Розацеа

Розацеа је једна од најчешћих кожних болести са којима се суочава практичар дерматологије. Историја проучавања розацее је дуга и замршена. Главни симптоми болести познати су још од давнина и практично нису били подложни патоморфози, али још увек не постоји општеприхваћена дефиниција ове болести.

У иностранству, прихваћена клиничка дефиниција розацее је болест која се манифестује перзистентним еритемом централног дела лица, посебно испупчених површина, са проширеним крвним судовима коже јасно видљивим на његовој позадини, често праћено појавом папуларних и папулопустуларних осипа, као и могућим развојем конусних деформација испупчених делова лица.

[ 1 ]

Узроци розацеа

Розацеа се најчешће дефинише као ангионеуроза претежно венске везе васкуларног плексуса дермиса, на основу најшире прихваћене хипотезе о патогенези болести.

Болест се најчешће развија код особа женског пола, у другој до четвртој деценији живота, које имају генетски утврђену предиспозицију за пролазно црвенило коже лица, ређе врата и такозваног деколтеа.

Пошто су патолошке промене на кожи пацијената са розацеом локализоване углавном на лицу, козметички значај болести и појава секундарних психосоматских проблема пацијената са розацеом довели су до веома активног учешћа друштва у проучавању ове болести. Као резултат тога, у развијеним земљама су формирана национална друштва за проучавање розацее, која представљају веома утицајне комисије стручњака који прате периодику о проблему и пружају, између осталог, финансијску подршку за истраживања у овој области. Као својеврсни информативни центри, ова друштва редовно објављују савремене уопштене ставове стручњака о питањима класификације, патогенезе и метода лечења. Често ти ставови не одговарају историјски утврђеним.

[ 2 ], [ 3 ]

Патогенеза

Патогенеза розацее остаје нејасна. Постоји много теорија, али ниједна од њих не тврди да је водећа, јер није у потпуности доказана. Неке од ових теорија заснивају се на резултатима систематских студија о вези између развоја розацее и различитих иницијалних фактора и поремећаја, друге - на резултатима појединачних посматрања.

Главни етиопатогенетски механизми сматрају се вазодилатацијом васкуларног плексуса дермиса услед имплементације урођене особине хипоталамусно-хипофизне вазомоторне активности, као једног од механизама терморегулације мозга у условима повишене температуре (као резултат деловања физичких или психоемотивних фактора), и повезаним протоком крви у басену каротидне артерије.

Ефекат ултраљубичастог зрачења, који, према многим истраживачима, доводи до раног развоја телангиектазија, није у потпуности објашњен, а његова улога у патогенези розацее и даље је предмет расправе. Комбинација паретички проширених крвних судова и продуженог УФО доводи до дистрофичних промена у међућелијском матриксу дермиса и делимичне дезорганизације влакнастих структура везивног ткива услед акумулације метаболита и проинфламаторних медијатора. Овај механизам се сматра једним од главних у развоју хипертрофичне розацее.

Колонизација дигестивног система једном од субпопулација Helicobacter pylori, која производи цитотоксичне супстанце које стимулишу ослобађање вазоактивних супстанци као што су хистамин, леукотриени, простагландини, фактор туморске некрозе и неки други цитокини, сматра се једним од главних узрока развоја еритематотелангиектатичне розацее.

Прекомерна конзумација алкохола, зачињене хране и зачина тренутно се сматра само фактором који повећава манифестације болести, али нема етиолошки значај. Баш као што је улога Demodex folliculorun, који је типичан комензал, тренутно препозната као фактор погоршања кожног процеса углавном код папуло-пустуларног типа розацее.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Симптоми розацеа

Клиничку слику еритематотелангиектатичке розацее карактерише појава еритема, у почетку пролазног, који се повећава са црвенилом, а затим постаје перзистентни, углавном на образима и бочним површинама носа. Боја еритема може варирати од јарко ружичасте до плавичасто-црвене, у зависности од трајања болести. На позадини таквог еритема, пацијенти развијају телеангиектазије различитог пречника, оскудно или умерено љуштење и оток коже. Већина пацијената се жали на осећај печења и трњења у пределу еритема.

Манифестације болести се погоршавају излагањем ниским и високим температурама, алкохолу, зачињеној храни и психоемоционалном стресу. Пацијенте са овом врстом розацее карактерише повећана осетљивост коже на спољашње препарате и УВ зрачење. Чак и индиферентне креме и средства за заштиту од сунца могу изазвати повећање инфламаторних манифестација. Већина пацијената који пате од ове врсте розацее немају историју акни вулгарис.

