Болест жучних каменаца - Хируршко лечење

Код асимптоматске холелитијазе, као и код једне епизоде билијарне колике и ретких болних епизода, најоправданији је приступ „сачекај и види“. Уколико је индиковано, у овим случајевима се може извршити орална литотрипсија.

Индикације за хируршко лечење холецистолитијазе:

• присуство великих и малих камена у жучној кеси, које заузимају више од 1/3 њене запремине;
• ток болести са честим нападима билијарних колика, без обзира на величину камена;
• онеспособљена жучна кеса;
• холелитијаза компликована холециститисом и/или холангитисом;
• комбинација са холедохолитијазом;
• холелитијаза компликована развојем Мирицијевог синдрома;
• холелитијаза компликована воденом болешћу, емпијем жучне кесе;
• холелитијаза компликована перфорацијом, пенетрацијом, фистулама;
• холелитијаза компликована билијарним панкреатитисом;
• холелитијаза праћена опструкцијом заједничке жучне кесе
• жучни канал.

Хируршке методе лечења: лапароскопска или отворена холецистектомија, ендоскопска папилосфинктеротомија (индикована за холедохолитијазу), екстракорпорална литотрипсија ударним таласом.

Холецистектомија. Није индикована за асимптоматске носиоце камена, јер ризик од операције премашује ризик од развоја симптома или компликација. Међутим, у неким случајевима, лапароскопска холецистектомија се сматра оправданом чак и у одсуству клиничких манифестација.

У присуству симптома жучних каменаца, посебно честих, индикована је холецистектомија. Предност треба дати лапароскопској опцији у максимално могућем броју случајева (мање изражен синдром бола, краћи боравак у болници, мања траума, краћи постоперативни период, бољи козметички резултат).

Питање времена холецистектомије код акутног холециститиса остаје контроверзно до данас. Традиционалним се сматра одложено (6-8 недеља) хируршко лечење након конзервативне терапије са обавезним антибиотицима за ублажавање акутне упале. Међутим, добијени су подаци који указују да је рана (у року од неколико дана од почетка болести) лапароскопска холецистектомија праћена истом учесталошћу компликација, али омогућава значајно смањење времена лечења.

Операција уклања жучне каменце и факторе који доприносе њиховом формирању. У Сједињеним Државама се сваке године изврши око 500.000 холецистектомија, што је еквивалентно послу вредном више милиона долара.

Већина пацијената се подвргава ендоскопској холецистектомији, која је уведена крајем 1980-их и заменила је „отворену“ хирургију. Традиционална холецистектомија се користи када ендоскопска операција није могућа, тако да хирург мора имати вештине традиционалне холецистектомије.

Код планиране традиционалне холецистектомије, стопа морталитета код пацијената млађих од 65 година је 0,03%, код пацијената старијих од 65 година - 0,5%. Традиционална холецистектомија је поуздан и ефикасан метод лечења холелитијазе. Ревизија заједничког жучног канала, поодмакла старост (преко 75 година), хитна операција, често предузимана због перфорације жучне кесе и билијарног перитонитиса, повећавају ризик од интервенције. Да би се смањио ризик, предлаже се тактика ране планиране операције за клиничке манифестације холелитијазе, посебно код старијих пацијената.

За успешну холецистектомију потребни су искусни асистенти, погодан приступ, добро осветљење и могућност извођења интраоперативне холангиографије. Потоња се изводи само ако постоје клинички, радиографски и анатомски знаци камена у заједничком жучном каналу (холедохолитијаза). Након отварања заједничког жучног канала, препоручљиво је извршити холедохоскопију, што смањује вероватноћу остављања камена.

Упоредне карактеристике различитих интервенција на жучној кеси код холелитијазе.

