Видео торакоскопија у хируршком лечењу плеуралног емпијема

Плеурални емпијем је у већини случајева компликација инфламаторних и гнојно-деструктивних болести плућа, повреда и хируршких интервенција на органима грудног коша и представља најсложенији одељак у торакалној хирургији. Тренутно, према домаћим и страним истраживачима, нема смањења учесталости акутних гнојно-деструктивних болести плућа (АГДБ) компликованих плеуралним емпијемом. Као што је познато, у 19,1%-73,0% случајева, неспецифични плеурални емпијем је узрокован акутним гнојно-деструктивним болестима плућа. Стопа морталитета је 7,2% - 28,3%.

Посттрауматска генеза плеуралног емпијема примећена је у 6%-20% случајева. Морталитет код посттрауматског плеуралног емпијема понекад достиже 30%, а исходи у великој мери зависе од природе повреде и времена пружања помоћи жртвама са траумом грудног коша.

Због ширења индикација и обима интраторакалних интервенција и интензивног раста резистенције микроорганизама на антибиотике, остаје висока инциденца постоперативног плеуралног емпијема и бронхоплеуралних фистула.

Лечење пацијената са плеуралним емпијемом је и даље сложен проблем, о чему сведоче релативно високе стопе морталитета, хроничност процеса, инвалидитет пацијената, од којих је већина људи радног доба. Поред тога, промене у видовом саставу микрофлоре и њеној толеранцији на многе антибактеријске лекове, повећање удела анаеробних и болничких инфекција, као и повећање алергијизације популације стварају додатне тешкоће у лечењу пацијената са плеуралним емпијемом. Хируршке методе лечења често су праћене компликацијама, трауматске су и нису увек изводљиве због тешког стања пацијената. Перспективна је употреба „мањих“ хируршких метода у комплексном лечењу пацијената са плеуралним емпијемом, укључујући видеоторакоскопију, која, у зависности од тежине плућне патологије, доводи до излечења у 20%-90% случајева.

Међу пацијентима леченим ендоскопском плеуралном санацијом, оперисано је 8,4%, док је међу онима леченим пункцијама и дренажом без прегледа, 47,6%.

Прву торакоскопију на свету због масивног инфицираног левостраног плеуритиса са развојем хроничне фистуле код једанаестогодишње девојчице извршио је ирски хирург др Круз (1866), користећи бинокуларни ендоскоп који је он развио.

Препоручљивост коришћења торакоскопије за плеурални емпијем први пут је разматрана на 16. Сверуском конгресу хирурга од стране Г.А. Херцена (1925). У почетку се торакоскопија широко користила у лечењу плућне туберкулозе. Међутим, појава нових ефикасних лекова против туберкулозе успорила је даљи развој торакоскопије на дуги низ година. Ова метода се тек у последње две деценије шире користи у дијагнози и лечењу инфламаторних болести плућа и плеуре.

В.Г. Гелдт (1973), користећи торакоскопију код деце са пиопнеумотораксом, приметио је њен одлучујући значај у дијагнози интраплеуралних лезија и избору лечења. Г.И. Лукомски (1976) је користио торакоскопију по Фриделовој методи за распрострањени и тотални емпијем, и за ограничене емпијеме са деструкцијом плућног ткива. Скраћена бронхоскопска цев из Фриделовог сета бр. 11 или бр. 12 је уметнута у плеуралну шупљину, а гној и фибринске љуспице су уклоњене из плеуралне шупљине помоћу аспиратора под визуелном контролом. Торакоскопија је завршена увођењем силиконске дренаже у плеуралну шупљину. На основу стеченог искуства, аутор закључује да је препоручљиво користити торакоскопију у лечењу плеуралног емпијема.

Д. Кајзер (1989), који је користио медијастиноскоп као ендоскоп, пријавио је успешно лечење акутног плеуралног емпијема оперативном торакоскопијом.

