Венске анеуризме

Анеуризма се дефинише као увећање или испупчење одређеног дела крвног суда, а најчешће је такав суд артерија: аорта, коронарне и церебралне артерије и тако даље. Ређе, али се ипак јавља и анеуризма вена. Патологија је углавном конгенитална, али може бити последица трауме, инфективних или атеросклеротских процеса. Најчешћа компликација такве болести је дубока венска тромбоза и тромбоемболија. Лечење је хируршко - по индикацији.

Епидемиологија

Венска анеуризма је релативно слабо проучено обољење које описују васкуларни хирурзи. Преваленција ове болести је ниска, познати су само изоловани клинички случајеви, који углавном погађају дубоке венске судове доњих екстремитета. Најчешће је патологија компликована тромбоемболијама.

Описани су појединачни случајеви анеуризми које погађају површинске сафене вене. Тачни етиолошки и патогенетски механизми развоја оваквог поремећаја до данас нису разјашњени.

Тренутно је у свету пријављено само двеста случајева анеуризми сафенозне вене. Болест погађа и жене и мушкарце, чешће старије особе (преко 65 година).

Први опис венске анеуризме датира из 1968. године. Већина таквих патологија је асимптоматска и постаје случајан налаз током рутинског прегледа пацијената са венском тромбозом или артеријском тромбоемболијом. Постоје описи компресије перонеалног нерва венским анеуризмама, што се манифестује моторичким и сензорним поремећајима. Величина патолошке дилатације вена варира и понекад достиже 80 мм.

Узроци венских анеуризми

Венска анеуризма се сматра конгениталном васкуларном патологијом и представља подручје испупчења зида крвног суда са његовим постепеним стањивањем. Опасност од таквог подручја се повећава током времена, јер се повећава ризик од руптуре. Ако се вена оштећена анеуризмом налази у мозгу, онда је могуће развити хеморагични мождани удар - церебралну хеморагију. Проблем се може манифестовати и у облику сталних главобоља и нападаја.

Венска анеуризма се развија као резултат интраутериног локалног поремећаја који негативно утиче на формирање венске мреже. Узроци су најчешће неповољни ефекти на фетус током трудноће услед:

• Излагањем зрачењу;
• Интраутерина инфекција;
• Патологије које прате трудноћу (хронична бубрежна инсуфицијенција, астматични бронхитис, дијабетес мелитус итд.);
• Интоксикација, укључујући дроге, никотин, алкохол, лекове.

Наследни фактор такође игра улогу.

Фактори ризика

Следећи фактори значајно повећавају вероватноћу формирања венске анеуризме:

• Наследност:
  • Било који члан уже породице је имао сличну васкуларну патологију;
  • Претходне трудноће су имале децу са венским анеуризмама.
• Нежељени ефекти на фетус (изложеност током првог тромесечја трудноће је посебно важна):
  • Алкохол, никотин, интоксикација дрогама;
  • Инфективне патологије, укључујући грип, COVID-19, акутне респираторне инфекције;
  • Контакт са пацијентима са рубеолом;
  • Нежељена изложеност лековима (укључујући антибиотску терапију).
• Остали фактори:
  • Изложеност зрачењу (и током и пре трудноће);
  • Штетни ефекти на раду, хемијска интоксикација;
  • Хроничне патологије мајке (хормонски и метаболички поремећаји, системске болести везивног ткива, хипертензија, дијабетес мелитус, хронични инфективни и инфламаторни процеси).

Што се тиче заразних патологија, фактор ризика је често асимптоматско ношење одређеног патогена у телу жене - на пример, цитомегаловирусна инфекција, коксаки вирус, као и хламидија, уреаплазма, херпесвирус. У процесу ношења бебе, заразни агенс негативно утиче на развој фетуса и може изазвати абнормално формирање неких органа и васкуларне мреже, укључујући венске анеуризме.

Патогенеза

Венска анеуризма је ограничена патологија венске мреже, односно крвних судова који транспортују крв према срцу. Најчешћа је анеуризма вене сафене, која транспортује крв из коленског зглоба кроз предел бутине. Торакалне и абдоминалне вене, као и венска мрежа главе и врата, много ређе су погођене.

Венска анеуризма се не дијагностикује тако често као артеријске анеуризме, и у великој већини случајева је скривена, или се „крије“ иза других болних стања.

