Болест жучних каменаца - Лечење лековима

Орална литолитичка терапија је једини ефикасан конзервативни метод лечења холелитијазе.

Код пацијената са холелитијазом примећује се смањење базена жучних киселина. Ова чињеница је послужила као подстицај за проучавање могућности растварања жучних каменаца оралном применом жучних киселина, чији су резултати били успешни. Механизам литолитичког дејства није повећање садржаја жучних киселина, већ смањење нивоа холестерола у жучи. Хенодеоксихолна киселина инхибира цревну апсорпцију холестерола и његову синтезу у јетри. Урсодеоксихолна киселина такође смањује апсорпцију холестерола и инхибира нормалну компензаторну активацију биосинтезе холестерола. Када се лечи овим лековима, секреција жучних киселина се не мења значајно, али смањење секреције холестерола доводи до десатурације жучи. Поред тога, урсодеоксихолна киселина повећава време таложења холестерола.

Индикације

Орална терапија жучном киселином се обично прописује када пацијенти нису кандидати за операцију или не пристају на њу. Пацијент мора да испуњава критеријуме подобности и да буде спреман да се подвргне дугорочном (најмање 2 године) лечењу. Критеријуми подобности укључују благе до умерене симптоме (лечење се не прописује за „тихе“ камење), радиолуцентне камење, посебно „флутајуће“ и мале, пречника до 15 мм, пожељно мање од 5 мм, и отворени цистични канал.

Нажалост, не постоје методе снимања које могу прецизно одредити састав камена. У том погледу, ЦТ је индикативнији од ултразвука, па је, с обзиром на високу цену лечења жучним киселинама, његова употреба оправдана. Камење са коефицијентом слабљења испод 100 Хаунсфилд јединица (низак садржај калцијума) има већу вероватноћу да се раствори.

Контраиндикације за употребу конзервативне терапије за холелитијазу:

1. Компликована холелитијаза, укључујући акутни и хронични холециститис, јер пацијенту је потребна брза санација жучних канала и холецистектомија.
2. Искључена жучна кеса.
3. Честе епизоде билијарне колике.
4. Трудноћа.
5. Тешка гојазност.
6. Отворени чир на желуцу или дванаестопалачном цреву.
7. Истовремене болести јетре - акутни и хронични хепатитис, цироза јетре.
8. Хронична дијареја.
9. Карцином жучне кесе.
10. Присуство пигментисаних и калцификованих холестеролских каменаца у жучној кеси.
11. Камење пречника већег од 15 мм.
12. Вишеструки каменци који заузимају више од 50% лумена жучне кесе.

Хенодеоксихолна киселина

Код особа које нису гојазне, хенодеоксихолна киселина се користи у дози од 12-15 мг/кг дневно. Код тешке гојазности примећује се повећање садржаја холестерола у жучи, па се доза повећава на 18-20 мг/кг дневно. Најефикаснија је вечерња примена лека. Пошто је нежељени ефекат терапије дијареја, доза се постепено повећава, почевши од 500 мг/дан. Остали нежељени ефекти укључују зависно повећање активности АСТ-а од дозе, које се обично накнадно смањује. Праћење активности АСТ-а је неопходно месечним одређивањем у прва 3 месеца, а затим 6, 12, 18 и 24 месеца након почетка лечења.

Урсодеоксихолна киселина

Изолован је из жучи јапанског мрког медведа. То је 7-п-епимер хенодеоксихолне киселине и користи се у дози од 8-10 мг/кг дневно, повећавајући је у случајевима тешке гојазности. Лек потпуно и брже од хенодеоксихолне киселине раствара око 20-30% радиолуцентних каменаца. Нема нежељених ефеката.

Током лечења, површина камена може постати калцификована, али то изгледа не утиче на његову ефикасност.

Комбинована терапија

Комбинација хенодеоксихолне и урсодеоксихолне киселине, прописана у дози од 6-8 мг/кг дневно, ефикаснија је од монотерапије урсодеоксихолном киселином и избегава нежељене ефекте повезане са монотерапијом хенодеоксихолном киселином у вишим дозама.

Резултати

Орална терапија жучним киселинама је ефикасна у 40% случајева, а уз пажљив одабир пацијената - у 60%. „Плутајући“ каменци пречника до 5 мм растварају се брже (потпуни нестанак у 80-90% случајева у року од 12 месеци), већи тешки („тонући“) каменци захтевају дуже курсеве или се уопште не растварају. ЦТ може утврдити степен калцификације и избећи неиндикована терапија жучним киселинама.

Растварање жучних каменаца може се потврдити ултразвуком или оралном холецистографијом. Ултразвук је осетљивија метода, која омогућава визуелизацију резидуалних малих фрагмената који нису видљиви током холецистографије. Ови фрагменти могу послужити као језгро за формирање новог камена.

Трајање и тежина ефекта оралне терапије жучним киселинама варирају. Рецидиви се развијају код 25-50% пацијената (10% годишње) са највећом вероватноћом у прве две године и најмањом вероватноћом у четвртој години након завршетка курса лечења у удаљенијим периодима.

Пријављено је смањење стопе поновног појављивања камена уз профилактичку примену урсодеоксихолне киселине у ниским дозама (200-300 мг/дан). Поновно појављивање је чешће код пацијената са вишеструким каменцима пре лечења.

Најповољнији услови за исход оралне литотрипсије су:

• у раним фазама болести;
• у некомпликованим случајевима холелитијазе, ретких епизода билијарне колике, синдрома умереног бола;
• у присуству чистих холестеролских каменаца („испливају“ током оралне холецистографије);
• у присуству некалцификованих камена у бешици (коефицијент слабљења КТ мањи од 70 Хаунсфилд јединица);
• за камење не веће од 15 мм (у комбинацији са литотрипсијом ударним таласима - до 30 мм), најбољи резултати се примећују за камење пречника до 5 мм; за појединачно камење које заузима не више од 1/3 жучне кесе; са очуваном контрактилном функцијом жучне кесе.

Строги критеријуми за селекцију пацијената чине ову методу доступном веома малој групи пацијената са неусложњеним обликом болести - приближно 15% са жучним каменом болешћу. Висока цена такође ограничава употребу ове методе.

Трајање лечења се креће од 6 до 24 месеца уз континуирано примање лекова. Без обзира на ефикасност литолитичке терапије, она смањује тежину синдрома бола и смањује вероватноћу развоја акутног холециститиса. Лечење се спроводи под контролом стања камена према ултразвучним подацима сваких 3-6 месеци. Након растварања камена, ултразвук се понавља након 1-3 месеца.

Након растварања камена, препоручује се узимање урсодеоксихолне киселине током 3 месеца у дози од 250 мг/дан.

Одсуство позитивне динамике према ултразвучним подацима након 6 месеци узимања лекова указује на неефикасност неоралне литолитичке терапије и указује на потребу да се она прекине.

Антибактеријска терапија. Индикована за акутни холециститис и холангитис.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]