Метод	Опис	Предности	Мане
Холецистектомија	Уклањање жучне кесе и камена	Доводи до потпуног излечења од болести, спречава рецидиве, могућност развоја рака жучне кесе. Метода је оптимална за лечење акутног холециститиса.
Ендоскопска папилосфинктеротомија	Приступ жучним каналима кроз ендоскоп уметнут кроз уста; коришћењем посебних инструмената, врши се сфинктеротомија и камен се уклања из заједничког жучног канала	Дијагностички стандард за холедохолитијазу; скраћено време боравка у болници; краћи период опоравка; може се користити и за акутни холангитис
Литотрипсија ударним таласом	Локална примена високоенергетских таласа доводи до дробљења камења	Неинвазивна метода лечења	Компликације: билијарна колика, акутни холециститис, панкреатитис, холедохолитијаза са развојем механичке жутице, микро- и макрохематурија, хематоми јетре, жучне кесе

Практично нема апсолутних контраиндикација за лапароскопске манипулације. Релативне контраиндикације укључују акутни холециститис са трајањем дуже од 48 сати, перитонитис, акутни холангитис, опструктивну жутицу, унутрашње и спољашње билијарне фистуле, цирозу јетре, коагулопатију, нерешени акутни панкреатитис, трудноћу, патолошку гојазност, тешку плућну срчану инсуфицијенцију.

Лапароскопска холецистектомија

Под општом анестезијом, након пумпања угљен-диоксида у трбушну дупљу, убацују се лапароскоп и инструментални трокари.

Цистични канал и крвни судови жучне кесе се пажљиво изолују и клипирају. За хемостазу се користи електрокоагулација или ласер. Жучна кеса се изолује од свог корита и потпуно уклања. Ако постоје велики каменци који отежавају вађење препарата кроз предњи трбушни зид, они се згњече унутар жучне кесе.

Ефикасност

Лапароскопска холецистектомија је ефикасна код 95% пацијената. У осталим случајевима, операција се завршава на традиционалан начин. Ова метода се најчешће користи код акутног холециститиса (34%), посебно ако је компликован емпијемом жучне кесе (83%). Код таквих пацијената је препоручљиво прво извршити лапароскопију, а затим, ако је потребно, одмах прећи на лапаротомију. Код акутног холециститиса потребан је висококвалификовани ендоскописта.

Исходи

Већина студија које су упоређивале лапароскопску и „мини“ холецистектомију показале су значајно смањење дужине боравка у болници, времена опоравка и времена повратка нормалној активности након лапароскопске холецистектомије. Прва два индикатора за лапароскопску холецистектомију била су 2-3 дана и 2 недеље, респективно, док су за традиционалну хирургију били 7-14 дана и до 2 месеца. Међутим, у другим студијама, ови индикатори за лапароскопску и „мини“ холецистектомију били су приближно исти. Цена лапароскопске технике је већа, али због наведених предности, она постаје метода избора. Клинички резултати за обе технике су исти.

Компликације

Компликације се јављају у 1,6-8% случајева лапароскопске холецистектомије и укључују инфекцију ране, повреду жучних канала (0,1-0,9%, просечно 0,5%) и задржавање камена. Учесталост повреда жучних канала се смањује са повећањем вештине хирурга, иако се ова компликација може јавити чак и код искусних хирурга. Морталитет код лапароскопске холецистектомије је мањи од 0,1%, што је повољно у поређењу са традиционалном техником.

Литотрипсија ударним таласима се користи веома ограничено, јер има прилично узак спектар индикација, бројне контраиндикације и компликације.

Жучни каменци могу се фрагментирати помоћу електрохидрауличних, електромагнетних или пиезоелектричних екстракорпоралних генератора ударних таласа сличних онима који се користе у урологији. Ударни таласи се фокусирају у једну тачку на различите начине. Оптималан положај пацијента и уређаја тако да максимална енергија падне на камен бира се помоћу ултразвука. Таласи пролазе кроз меко ткиво са минималним губитком енергије, али камен, због своје густине, апсорбује енергију и распада се. Због побољшања у дизајну литотриптора, општа анестезија није неопходна за успешан поступак. Мали фрагменти су у стању да прођу кроз цистичне и заједничке жучне канале у црево, остатак се може растворити оралним жучним киселинама. Ударни таласи изазивају крварење и едем зида жучне кесе, који временом подлежу регресији.