У последње две деценије, свет је доживео значајан технички напредак у здравственом сектору, који је остварен у стварању ендовидео опреме и појави нових ендоскопских инструмената, што је проширило обим торакоскопске хирургије - све до ресекција плућа, једњака, уклањања медијастиналних тумора, лечења спонтаног пнеумоторакса, хемоторакса. Данас су видеоторакоскопске операције постале „златни стандард“ у дијагностици и лечењу многих болести грудних органа, укључујући гнојно-инфламаторне болести.

П. Ридли (1991) је користио торакоскопију код 12 пацијената са плеуралним емпијемом. По његовом мишљењу, уклањање некротичних маса под ендоскопском контролом и темељно испирање емпијемске шупљине омогућава повољне резултате у лечењу ових пацијената.

В. А. Порханов и др. (1999) су сумирали искуство лечења 609 пацијената са плеуралним емпијемом коришћењем видеоторакоскопске технологије. Користили су видеоторакоскопску декортикацију плућа и плеуректомију за хронични плеурални емпијем: ова метода је излечила 37 (78,7%) пацијената. Конверзија на торакотомију је била потребна код 11 (1,8%) пацијената.

П.Ц. Касина, М. Хаузер и др. (1999) су проценили изводљивост и ефикасност видео-асистиране торакоскопске хирургије у лечењу нетуберкулозног фибринозно-гнојног плеуралног емпијема код 45 пацијената након неефикасне дренаже. Просечно трајање конзервативног лечења било је 37 дана (од 8 до 82 дана), са ефикасношћу лечења од 82%. Декортикација стандардном торакотомијом била је потребна у 8 случајева. Динамичко посматрање са прегледом спољашње респираторне функције код 86% пацијената након видео-асистираних торакоскопских операција показало је нормалне вредности, код 14% - умерену опструкцију и рестрикцију. Аутори нису забележили рецидив емпијема. Истраживачи закључују да је видео-асистирана торакоскопска санација емпијемске шупљине ефикасна у лечењу гнојно-фибринозног емпијема, када дренажа и фибринолитичка терапија нису биле успешне. У каснијој фази организације плеуралног емпијема, методом избора се сматра торакотомија и декортикација.

В. Н. Егиев је 2001. године описао случај успешне видео-асистиране торакоскопске радикалне санације хроничног неспецифичног плеуралног емпијема.

Да би се побољшала ефикасност ендовидеоторакоскопске хирургије, неки торакални хирурзи су почели да користе ултразвук, ласерско зрачење и аргонску плазму. А.Н. Кабанов, Л.А. Ситко и др. (1985) користили су затворену ултразвучну декортикацију плућа кроз торакоскоп са посебним таласоводом-киретом, након чега је следила инсонификација емпијемске шупљине у антисептичком раствору како би се појачало одбацивање патолошких супстрата и бактерицидна својства антисептика. И.И. Котов (2000) је развио и имплементирао метод ласерске торакоскопије са испаравањем пиогено-некротичног слоја отворених плућних деструкција и заваривањем бронхоплеуралних фистула ласерским снопом угљен-диоксида. В.Н. Бодња (2001) је развио хируршку технологију видео-асистиране торакоскопске плеуралне емпијеектомије, декортикације плућа у 3. стадијуму плеуралног емпијема помоћу ултразвучног скалпела и третмана плућног ткива аргонским гориоником на основу искуства лечења 214 пацијената. Број постоперативних компликација смањен је за 2,5 пута, време хоспитализације је смањено за 50%, ефикасност развијене технике је била 91%.

В. П. Савељев (2003) је анализирао лечење 542 пацијента са плеуралним емпијемом. Код 152 пацијента је извршена торакоскопија са дренажом емпијемске шупљине са два или више дрена за континуирано испирање протоком. Код 88,7% њих торакоскопија је била коначна метода лечења.

Постоје различити ставови о времену извођења видеоторакоскопије, неки аутори оправдавају потребу за активнијом дијагностичком и терапијском тактиком, а видеоторакоскопију за хитне индикације изводе на дан пријема, узимајући у обзир опште контраиндикације. Аутори препоручују извођење торакоскопије у дијагностичке и терапијске сврхе одмах након дијагнозе плеуралног емпијема. Проширивањем индикација за видеоторакоскопију за плеурални емпијем могуће је смањити потребу за торакотомијом и традиционалним операцијама са 47,6% на 8,43%, смањити постоперативни морталитет са 27,3% на 4,76% уз смањење трајања хоспитализације за 33%.

