Жутица - Дијагноза

Пажљиво прикупљена анамнеза, клинички и лабораторијски преглед, као и биохемијске и клиничке анализе крви су од великог значаја у постављању дијагнозе жутице. Неопходан је тест столице, који треба да укључује анализу на окултну крв. Приликом прегледа урина треба искључити повећање билирубина и уробилиногена. Додатне методе истраживања - ултразвучни преглед (УЗ), биопсија јетре и холангиографија (ендоскопска или перкутана) - користе се према индикацијама у зависности од врсте жутице.

Почетне фазе дијагнозе жутице

• Анамнеза и физички преглед
• Анализа урина и столице
• Биохемијски параметри серума
• Билирубин, АСТ, АЛП, ГГТП, албумин
• Квантитативно одређивање имуноглобулина
• Општи клинички параметри крви
• Ниво хемоглобина, број белих крвних зрнаца, број тромбоцита
• Размаз крви
• Протромбинско време (пре и после интрамускуларне примене витамина К)
• Рендген грудног коша

Анамнеза

Утврђује се занимање пацијента; посебно је важно утврдити да ли пацијентов посао укључује контакт са пацовима, који су преносиоци лептоспирозе (Вајлова болест), или са конзумирањем алкохола.

Националност пацијента је важна. На пример, може се сумњати да су људи из медитеранских земаља, Африке или Далеког истока носиоци ХБВ и ХЦВ.

Приликом проучавања породичне историје, узимају се у обзир жутица, хепатитис, анемија, као и спленектомија и холецистектомија код блиских сродника. Отежана породична историја олакшава дијагнозу хемолитичке жутице, наследне хипербилирубинемије, хепатитиса и холелитијазе.

Они откривају да ли је било контаката са пацијентима оболелим од жутице, посебно у вртићима, камповима, болницама и школама, са пацијентима на одељењима за хемодијализу и зависницима од дрога. Дијагностичку вредност могу имати индикације о ињекцијама током последњих 6 месеци, на пример, трансфузије крви или плазме, узорковање крви, давање лекова, туберкулински тест, тетоваже и стоматолошке интервенције. Такође су важне индикације о конзумирању ракова, као и путовање у регионе ендемске за хепатитис. Они откривају да ли пацијент узима лекове који могу изазвати жутицу.

Анамнеза диспепсије, билијарних колика и нетолеранције на масти указује на холедохолитијазу.

Развој жутице након операција на жучним каналима је могућ код заосталог камења, трауматске стриктуре жучног канала, а такође и код хепатитиса. Узрок жутице након уклањања малигних неоплазми могу бити метастазе у јетри.

Жутица код алкохолизма обично је праћена симптомима као што су анорексија, јутарња мучнина, дијареја и благо повећање телесне температуре. Могућ је и бол у увећаној јетри.

Стално погоршање општег стања и смањење телесне тежине карактеристични су за малигни тумор.

Природа почетка болести је изузетно важна. Почетак са мучнином, анорексијом, одбојношћу према цигаретама (код пушача), као и развој жутице у року од неколико сати и њена брза прогресија, наводе на сумњу на вирусни хепатитис или жутицу изазвану лековима. Холестатска жутица се развија спорије, често праћена упорним сврабом. Грозница са дрхтавицом карактеристична је за холангитис повезан са камењем или стриктуром жучних канала.

Неколико дана пре развоја хепатоцелуларне или холестатске жутице, урин потамни, а фецес постаје светао. Код хемолитичке жутице, боја фецеса се не мења.

Код хепатоцелуларне жутице, опште стање пацијента значајно пати; код холестатске жутице, једина тегоба може бити свраб или жутица, а симптоми су последица основне болести која је изазвала опструкцију.

Блага перзистентна жутица различитог интензитета указује на хемолизу. Код цирозе, жутица је обично умерена, варира у интензитету и није праћена променом боје столице, али уз додатак акутног алкохолног хепатитиса, жутица може бити интензивна са променом боје столице.

Бол код билијарних колика може трајати неколико сати, ређе је повремен. Бол у леђима или у епигастичном региону може бити узрокован раком панкреаса.

Анкета

Старост и пол. Жучни каменци су чешћи код гојазних жена средњих година које су родиле. Преваленција вирусног хепатитиса А се смањује са годинама, али се овај образац не примећује код вирусног хепатитиса Б и Ц. Вероватноћа опструкције жучних канала малигним тумором расте са годинама. Жутица изазвана лековима код деце је веома ретка.

Преглед. Анемија може указивати на хемолизу, тумор или цирозу. Уколико дође до значајног смањења телесне тежине, треба посумњати на тумор. Код хемолитичке жутице, кожа је бледожута, код хепатоцелуларне жутице - са наранџастом нијансом, а код дуготрајне билијарне опструкције постаје зелена. Код рака панкреаса, пацијенти се често погрбљују. Код пацијената са алкохолизмом могу се приметити стигме цирозе јетре. Посебна пажња се посвећује органима у којима може бити локализован извор метастаза на јетри (млечне жлезде, штитна жлезда, желудац, дебело црево и ректум, плућа), као и стању регионалних лимфних чворова.

