Витректомија парс плана

Витректомија парс плана је микрохируршка процедура којом се уклања стакласто тело како би се омогућио бољи приступ оштећеној мрежњачи. Најчешће се изводи кроз три одвојена отвора у парс плана.

Циљеви витректомије

• Ексцизија задње хијалоидне мембране до задње ивице стакласте базе код очију са одвајањем мрежњаче је најважнији задатак. Такозвана „главна“ витректомија, код које ПХМ и придружене мембране мрежњаче остају нетакнуте, оправдана је само у случајевима ендофталмитиса.
• Олакшање витреоретиналне трактације дисекцијом витреоретиналне мембране и/или ретинотомијом.
• Манипулација и адхезија мрежњаче.
• Стварање простора унутар витрификоване шупљине за накнадну унутрашњу тампонаду.
• Различите намене (у зависности од случаја): уклањање замућеног стакластог тела, катаракте, дислоцираних фрагмената сочива или интраокуларних страних тела.

Индикације за витректомију

Регматогено одвајање мрежњаче

Некомпликовано одвајање мрежњаче: Иако је склерално извијање обично ефикасно, примарна витректомија се користи чешће јер има следеће предности:

• Мање манипулација, јер понекад није потребно вршити увлачење склерума.
• Крио- или ласерска коагулација се може извршити након поновног причвршћивања мрежњаче, што смањује утицај деструктивне енергије.
• Тампонада са једним или другим средством обезбеђује постоперативно блокирање руптуре мрежњаче изнутра.

Компликована одвајања мрежњаче, код којих се пукотине мрежњаче не могу затворити једноставним увлачењем склере због њихове велике величине, када су локализоване у задњем полу и у комбинацији са ПВР.

Тракционо одвајање мрежњаче

Код пролиферативне дијабетичке ретинопатије, витректомија је индикована ако одвајање мрежњаче захвата макулу или представља претњу за њу; може се комбиновати са интерном панретиналном ласерском коагулацијом. Комбиновано тракционо-регматогено одвајање мрежњаче треба одмах оперисати, чак и ако макула није захваћена, јер је могуће веома брзо цурење субретиналне течности које захвата макулу.

Код пенетративних повреда, витректомија има за циљ визуелну рехабилитацију и смањење вуче која предиспонира одвајање мрежњаче.

Припрема

• Инфузиона канила се поставља у инферотемпорални склеротомијски отвор на растојању од 3,5 мм од лимбуса;
• Направљена су 2 додатна отвора за склеротомију који одговарају меридијанима на 10 и 2 сата, кроз које се убацују витреотом и врх оптичких влакана;
• Задња хијалинска мембрана и стакласто тело у центру се уклањају.

Дисекција мембрана локалних набора мрежњаче је следећа:

• крај вертикалних маказа за сечење се убацује у мембрану између два суседна набора мрежњаче, а мембрана се повлачи према „назубљеној“ линији док се не откине од површине мрежњаче;
• извршити унутрашњу размену течности и ваздуха са накнадном ретинопексијом прекида мрежњаче;
• база стакластог тела је подупрта широком склералном копчом;

Помоћна ретинотомија може бити потребна након дисекције мембране ако се сматра да је покретљивост мрежњаче недовољна за поновно причвршћивање.

У одређеним случајевима може бити неопходно уклањање субретиналних мембрана.

Алати

Инструменти се испоручују у комплету; поред витреотома, потребан је и низ других инструмената. Пречник осе већине инструмената је исте величине, што им омогућава да буду заменљиви и уметнути кроз отвор за склеротомију,

• Витреотом има унутрашњу гиљотину која вибрира 800 пута у минути.
• Интраокуларно осветљење се обезбеђује врхом од оптичких влакана.
• Инфузиона канила.
• Додатни инструменти укључују маказе и пинцете, иглу за одвод, ендоласер и индиректни офталмоскоп.

Супстанце за тампонаду

Идеална супстанца треба да има високу површинску напетост, да буде оптички транспарентна и биолошки инертна. У одсуству такве идеалне супстанце, тренутно се користе следеће супстанце.

Ваздух се најчешће користи и обично је адекватан у некомпликованим случајевима. Лакше је доступан, али се мора филтрирати да би се уклонили микроорганизми. Његов главни недостатак је брза ресорпција: мехур од 2 мл се ресорбује у року од 3 дана, док хориоретинална фузија изазвана ласером или криокоагулацијом траје око 10 дана.

Гасови који се шире су пожељнији у компликованим случајевима који захтевају продужену интраокуларну тампонаду. Трајање задржавања мехурића у оку зависи од концентрације гаса и убризгане запремине. На пример:

• Стабилизација задњег дела мрежњаче током дисекције епиретиналне мембране у очима са ПВР.
• Исправљање огромног пукотине мрежњаче.
• Постериорно померање дислоцираних фрагмената сочива или интраокуларне леће (ИОЛ).

Силиконско уље има ниску гравитацију и може да плута. Омогућава контролисаније хируршке манипулације и може се користити за продужену постоперативну интраокуларну тампонаду.

Техника

Пролиферативна витреоретинопатија. Циљ операције је уклањање трансвитреалне тракције витректомијом, површинске тракције дисекцијом мембрана, што ће осигурати покретљивост мрежњаче и накнадно затварање прекида,

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Постоперативне компликације витректомије

Повећан интраокуларни притисак може бити узрокован следећим разлозима.

• Прекомерна количина уведеног гаса
• Рани глауком изазван акумулацијом силиконског уља у предњој комори.
• Касни глауком изазван могућим блоком трабекуларног апарата услед силиконског уља у предњој комори. Ово се може избећи ако се силиконско уље уклони на време, било кроз парс плана код факичних очију или кроз лимбус код афакчних очију.
• Ћелије сенке или стероидни глауком.

Катаракту могу изазвати:

• Употреба гаса. Обично пролазна и контролисана употребом ниских концентрација и малих запремина гаса,
• Коришћење силиконског уља. Развија се у скоро свим случајевима. У овом случају, уклањање силиконског уља је индиковано у комбинацији са екстракцијом катаракте.
• Касно збијање језгра, које се понекад развија током 5-10 година.

Рекурентно одвајање мрежњаче најчешће се јавља након апсорпције гаса (3-6 недеља након операције) или након уклањања силиконског уља. Главни узроци су:

• Поновна појава старе руптуре услед неадекватне хируршке дисекције код очију са ПВР или репролиферацијом епиретиналних мембрана је најчешћа код ПДР.
• Нови или пропуштени преломи, посебно око склеротомијских рупа за парс плана витректомију,

Рано уклањање силиконског уља повезано је са 25% ризика од поновног одвајања мрежњаче код очију са ПВР и гигантским сузама и 11% ризика код очију са ПДР.