Други хирурзи сматрају да торакоскопију треба користити у каснијој фази након скупа дијагностичких мера и када је конзервативна терапија пункцијама и дренажом неуспешна. И даље је широко распрострањено мишљење да се са торакоскопијом не треба журити и наведеним стањима се додаје и поуздана корекција хомеостатских и волемијских поремећаја. Вероватно, ово последње важи само у случају узнапредовалог патолошког процеса у плеури.

Индикације и контраиндикације за употребу видеоторакоскопије

На основу дугогодишњег искуства у коришћењу видеоторакоскопије у лечењу акутног и хроничног плеуралног емпијема, развијене су следеће индикације за његову употребу:

• Неефикасност традиционалних метода лечења, укључујући затворену дренажу плеуралне шупљине;
• Фрагментирани плеурални емпијем (плеурални емпијем са вишеструким капсулацијама);
• Емпијем плеуре са знацима уништења плућног ткива, укључујући бронхоплеуралне комуникације.

Контраиндикације за употребу видеоторакоскопије су:

• Присуство општих соматских болести у фази декомпензације;
• Нетолеранција на механичку вентилацију у режиму вентилације једног плућа;
• Душевна болест;
• Кршење система хемостазе;
• Билатерално оштећење плућа, праћено тешком респираторном инсуфицијенцијом.

Како се изводи видеоторакоскопија?

Видеоторакоскопске операције се често изводе под општом анестезијом са одвојеном интубацијом бронхија двоструком луменском цевчицом. Таква вентилација једног плућног плућа је неопходна за потпуни колапс плућа и стварање слободног простора, што омогућава темељан и комплетан преглед грудне дупље. Али у зависности од задатака које поставља хирург, видеоторакоскопија се може изводити под локалном или регионалном анестезијом.

Положај пацијента на операционом столу. Најчешћи положај је положај пацијента на здравој страни на подлози постављеној на средини грудног коша, што максимално подстиче раздвајање међуребарних простора. Овај положај, иако даје хирургу слободу деловања, има своје недостатке. Компресија здравог плућа негативно утиче на вентилацију када је болесно плуће искључено из акта дисања, а постоји и ризик од уливања гнојне течности у његово бронхијално стабло. Нежнији положај за пацијента је полулатерални положај на високој подлози клинастог облика. У овом случају, здраво плуће је изложено мањој компресији. Пацијент мора бити сигурно фиксиран, јер у зависности од хируршке ситуације, може бити потребно променити положај пацијента у једном или другом смеру.

Хируршка техника. Место избора за уметање првог торакопорта бира се индивидуално, у зависности од облика, величине и локализације емпијемске шупљине. Оптимизација локализације уметања првог порта олакшана је пажљивим проучавањем рендгенских снимака у 2 пројекције, компјутеризованом томографијом и ултразвучним скенирањем грудног коша пре операције. Број торакопорта зависи од задатака постављених пре операције. Обично су довољна 2-3 торакопорта. У случају адхезивног процеса у плеуралној шупљини, први торакопорт се убацује отвореним путем, продирући прстом у плеуралну шупљину. Вештачка плеурална шупљина се ствара тупим путем, довољна за уметање додатних портова и извођење потребних хируршких манипулација. Током видеоторакоскопије користе се различите технике: евакуација гнојног ексудата, дисекција плеуралних адхезија ради дефрагментације емпијемске шупљине, уклањање гнојног детритуса и секвестара, ресекција деструктивних зона пулмонитиса, лаважа емпијемске шупљине антисептичким растворима, делимична или потпуна плеуректомија и декортикација плућа. Сви аутори завршавају торакоскопију дренажом емпијемске шупљине. Неки хирурзи користе пасивну аспирацију приликом лечења плеуралног емпијема са бронхијалном фистулом. Већина преферира активну аспирацију садржаја из плеуралне шупљине. Код акутног емпијема без уништења плућног ткива и бронхијалне фистуле, индикована је активна аспирација, која омогућава елиминацију шупљине и излечење емпијема у 87,8-93,8%. Активна аспирација ствара услове за активно ширење колабираног плућа, помаже у смањењу интоксикације и представља меру за спречавање бронхогене дисеминације гнојне инфекције. Степен разређивања потребан за ширење плућа у великој мери зависи од трајања пиопнеумоторакса, величине бронхоплеуралних комуникација и степена колапса плућа. Многи аутори предлажу допуњавање активне аспирације проточним, фракционим, проточно-фракционим испирањем емпијемске шупљине, чак и коришћењем аутоматизованих система управљања за овај процес.