Анеуризма велике сафене вене на врату је ретка и јавља се као конгенитална патологија. У пределу крвног суда се налази мала избочина, без изражених симптома. Истовремено, анеуризма југуларне вене се сматра чешћом: ова патологија је релативно бенигна и практично не представља значајну претњу по људски живот. Ако лекар пропише хируршку интервенцију на југуларној вени, то је само због козметичког фактора. [ 1 ]

Анеуризма абдоминалне вене може се јавити у скоро сваком делу венског суда у абдомену, а чешћа је анеуризма порталне вене, која транспортује крв до јетре, пролазећи кроз желудац, црева, слезину и панкреас дуж свог тока. Анеуризма порталне вене јетре је најопаснија међу свим врстама венских испупчења, јер може бити компликована гастроинтестиналним крварењем. Други називи за патологију су анеуризма слезинске вене или анеуризма порталне вене. [ 2 ], [ 3 ]

Анеуризма доње шупље вене је патологија великог крвног суда који се отвара у десну преткомору и сакупља венску крв из доње половине трупа. Доња шупља вена настаје спајањем леве и десне илијачне вене. [ 4 ], [ 5 ]

Анеуризма горње шупље вене погађа кратки крвни суд који се улива у десну преткомору и сакупља крв из горње половине трупа, укључујући главу, врат, руке, као и плућа и бронхије. Горња шупља вена настаје спајањем левог и десног брахијалног суда, локализованог у пределу горњег медијастинума. [ 6 ]

Анеуризма унутрашње југуларне вене је лезија највећег крвног суда који транспортује крв из лобање. Ова вена се наставља од сигмоидног синуса дуре матер, потиче од кранијалног југуларног отвора и спушта се до стерноклавикуларног споја, заштићеног стерноклавикуларно-папиларним мишићем. Иза стерноклавикуларног споја, југуларна вена се спаја са субклавијалном веном и формира брахијални венски суд. [ 7 ], [ 8 ]

Анеуризма вене сафене (мала или велика) је патологија венског система ногу. Најчешће се налази у пределу велике вене сафене, која потиче од унутрашње маргиналне вене стопала, пење се до потколенице, обавија унутрашњи фемурални кондил и тече до овалног отвора у препонама, где се улива у фемурну вену. Подједнако често се развија и анеуризма фемурне вене, што је посебно опасно због високе учесталости компликација као што је плућна емболија. Ризици се повећавају ако је патолошки проширени фрагмент локализован проксимално од субартикуларне вене. [ 9 ], [ 10 ]

Анеуризма коронарне вене може се манифестовати као лезија велике вене срца, средње вене срца, предњих вена и малих вена. Ова патологија је срећом изузетно ретка. [ 11 ], [ 12 ]

Анеуризма Галенове вене код фетуса и новорођенчади је изузетно конгенитална патологија код које крв улази у вене мозга под прекомерним притиском, заобилазећи капиларну мрежу. Такво кршење често постаје узрок церебралног крварења, конвулзивних напада и других озбиљних неуролошких проблема. Прогноза патологије је неповољна: више од 90% беба са овом дијагнозом или умире или постаје инвалид. [ 13 ]

Још једна ретка патологија је анеуризма пупчане вене, која се јавља у око 1 случају на 2000 плаценти. Овај поремећај је праћен локалним проширењем пупчане вене, што захтева одређивање посебне тактике вођења трудноће и начина порођаја. Препоручује се царски рез. [ 14 ], [ 15 ]

Симптоми венских анеуризми

Пацијенти се жале на нелагодност у подручју анеуризме вене. Најчешћа локализација патологије је подручје тетива и задња површина потколенице - открива се отоком екстремитета након дужег стајања или поподне.

У неким случајевима постоји латентни ток, анеуризма вена се открива случајно - на пример, током прегледа пацијента са проширеним венама или након развоја компликација у облику тромбозе и тромбоемболије.

Спољашњи преглед понекад открива карактеристично венско испупчење, али то није увек могуће. Велике венске анеуризме могу достићи величине до 80 мм, што се палпаторно манифестује детекцијом меког туморског елемента.

Код велике већине пацијената, проблем је асимптоматски.

Компликације и посљедице

Најраније могуће дијагностичке мере и благовремено хируршко лечење су једини начин да се спречи развој тромбозе венске анеуризме и плућне емболије, као и неуропатологије и компресионог синдрома. Не треба мислити да недостатак описа такве компликације као што је руптура венске анеуризме потпуно искључује њен развој. Стога, ако постоје индикације за хируршко лечење, неопходно је да се оно изврши што је пре могуће.