Ментално стање. Благо смањење интелигенције са минималним променама личности указује на хепатоцелуларну жутицу. Појава мириса јетре и „лепршавог“ тремора указује на могућност развоја хепатичне коме.

Промене на кожи: Модрице могу указивати на поремећај згрушавања. Тромбоцитопенија која се јавља код цирозе може се манифестовати као пурпура на подлактицама, пазуху или потколеницама. Друге промене на кожи код цирозе укључују паукасте вене, палмарни еритем, беле нокте и губитак косе у подручјима секундарног раста длаке.

Код хроничне холестазе могу се открити трагови гребања, пигментација узрокована прекомерним таложењем меланина, паљуљастост прстију, ксантоми на капцима (ксантелазма), екстензорним површинама и у наборима дланова, као и хиперкератоза.

Пигментација и чиреви на потколеницама јављају се код неких облика конгениталне хемолитичке анемије.

Чворићи на кожи треба пажљиво размотрити јер могу бити малигни. У случају вишеструких венских тромбоза, рак тела панкреаса се искључује. Отечени зглобови могу указивати на цирозу, као и на опструкцију доње шупље вене тумором јетре или панкреаса.

Преглед абдомена. Проширење пупчаних вена је знак повећане колатералне циркулације у систему порталне вене (обично због цирозе). Асцитес се може развити као последица цирозе јетре или малигног тумора. Код значајно увећане, квржичасте јетре, постоји велика вероватноћа рака овог органа. Мала јетра указује на тешки хепатитис или цирозу и омогућава нам да искључимо екстрахепатичну холестазу, код које је јетра увећана и има глатку површину. Код пацијената са алкохолизмом, масна јетра и цироза могу изазвати њено равномерно увећање. Ивица јетре може бити болна код хепатитиса, конгестивне срчане инсуфицијенције, алкохолизма, бактеријског холангитиса, а понекад и код тумора. Артеријски шум изнад јетре указује на акутни алкохолни хепатитис или примарни рак јетре.

Код холедохолитијазе могући су бол у жучној кеси и Мерфијев знак. Палпабилна увећана жучна кеса, понекад видљива у десном хипохондријуму, захтева искључивање рака панкреаса.

Трбушну дупљу треба пажљиво прегледати како би се искључио примарни тумор. Ректални преглед је обавезан.

Урин и фецес. Билирубинурија је рани знак вирусног хепатитиса и жутице изазване лековима. Одсуство уробилиногена у урину указује на потпуну опструкцију заједничког жучног канала. Дуготрајна уробилиногенурија, код које билирубин није присутан у урину, указује на хемолитичку жутицу.

Ахолична столица која дуго траје потврђује дијагнозу билијарне опструкције. Позитиван тест на окултно крварење искључује рак хепатопанкреасне ампуле, панкреаса, црева и порталну хипертензију.

Биохемијски параметри серума

Повећање нивоа билирубина у серуму потврђује присуство жутице, омогућава нам да проценимо њен интензитет и пратимо њену динамику. Ако је активност алкалне фосфатазе више од 3 пута већа од нормалне, активност ГГТ је повећана и нема знакова оштећења костију, вероватноћа холестазе је веома висока; висока активност алкалне фосфатазе се примећује и код не-билијарне цирозе.

Нивои серумских албумина и глобулина се незнатно мењају код краткотрајне жутице. Код дуготрајне хепатоцелуларне жутице, нивои албумина се смањују, а глобулини се повећавају. Електрофореза открива повећање _α2- и β-глобулина код холестатске жутице и γ-глобулина код хепатоцелуларне жутице.

Код хепатитиса, активност серумских трансаминаза се повећава у већој мери него код холестатске жутице. Значајно пролазно повећање активности трансаминаза се понекад примећује код акутне опструкције жучних канала каменом.

Клинички тест крви

Хепатоцелуларна жутица карактерише се смањењем броја леукоцита са релативном лимфоцитозом. Код алкохолног и тешког вирусног хепатитиса могућа је полиморфонуклеарна леукоцитоза. Број леукоцита се повећава код акутног холангитиса и тумора. Уколико се сумња на хемолизу, броји се број ретикулоцита, испитује се крвни размаз, одређује се осмотска отпорност еритроцита, изводи Кумбсов тест и испитује се коштана срж.

Када се протромбинско време повећа, врши се тест са витамином К: његова интрамускуларна примена у дози од 10 мг током 3 дана доводи до нормализације протромбинског времена код холестазних ћелија, док код жутице хепатичних ћелија не долази до значајних промена.