Примена видеоторакоскопије у лечењу плеуралног емпијема са бронхоплеуралним комуникацијама (БПК). Главни разлог недовољне ефикасности метода дренаже је присуство бронхоплеуралних фистула, које не само да спречавају исправљање плућа и подржавају гнојни процес, већ и ограничавају могућност испирања плеуралне шупљине. Овај недостатак се елиминише комбиновањем видеоторакоскопије са привременом бронхијалном оклузијом (ТОО). Упркос бројним методама елиминисања бронхоплеуралних комуникација током видеоторакоскопије, као што су електрокоагулација уста бронхоплеуралних комуникација, употреба медицинских лепкова, уређаја за шивење, заваривање бронхоплеуралних комуникација високоенергетским ласерским зрачењем, проблем њиховог елиминисања остаје актуелан и данас. Њихова ниска ефикасност је првенствено последица чињенице да се све ове манипулације изводе у условима гнојно-некротичног процеса, што доприноси неуспеху „заварених“ ткива, пробијању упаљеног плућног ткива и одбацивању адхезивног пломба.

У литератури су ретки извештаји о комбинацији видеоторакоскопије са привременом бронхијалном оклузијом. Тако, И.И. Котов (2000) препоручује комбиновање видеоторакоскопије са привременом бронхијалном оклузијом у случајевима плеуралног емпијема са бронхоплеуралним комуникацијама средњег и великог калибра са савитљивим плућима. Употреба привремене бронхијалне оклузије, према В.П. Бикову (1990), омогућила је смањење морталитета код пацијената са пиопнеумотораксом за 3,5 пута.

Рана употреба видеоторакоскопије са накнадном оклузијом бронха који носи фистулу омогућила је опоравак код 98,59% пацијената, а у групи пацијената са плеуралним емпијемом без фистуле, опоравак је постигнут у 100%.

Механизам позитивног ефекта привремене бронхијалне оклузије на ток гнојно-деструктивног процеса у плућима током пиопнеумоторакса је следећи:

• У плеуралној шупљини се ствара стабилан вакуум као резултат њеног одвајања од бронхијалног стабла помоћу обтуратора.
• Преостала плеурална шупљина се елиминише исправљањем и повећањем запремине здравог дела плућа, померањем медијастинума, смањењем међуребарних простора и подизањем дијафрагме.
• Промовише пражњење и облитерацију жаришта уништења у плућном ткиву у условима привремене ателектазе погођених делова плућа уз константну активну аспирацију садржаја из плеуралне шупљине.
• Бронхогена дисеминација гнојне инфекције спречава се изолацијом здравих делова плућа.
• Повољни услови се стварају за затварање бронхоплеуралних комуникација као резултат формирања адхезија између висцералне и паријеталне плеуре, и формирања ограниченог фиброторакса.

Сврсисходност примене привремене бронхијалне оклузије након видеоторакоскопске санације плеуралне шупљине у комбинацији са активном аспирацијом кроз инсталиране дренове у плеуралној шупљини препознају сви аутори, будући да се ове методе лечења међусобно допуњују и у комбинацији минимизирају своје недостатке. У овој ситуацији, употреба видеоторакоскопије у комбинацији са привременом бронхијалном оклузијом је патогенетски оправдана, прикладна и перспективна.

