Болест жучних каменаца - Патогенеза

Састав жучи

У жучи, холестерол је присутан у слободном, неестерификованом облику. Његова концентрација не зависи од нивоа холестерола у серуму. На њу мало утиче залиха жучних киселина и брзина њиховог лучења.

Жучни фосфолипидинерастворљиви су у води и укључују лецитин (90%) и малу количину лизолецитина (3%) и фосфатидилетаноламина (1%). Фосфолипиди се хидролизују у цревима и нису укључени у ентерохепатичну циркулацију. Жучне киселине регулишу њихово излучивање и стимулишу синтезу. Жучне киселинесу трихидроксихолна и дихидроксихенодеоксихолна киселина. Оне се везују са глицином и таурином и, под утицајем цревне микрофлоре, разлажу се на секундарне жучне киселине - деоксихолну и литохолну. Холна, хенохолна и деоксихолна киселина се апсорбују и пролазе кроз ентерохепатичну циркулацију (до 6-10 пута дневно). Литохолна киселина се слабо апсорбује, стога је присутна у жучи у малим количинама. Залиха жучних киселина је нормално 2,5 г, а дневна производња холне и хенодеоксихолне киселине је у просеку око 330 и 280 мг, респективно.

Регулација синтезе жучних киселина је сложена и може се одвијати путем механизма негативне повратне спреге са количином жучних соли и холестерола који улазе у јетру из црева. Синтеза жучних киселина је потиснута уносом њихових соли, а појачана прекидом ентерохепатичне циркулације.

Фактори који утичу на стварање холестеролских каменаца:

На формирање холестеролских каменаца утичу три главна фактора: презасићеност жучи јетре холестеролом, таложење холестерол монохидрата у облику кристала и дисфункција жучне кесе.

Промене у саставу жучи јетре

Жуч се састоји од 85-95% воде. Холестерол, који је нерастворљив у води и нормално је растворен у жучи, излучује се каналикуларна мембрана у облику једнослојних фосфолипидних везикула. У жучи јетре, која није засићена холестеролом и садржи довољну количину жучних киселина, везикуле се растварају и формирају липидне мицеле мешовитог састава. Ове друге имају хидрофилну спољашњу површину и хидрофобну унутрашњу површину која садржи холестерол. Укључивањем фосфолипида у зидове мицела долази до њиховог раста. Ове мешовите мицеле су способне да задрже холестерол у термодинамички стабилном стању. Ово стање карактерише низак индекс засићења холестеролом, који се израчунава из моларног односа холестерола, жучних киселина и фосфолипида.

При високом индексу засићења холестеролом (са презасићеношћу жучи холестеролом или смањењем концентрације жучних киселина), холестерол се не може транспортовати у облику мешовитих мицела. Његов вишак се транспортује у фосфолипидним везикулама, које су нестабилне и могу се агрегирати. У овом случају се формирају велике вишеслојне везикуле, из којих се таложе кристали холестерол монохидрата.

Процес агрегације и фузије мехурића и фактори који на њега утичу и кристализација холестерола остају нејасни. Значај ових процеса наглашава чињеница да неопходан услов за формирање жучних каменаца - презасићеност жучи холестеролом - није једина карика у патогенези. Жуч је често презасићена холестеролом чак и у одсуству холестеролских каменаца.

Међутим, у западним земљама, скоро сви пацијенти са холелитијазом имају презасићеност жучи холестеролом због повећања односа холестерол/жучна киселина. Код већине пацијената, главни поремећај је смањење секреције жучне киселине од стране јетре, што је узроковано смањењем њиховог укупног базена. Интензивнија ентерохепатична циркулација жучних киселина сузбија њихову синтезу.

Урсодеоксихолна киселина, поред смањења засићености жучи холестеролом, такође повећава време седиментације, што се може користити за спречавање поновног појављивања жучних каменаца.

Билирубин се налази у центру холестеролских каменаца, што нам омогућава да размислимо о могућности таложења кристала холестерола у жучној кеси на протеинско-пигментним комплексима.

Таложење холестерола

Таложење кристала холестерол монохидрата из вишеслојних везикула је кључна карика у формирању жучних каменаца. Способност жучи да активира или сузбије таложење игра већу улогу него њено презасићење холестеролом. Време потребно за таложење (време преципитације) код пацијената са жучним каменцима је знатно мање него у одсуству жучних каменаца, а код вишеструких каменаца је мање него код појединачних каменаца. Интеракција фактора који доводе до таложења холестерола је сложена. Литогена жуч има повећану концентрацију протеина.

Протеини који убрзавају седиментацију (пронуклеатори) укључују муцин жучне кесе, Н-аминопептидазу, кисели от1-гликопротеин, имуноглобулин и фосфолипазу Ц. Аспирин смањује производњу слузи од стране жучне кесе, па он, као и други нестероидни антиинфламаторни лекови, инхибира стварање жучних каменаца.

Фактори који успоравају преципитацију (инхибитори) укључују аполипопротеине AI и A2 и гликопротеин са молекулском тежином од 120 kDa. Улога интеракције pH и концентрације калцијумових јона у формирању камена in vivo тек треба да се утврди.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]