Резултати

Тренутно постоје многа запажања о литотрипсији билијарних ударних таласа, чији се резултати разликују у зависности од модела литотриптера, клинике и организације студије. Према извештајима, само 20-25% пацијената испуњавало је критеријуме за селекцију, који укључују присуство не више од три радиолуцентна жучна камена укупног пречника до 30 мм, функционалну жучну кесу (према холецистографији), карактеристичне симптоме и одсуство пратећих болести. Литотриптер се усмерава на камење помоћу ултразвучног скенера. Плућно ткиво и коштане структуре не би требало да буду на путањи ударних таласа.

У већини случајева, ударни таласи су успешни у разбијању камена, иако неки уређаји, посебно пиезоелектрични уређаји, могу захтевати више сеанси. Међутим, литотрипсију помоћу пиезоелектричног уређаја пацијенти боље подносе и може се користити амбулантно. Уз додатну оралну примену жучних киселина (урсодеоксихолна киселина у дози од 10-12 мг/кг дневно), ефикасност лечења након 6 месеци повећала се са 9 на 21%. У другим студијама, адјувантна терапија урсодеоксихолном киселином или комбинацијом две киселине започета је неколико недеља пре процедуре, а завршена је 3 месеца након евакуације свих фрагмената.

Након 6 и 12 месеци након процедуре, уништење и потпуна евакуација камена постигнути су у 40-60 и 70-90% случајева, респективно. Ова бројка је била још већа за појединачне каменце пречника до 20 мм, литотрипсију високе енергије и додатну терапију лековима. Нормална контракција жучне кесе након оброка (фракција избацивања преко 60%) такође је била праћена бољим резултатима лечења. Као и холецистектомија, литотрипсија билијарних ударних таласа не елиминише диспептичке поремећаје (надимање, мучнина). У року од 5 година након завршетка терапије жучним киселинама, каменци су се поново појавили у 30% случајева, а у 70% случајева рецидиви су били клинички евидентни. Рецидив холелитијазе повезан је са непотпуним пражњењем жучне кесе и несразмерно високим уделом дезоксихолне киселине у базену жучних киселина.

У неким клиникама, обод калцификације на рендгенским снимцима се не сматра контраиндикацијом за литотрипсију, али је ефикасност поступка у таквим случајевима нижа.

Компликације

Компликације литотрипсије билијарних ударних таласа укључују хепатичну колику (30-60%), петехије на кожи, хематурију и панкреатитис (2%) повезане са опструкцијом заједничког жучног канала фрагментима камена.

Екстракорпорална литотрипсија ударним таласима се користи у следећим случајевима:

• Присуство не више од три камена у жучној кеси укупног пречника мањег од 30 мм.
• Присуство камења које „исплива на површину“ током оралне холецистографије (карактеристичан знак холестеролских каменаца).
• Функционисање жучне кесе, што је показано оралном холецистографијом.
• Контракција жучне кесе за 50% према сцинтиграфији.

Треба узети у обзир да без додатног третмана урсодеоксихолном киселином, учесталост поновног формирања камена достиже 50%. Поред тога, метода не спречава могућност развоја рака жучне кесе у будућности.

Перкутана холецистолитотомија

Метода је развијена по аналогији са перкутаном нефролитотомијом. Орална холецистографија се изводи непосредно пре манипулације. Под општом анестезијом и под контролом флуороскопије и ултразвука, жучна кеса се катетеризује трансперитонеално, након проширења тракта, убацује се крут хируршки цистоскоп и каменци се уклањају, по потреби уништавајући их контактном електрохидрауличном или ласерском литотрипсијом. Метода омогућава уклањање каменца из нефункционалне жучне кесе након њене катетеризације под контролом ултразвука. Након уклањања каменца, у жучној кеси се оставља катетер са балоном, који се надува. Ово обезбеђује дренажу уз минималан ризик од цурења жучи у трбушну дупљу. Катетер се уклања након 10 дана.

Резултати

Метода је била ефикасна код 90% од 113 пацијената. Компликације су се јавиле код 13%, није било смртних исхода. Са просечним периодом посматрања од 26 месеци, каменци су се рецидивирали код 31% пацијената.

Ендоскопска папилосфинктеротомија је првенствено индикована за холедохолитијазу.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]