Програмирана видеоторакоскопија

Током гнојног процеса код акутног плеуралног емпијема, након видеоторакоскопије и дренаже плеуралне шупљине, периоди клиничке регресије јављају се у приближно половини случајева. Разлози за то су формирање гнојно-некротичних секвестара, недренабилне гнојне енкапсулације (фрагментација емпијемске шупљине), немогућност крутог плућа да потпуно испуни плеуралну шупљину. Као резултат тога, у 45-50% случајева лечење се не може ограничити на једну примарну торакоскопију; неопходне су додатне манипулације и вишеструке санације.

В. Н. Перепелицин (1996) је користио терапијску торакоскопију код 182 пацијента са неспецифичним акутним и хроничним плеуралним емпијемом, од којих је 123 пацијента имало акутни пара- и метапнеумонични плеурални емпијем. Неки пацијенти су подвргнути етапној санитарној торакоскопији. У просеку, поновљена торакоскопија је обављена четири пута (код 8 пацијената). Код пацијената примљених у првих 1-30 дана од почетка болести, било је могуће смањити просечно трајање стационарног лечења са 36 на 22 дана.

Од 1996. године, В. К. Гостишчев и В. П. Сажин користе динамичку торакоскопску санацију у лечењу плеуралног емпијема. Користећи ендоскопске манипулаторе, уништили су плућно-плеуралне адхезије, уклонили фибринозне наслаге из висцералне и паријеталне плеуре и извршили некректомију растопљених подручја плућног ткива. Након санације, под контролом торакоскопа су инсталиране дренажне цеви како би се формирао проточно-аспирациони систем, а шупљина плућног апсцеса је дренирана пункцијом. Накнадне торакоскопске санације су вршене у интервалима од 2-3 дана. У овом случају, лабаве адхезије плућа са плеуром су раздвојене, и извршена је етапна некректомија. У периоду између санација, плеурална шупљина је испрана антисептицима кроз дренажни систем, а шупљина плућног апсцеса је санирана. Присуство нормалне торакоскопске слике и нормализација температуре послужили су као индикација за прекид торакоскопске санације и прелазак на само дренажну санацију плеуралне шупљине. Неефикасност динамичке торакоскопске санације, по правилу, била је повезана са присуством тешко уклоњивих фибринозних наслага у плеуралној шупљини и опсежних жаришта деструкције у плућном ткиву, што је служило као индикација за отворену санацију плеуралне шупљине. У ту сврху је извршена торакотомија и некректомија и лаважа плеуралне шупљине антисептицима под визуелном контролом. Након санације, плеурална шупљина је лабаво испуњена тампонима са мастима растворљивим у води. Операција је завршена формирањем контролисане торакостомије помоћу патентног затварача за накнадну планирану санацију плеуралне шупљине. Аутори су користили динамичку торакоскопску санацију у лечењу 36 пацијената са плеуралним емпијемом. Број санитационих процедура по пацијенту варирао је од 3 до 5. Прелазак на отворену санацију плеуралне шупљине извршен је код 3 пацијента, што је износило 8,3%. 2 пацијента су умрла (5,6%).

Посебност лечења плеуралног емпијема је потреба за исправљањем и одржавањем плућа у исправљеном стању. Свака поновљена инвазија може довести до колапса плућа. Стога је при лечењу емпијема важно извршити не највећи број санација гнојног жаришта, већ оптималан број.