Обрасци

Класификација розацее је и даље предмет дебате. Историјски гледано, сматра се да болест карактерише стадијумски ток. Међутим, класификација стручног одбора Америчког националног друштва за розацеу из 2002. године указује на постојање 4 главна типа розацее (еритематозно-телангиектатички тип, папулопустуларни тип, фиматозни и очни типови, који одговарају хипертрофичном стадијуму и офталрозацеи у домаћој класификацији). Такође се доводи у питање трансформација једног типа у други, са изузетком случајева развоја ринофима код пацијената са папулопустуларним типом розацее.

Папулопустуларна розацеа карактерише се сличном клиничком сликом, али код ове врсте розацее нема толико жалби на сензације од еритема као код еритематотелангиектатичког типа. Пацијенте углавном брину папуларни осипи. Карактеришу их јарко црвена боја и перифоликуларна локација. Појединачне папуле могу бити крунисане малом округлом пустулом, али таквих папулопустуларних елемената је мало. Љуштење је обично одсутно. Могуће је формирање перзистентног едема на месту распрострањеног еритема, што је чешће код мушкараца.

Фиматозни, или хипертрофични, тип розацее карактерише се значајним задебљањем ткива и неравномерном неравномерношћу површине коже. Појава таквих промена на кожи носа назива се ринофима, метафима - ако је захваћена кожа чела; гнатофима је пинеална промена на бради, отофима - ушних шкољки (може бити и једнострана); много ређе, процес захвата капке - блефарофима. Постоје 4 хистопатолошке варијанте пинеалних формација: жлездане, фиброзне, фиброангиоматозне и актинична.

Очни тип, или офталрозацеа, клинички је претежно представљен комбинацијом блефаритиса и коњунктивитиса. Рекурентни халацион и мејбомитис често прате клиничку слику. Често се срећу коњунктивалне телеангиектазије. Жалбе пацијената су неспецифичне, често се примећују пецкање, свраб, фотофобија и осећај страног тела. Офталрозацеа може бити компликована кератитисом, склеритисом и иритисом, али у пракси су такве промене ретке. У ретким случајевима, развој очних симптома претходи кожним симптомима.

Постоје посебни облици болести: лупоидна, стероидна, конглобатна, фулминантна, грам-негативна розацеа, розацеа са чврстим перзистентним едемом (Морбиганова болест) итд.

Посебно, лупоидна розацеа (розацеа лупоидес, грануломатозна розацеа, Левандовски туберкулоид) карактерише се формирањем страних тела сличних грануломима. Жућкасто-смеђа боја папула је приметна током дијаскопије. Одлучујућу улогу у дијагностици игра хистолошки преглед карактеристичног елемента.

[ 10 ]

Дијагностика розацеа

Дијагноза, према Америчком комитету за проучавање розацее, заснива се на анамнестичким подацима, указујући, пре свега, на постојање перзистентног еритема централног дела лица током најмање 3 месеца. Жалбе на пецкање и пецкање у пределу таквог еритема, суву кожу и појаву телангиектазија, појаву папула на позадини стагнирајућег еритема, хипертрофију испупчених делова лица и откривање оштећења ока омогућавају нам да утврдимо врсту розацее.

[ 11 ], [ 12 ]

Диференцијална дијагноза

У погледу диференцијалне дијагнозе, потребно је прво искључити праву полицитемију, болести везивног ткива, карциноид и мастоцитозу. Поред тога, потребно је разликовати розацеу од периорифицијалног или стероидног дерматитиса и контактног дерматитиса, укључујући фотодерматитис. Лабораторијска дијагностика се углавном спроводи искључивањем других болести, будући да још увек не постоје специфични тестови за верификацију розацее.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Третман розацеа

Данас је проблем лечења много боље развијен него патогенеза и етиологија розацее. Терапеутска тактика у великој мери зависи од клиничког типа болести. Међутим, успех лечења розацее заснива се на заједничким напорима лекара и пацијента да утврде провоцирајуће факторе, који су строго индивидуални. Најчешће се ту убрајају метеоролошки фактори: излагање сунчевом зрачењу, високим и ниским температурама, ветру и пратећим абразивним ефектима; алиментни: конзумирање топлих и газираних пића, алкохола, зачињене хране и прекомерне хране; неуроендокрини: емоционални ефекти, климактеријски синдром и друге ендокринопатије праћене повећаном циркулацијом крви у базену каротидне артерије; јатрогени, укључујући и системске лекове који изазивају еритем лица (на пример, препарати никотинске киселине, амиодарон), и спољашње лекове, укључујући козметику и детерџенте који имају иритантно дејство (водоотпорна козметика и тонери, чије уклањање захтева употребу растварача, као и детерџенти који садрже сапун). Елиминисање или смањење ефекта ових фактора значајно утиче на ток болести и смањује трошкове терапије лековима.