Рутински дијагностички тестови

Клинички преглед пацијената са жутицом нам омогућава да их класификујемо у једну од следећих група: пацијенти са хепатоцелуларном жутицом; пацијенти чију је жутицу узроковао малигни тумор; пацијенти код којих се не може искључити екстрахепатична билијарна опструкција; пацијенти код којих је вероватноћа екстрахепатичне билијарне опструкције велика. Даљи преглед зависи од групе којој је пацијент распоређен, као и од опреме медицинске установе, степена ризика дијагностичке процедуре и њене цене.

Мали број пацијената са екстрахепатичном билијарном опструкцијом погрешно се дијагностикује са интрахепатичном холестазом; чешће се пацијентима са интрахепатичном болешћу погрешно дијагностикује екстрахепатична билијарна опструкција.

Компјутерски дијагностички модели су развијени на основу анамнезе, прегледа, клиничких и биохемијских анализа крви добијених током првих 6 сати након хоспитализације. По ефикасности нису инфериорни у односу на дијагностику коју спроводи хепатолог и супериорни су у односу на дијагностику коју спроводи лекар опште праксе. Учесталост постављања тачних дијагноза на основу компјутерског алгоритма била је 70%, што се поклапа са резултатима прегледа искусног хепатолога, али је за овог другог било потребно мање информација.

Рендгенски преглед

Рендгенски снимак грудног коша се врши ради откривања тумора и њихових метастаза, као и неправилности у контури десне куполе и високе дијафрагме узроковане увећаном јетром или присуством чворова у њој.

Визуелизација жучних канала

Индикација за употребу метода визуелизације жучних канала је холестаза. Пре свега, хепатоцелуларна жутица се разликује од опструктивне жутице, изазване блокадом заједничког жучног канала и која захтева хируршко лечење. Метода избора је ултразвук (УЗ) или компјутеризована томографија (КТ), што нам омогућава да утврдимо да ли су интрахепатични жучни канали проширени. Затим се, према индикацијама, изводи ендоскопска ретроградна холангиопанкреатографија или перкутана трансхепатична холангиографија.

Маркери вирусног хепатитиса

Серолошко тестирање може открити маркере HAV и HBV, као и CMV и EBV. Анти-HCV се може открити тек 2-4 месеца након инфекције.

Биопсија јетре

Код акутне жутице, биопсија јетре је ретко неопходна; углавном се изводи код пацијената са нејасном дијагнозом и сумњом на интрахепатично порекло жутице. Присуство жутице повећава ризик од биопсије. Биопсија Менгинијевом иглом се сматра најбезбеднијом. Тешка жутица није контраиндикација за биопсију јетре.

У случајевима поремећаја згрушавања крви, извођење конвенционалне перкутане биопсије је опасно; у таквим случајевима се прибегава трансјугуларној биопсији или биопсији под ЦТ или ултразвучном контролом са затварањем канала пункције.

Дијагноза акутног вирусног хепатитиса је обично једноставна. Најтежа дијагноза је жутица код холестазe. Међутим, у већини случајева, искусан хистолог може да разликује слику интрахепатичне холестазе, на пример, код оштећења изазваног лековима или примарне билијарне цирозе, од промена изазваних опструкцијом заједничког жучног канала. Међутим, сам узрок холестазе може се утврдити само са много мањом сигурношћу.

Лапароскопија

Тамнозелена боја јетре и увећана жучна кеса указују на екстрахепатичну билијарну опструкцију. Лапароскопија такође омогућава откривање туморских чворова и њихову биопсију под визуелном контролом. Код хепатитиса, јетра је жутозелене боје; циротична јетра има карактеристичан изглед. Лапароскопија не дозвољава разликовање између екстрахепатичне билијарне опструкције, посебно услед рака великих жучних канала, и интрахепатичне холестазе изазване лековима.

Током прегледа је неопходно добити слике јетре. У случају жутице, перитонеоскопија је безбеднија од пункцијске биопсије јетре, али ако је потребно, ове две методе се могу комбиновати.

Преднизолонски тест

Код хепатоцелуларне жутице, прописивање 30 мг преднизолона дневно током 5 дана доводи до смањења нивоа билирубина за 40%. Овај тест је ефикасан у дијагностиковању холестатске варијанте хепатитиса А (дијагноза се поставља у одсуству HBV маркера у серуму).

„Избељујући“ ефекат кортикостероида не може се објаснити променама у животном веку црвених крвних зрнаца (што одражава промене у катаболизму хемоглобина) или излучивањем уробилиногена фецесом и урином или билирубина урином. Могуће је да се метаболизам билирубина одвија другим метаболичким путем.

Лапаротомија

Жутица ретко захтева хитну операцију. Ако је дијагноза сумњива, препоручљиво је наставити са прегледом, јер је дијагностичка лапаротомија повезана са високим ризиком од развоја акутне инсуфицијенције јетре или бубрега. Одлагање операције ретко штети пацијенту.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]