Амарантов ДГ (2009) препоручује извођење хитне хируршке торакоскопије код пацијената са акутним пара- и метапнеумоничним плеуралним емпијемом како би се утврдиле карактеристике интраплеуралних промена и степен реверзибилности хроничне компоненте гнојног процеса при пријему. На основу карактеристика интраплеуралних промена откривених током прве торакоскопије и трајања болести, развија се торакоскопски програм лечења и тактика антибактеријске, детоксикационе терапије и физиотерапије. Након сваке торакоскопије, препоручује се извођење следеће само ако се појаве знаци „клиничке регресије“ у временском оквиру у зависности од карактеристика интраплеуралних промена током прве торакоскопије. Да би се створио стабилан тренд ка опоравку или идентификовали иреверзибилни знаци формирања хроничног емпијема, довољне су 1-4 торакоскопије. Тактика хируршких техника треба да зависи од торакоскопских карактеристика емпијемске шупљине. У зависности од карактеристика интраплеуралних промена, оптимално време за извођење етапне торакоскопије када се појаве знаци клиничке регресије код пацијената са примарном торакоскопском сликом серозно-гнојног стадијума су 3., 9., 18. дан, са сликом гнојно-фибринозног стадијума - 6., 12., 20. дан, са сликом пролиферативног стадијума - 6., 12., 18. дан. Предложени алгоритми за извођење програмиране етапне торакоскопије у комбинацији са хируршким техникама за утицај на емпијемску шупљину у зависности од врсте упале током примарне торакоскопије омогућавају стандардизацију приступа лечењу пацијената са акутним пара- и метапнеумоничним плеуралним емпијемом. Према речима аутора, употреба програмиране етапне торакоскопије повећава добре непосредне резултате лечења пацијената са акутним пара- и метапнеумоничним плеуралним емпијемом за 1,29 пута; смањује време рехабилитације на порођају за 23%; смањује инвалидитет за 85%; повећава добре дугорочне резултате за 1,22 пута; смањује морталитет за 2 пута.

Последњих година, видео-асистирана торакална хирургија је постала шире примењена, што је постало алтернатива торакотомији код многих болести, укључујући и лечење плеуралног емпијема. Измаилов Е.П. и др. (2011) сматрају да је видео-асистирана латерална мини-торакотомија изведена у периоду од 1-1,5 месеци након појаве плеуралног емпијема најоправданија у лечењу акутног плеуралног емпијема. Примена такве тактике је омогућила 185 (91,1%) пацијената да постигну клинички опоравак и елиминишу плеуралну емпијемску шупљину.

Јасногородски ОО, користећи мини-приступ уз видео подршку, одређује индикације за интервенцију, фокусирајући се на резултате санитације емпијемске шупљине, радиолошке карактеристике стања плућног ткива, способност плућа за поновно ширење узимајући у обзир соматску позадину, пратеће болести, старост пацијента итд. Главна предност таквог приступа, наглашава аутор, јесте могућност двоструког погледа на оперисано подручје, довољно осветљење, могућност коришћења и традиционалних и ендоскопских инструмената. Од 82 пацијента са плеуралним емпијемом, само код 10 је било потребно проширење мини-приступа до стандардне торакотомије, а код већине пацијената, емпијемска шупљина је адекватно санитабилна.

Укратко, могу се извући следећи закључци:

1. Видеоторакоскопија за плеурални емпијем још увек није добила довољно признање и широку практичну примену, посебно у лечењу хроничног плеуралног емпијема. Место видеоторакоскопије у алгоритму комплексног лечења плеуралног емпијема се стално тражи и разрађују се индикације за њену употребу.
2. Видеоторакоскопија за плеурални емпијем у већини случајева омогућава лечење акутног плеуралног емпијема и избегавање његовог преласка у хроничну фазу.
3. Употреба програмиране видео-асистиране торакоскопске санације плеуралне шупљине је обећавајући правац у комплексном лечењу плеуралног емпијема, међутим, број, оптимално време и смер сваке фазе торакоскопске санације остају нерешено питање до данас и захтевају даља истраживања.
4. Комплексна употреба видеоторакоскопије у комбинацији са бронхијалном оклузијом бронха који носи фистулу код пацијената са плеуралним емпијемом са бронхоплеуралним комуникацијама омогућава већини пацијената да се излече од болести, елиминишу потребу за трауматском хирургијом и, у супротном, припреме за традиционално хируршко лечење у краћем временском периоду.
5. Место видео-асистираних мини-торакотомија у алгоритму хируршког лечења плеуралног емпијема није јасно дефинисано, а предности које она поседује дају разлог за веровање у перспективе њене употребе у лечењу плеуралног емпијема.

Кандидат медицинских наука, торакални хирург одељења за торакално-хирургијску хирургију Матвејев Валериј Јурјевич. Видеоторакоскопија у хируршком лечењу плеуралног емпијема // Практична медицина. 8 (64) децембар 2012 / Том 1