Основа лечења је адекватна свакодневна нега коже. Пре свега, то укључује креме за сунчање. Треба их одабрати узимајући у обзир повећану осетљивост коже пацијената са розацеом. Најмање иритирајуће дејство поседују индиферентни препарати (титанијум-диоксид, цинк-оксид), који блокирају ултраљубичасто зрачење коже због својих физичких својстава. Препарати који садрже хемијске ултраљубичасте филтере, а који се могу препоручити пацијентима са розацеом, не би требало да садрже натријум-лаурил-сулфат, ментол и камфор и, напротив, требало би да садрже силиконе (диметикон, циклометикон), који значајно смањују иритирајуће дејство крема за сунчање и осигуравају њихову водоотпорност и ниску комедогеност.

Основа препорука за свакодневну негу коже је редовна употреба препарата лагане конзистенције, зелене боје, који масе кожу, за свакодневну употребу. Препоручљиво их је наносити у танком слоју 2 пута дневно и као подлогу за шминку, која је пожељно представљена у облику пудера или мућкане смесе. Потребно је запамтити да је обнављање баријерних функција веома важна компонента терапије розацее, коју карактерише повећана осетљивост коже.

Тренутно се локални третман сматра пожељнијим за све врсте розацее, са изузетком хипертрофичне розацее, за коју су хируршко лечење и системски синтетички ретиноиди најефикаснији. Бројне упоредне студије спроведене у независним центрима у складу са принципима медицине засноване на доказима показале су одсуство статистички поузданих података о супериорној ефикасности системског третмана. На пример, показано је да ефикасност системских тетрациклинских антибиотика не зависи од дозе и учесталости примене лека и очигледно није повезана са њиховим антимикробним дејством. Исто важи и за системску употребу метронидазола, иако може послужити као алтернатива тетрациклинским антибиотицима у случајевима када су потоњи контраиндиковани. Претпоставке о ефикасности метронидазола против Demodex spp., који преживљавају у условима високих концентрација метронидазола, показале су се неоснованим. Ови лекови, међутим, и даље се широко користе, али њихову употребу не одобравају организације попут Федералне администрације за лекове и храну (FDA) у САД. За лупоидну розацеу прописују се системски тетрациклини; постоје индикације о ефикасности фтивазида.

Најефикаснија се сматра комбинованом употребом спољашњих препарата азелаинске киселине са спољашњим препаратима метронидазола или клиндамицина. Постоје бројне публикације о ефикасности такролимуса или пимекролимуса. Препарати који садрже сумпор и бензоил пероксид остају релевантни, иако се примећује могући иритантни нежељени ефекат ових лекова. Код почетних манифестација фиматозног типа розацее, монотерапија изотретиноином у нормалним дозама показала се најефикаснијом. Док се у лечењу формиране ринофиме не може без метода пластичне хирургије, које се често комбинују са различитим термичким ефектима. У том смислу, посебну пажњу заслужује савремена фото- и ласерска терапија. Користе се извори некохерентног интензивног светлосног зрачења (IPL), диодни, KTR, александритни и, најмодернији, дугоимпулсни неодимијумски ласери на итријум алуминијум гранату (Nd; YAG ласери). Ласерски третман изгледа ефикаснији и јефтинији како у односу на телангиектазије (селективна фототермолиза), тако и у односу на реорганизацију колагена услед термичке стимулације фибробласта, иако се употреба IPL извора често боље подноси. У лечењу хипертрофичне розацее, ласерска дермабразија је недавно заузела једно од водећих места због своје безбедности.

Микрострујна терапија се широко користи као физиотерапеутски третман. Њена ефикасност је углавном повезана са прерасподелом течности у ткивима лица и обнављањем лимфне дренаже. Такође је примећено да микрострује ефикасно подстичу обнављање оштећене кожне баријере и спречавају дисоцијацију сапрофитске микрофлоре.