса пупчане врпце. Поред тога, код мешовитог предлежаја, бебе мале телесне тежине се рађају 2 пута чешће него код чистог карличног предлежаја. Треба узети у обзир да је за лекара који нема довољно искуства оперативни порођај оправданији, јер нестручан порођај у карличном предлежају може довести до повећане учесталости трауме фетуса, у вези са чиме је потребно ојачати практичну обуку младих акушера и гинеколога. Перинатални морталитет код вагиналних порођаја у карличном предлежају је 5 пута већи него код цефаличног предлежаја.

Анализа литературних података током протеклих 30 година показује да постоје у основи 4 главна узрока перинаталног губитка деце:

• превремено рођење са ниском порођајном тежином у 25% свих случајева карличног положаја (тежина фетуса мања од 2500 г);
• конгениталне деформације - до 6% новорођенчади има феталне деформације;
• испадање петљи пупчане врпце - до 10% код стопалних и до 5% код чистих карличних предлежаја током порођаја;
• Траума при порођају - парализа брахијалног плексуса, преломи кључних костију и дугих костију, повреде меких ткива, интравентрикуларна хеморагија повезана са тешкоћама у вађењу фетуса карличним крајем. Вагинални порођај са продуженом главом у материци такође је повезан са значајним перинаталним морбидитетом и морталитетом. До релативно недавно, акушери су покушавали да смање перинаталну смртност побољшањем технике порођаја у карличном предлежају, технике вађења фетуса карличним крајем, извођењем профилактичке спољашње верзије главе како у условима токолизе са алфа-адренергичким агонистима, тако и без њих у доношеној трудноћи, употребом рендгенске пелвиметрије и бодовањем фактора ризика на крају трудноће.

Абдоминални порођај је решио проблем компресије и пролапса пупчане врпце и трауме при порођају, али није елиминисао перинатални морталитет повезан са тешким конгениталним малформацијама или тешком превременошћу. Стога су савремени акушери дошли до општег закључка да пажљив избор трудница са карличним предлежањем за вагинални порођај, као и царски рез, представља минималан ризик и за мајку и за фетус и новорођенче.

У домаћој литератури проучаване су карактеристике формирања спремности за порођај код трудница са карличним предлежајем плода у зависности од резултата корективне гимнастике и предложен је свеобухватни метод пренаталне корекције неправилних положаја и карличних предлежаја плода. Развијена је верзија комплекса терапијских вежби.

Техника спољашње профилактичке цефаличне верзије фетуса. Услови за извођење операције:

• термин не краћи од 35-36 недеља;
• довољна покретљивост фетуса;
• одсуство напетости у материци и трбушном зиду;
• тачна дијагноза положаја фетуса.

Треба имати на уму да је учесталост карличног предлежања пропорционална гестацијској старости. До 30. недеље трудноће достиже 35%, док је на крају трудноће само 3%. Највећи број ротација се врши у 34. недељи трудноће. Ако је гестацијска старост преко 34 недеље, потребно је извршити ултразвучни преглед како би се утврдиле конгениталне малформације фетуса, као што су аненцефалија, хидроцефалус, и како би се утврдила фетална хипотрофија. Спољашњу верзију фетуса треба да изврши искусни акушер једном или више пута између 32. и 36. недеље трудноће.

На основу ултразвучних података, неопходно је утврдити природу карличног предлежаја и локацију плаценте. Након 33. недеље, положај фетуса остаје стабилан у 95% случајева. Учесталост успешне ротације фетуса главом окренута без токолизе пре 34 недеље трудноће је 75%, после 34 недеље - само 45%. Укупна учесталост успешне ротације је око 60%. Стога се у савременим условима око 75% трудница са карличним предлежајем порађа царским резом.

Више савремених акушера користи спољашњу акушерску верзију фетуса на глави са токолизом, посебно у 37. недељи и више. Пре верзије, примењује се интравенска кап по кап инфузија бета-адренергичких агониста (на пример, тербуталин у дози од 5 мцг/мин или ритодрин у дози од 0,2 мг/мин). Релаксација материце се сматра адекватном ако је обезбеђена несметана палпација делова фетуса кроз зид материце. Најнеповољнији прогностички фактори су спуштање задњице у карличну дупљу и задња ротација леђа фетуса.

Преферирамо следећи метод ротације фетуса како бисмо смањили учесталост карличног предлежања: након 30. недеље трудноће, два пута дневно на празан стомак (ујутру и увече), трудница се ставља у лежећи положај са подигнутом карлицом. У ту сврху се испод сакрума поставља потпорна тетива висине до 30 цм и ствара се умерени Тренделенбургов положај са благом абдукцијом кукова. У овом положају, трудница је у стању максималне релаксације, дубоког и равномерног дисања 10-15 минута; трудница ради ову вежбу 2-3 недеље код куће (до 35. недеље трудноће). Утврђена је висока ефикасност методе (90%). Једноставност и одсуство компликација које се могу приметити код профилактичке спољашње верзије (са или без токолизе) омогућавају нам да је препоручимо као најефикаснију, најједноставнију и најприступачнију код куће.

Једна од честих компликација током трудноће са карличним предлежајем плода је превремена (превремена) руптура мембрана узрокована одсуством контактног појаса. Стога, труднице са карличним предлежајем плода са нормалним током трудноће и без екстрагениталних болести морају бити хоспитализоване на одељењу за патологију 7-10 дана пре порођаја. Труднице са компликованом акушерском анамнезом, са карличном стенозом I-II степена, са великим плодом, са екстрагениталним и другим патологијама, првороткиње старије од 30 година морају бити хоспитализоване 2-3 недеље пре порођаја.

Пренатална хоспитализација омогућава предузимање низа дијагностичких, превентивних и терапијских мера у случају карличног предлежаја фетуса. Поред тога, у одсуству биолошке спремности за порођај у доношеној трудноћи, спроводи се одговарајућа припрема трудница и израђује се план за најрационалније вођење порођаја.

Више аутора сугерише да се приликом одлучивања о начину порођаја, природном или абдоминалном, треба руководити проценом бодовања прогностичког индекса.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]