У отприлике два од три случаја, крвни угрушци се могу открити унутар венске анеуризме (посебно током ултразвука). Транспорт тромба крвљу у систем плућних вена узрокује развој плућне емболије, стања опасног по живот. У неким случајевима, одвајање тромба доводи до развоја дубоке венске тромбозе и хроничне венске инсуфицијенције, а када су нервна влакна компресована, јављају се моторички и сензорни поремећаји као што су неуропатије.

Друге могуће компликације, у зависности од локализације венске анеуризме, укључују:

• Цереброваскуларни поремећаји, укључујући мигрене, транзиторне исхемијске нападе и мождане ударе;
• Апсцеси мозга, ендокардитис;
• Церебрална, плућна крварења, хемоторакс.

Дијагностика венских анеуризми

Инструментална дијагностика се користи за дијагностиковање венских анеуризми:

• Ултразвучна васкуларна ангиосканација;
• ЦТ скенирање са контрастом;
• Контрастна флебографија;
• Магнетна резонанца.

Приликом физичког прегледа треба обратити пажњу на симетрију удова, присуство трофичких поремећаја, очување пулсације главних артерија. Треба проверити Мојсијеве симптоме (бол при антеропостериорној компресији потколенице и одсуство бола при латералној компресији), Хомансове (бол у мишићима потколенице у положају пацијента на леђима, са савијеним зглобовима колена и дорзалном флексијом стопала у зглобовима скочног зглоба).

Асцендентна и ретроградна флебографија се изводе да би се проценила дужина анеуризме вена.

Тестови су од секундарног значаја, јер се инструменталне методе сматрају најинформативнијим код венских анеуризми.

Међутим, лекар који присуствује може прописати:

• Укупна крвна слика са хемоглобином, број леукоцита, COE;
• Општа анализа урина (индекс густине, присуство седимента);
• Коагулограм (квалитет згрушавања крви);
• Биохемијска анализа крви (процена функционалног капацитета бубрега, јетре, као и глукозе у крви и укупних протеина);
• ХИВ, сифилис, вирусни хепатитис;
• Одређивање Д-димера, активираног парцијалног тромбопластинског времена, растворљивих фибрин-мономерних комплекса.

Главни фокус је на процени квалитета коагулације крви.

Диференцијална дијагноза

Венска анеуризма се разликује од хроничних венских патологија које укључују било коју функционалну или морфолошку абнормалност венске мреже, укључујући проширене вене, посттромботичку болест и флебодисплазију (ангиодисплазију).

• Проширене вене карактеришу примарне проширене промене у површинским венским судовима.
• Варикозне вене прати губитак еластичности васкуларних зидова, што подразумева њихово патолошко истезање, стварање нодуларних дилатација и испупчења, дисфункцију вентила и инхибицију венске циркулације.
• Посттромботички синдром је патолошко стање повезано са органским оштећењем дубоких вена након тромбозе.
• Ангиодисплазија - је конгенитални дефект крвних судова.
• Хронична венска инсуфицијенција повезана је са поремећајем одлива крви кроз вене, што се манифестује отоком, појавом кожних проблема и, посебно, трофичним улкусима.
• Флебопатије су праћене појавом слике хроничне венске инсуфицијенције или појавом субјективних знакова (синдром бола, осећај тежине и умора) код пацијената који немају органске патологије венске мреже.

Третман венских анеуризми

Терапеутска тактика за анеуризме вена може варирати. На пример, када су у питању мале васкуларне анеуризме, у већини случајева су ограничене на динамичко посматрање и конзервативну симптоматску терапију.

Уколико постоји велика вероватноћа тромбозе и/или тромбоемболије, пацијент се упућује на операцију. Интервенција се обично планира и изводи у болници. Индикације за операцију су анеуризме са израженим патолошким симптомима или асимптоматске венске анеуризме са дилатацијом лумена до 20 мм или више.

Могу се користити хируршке технике као што су тангенцијална ексцизија, ресекција са аутоимплантацијом или анастомозом и ресекција са анеуризморафијом. [ 16 ]

Лечење лековима

Ако се открије анеуризма вена било које локализације, не би требало да се бавите самолечењем. Потребно је претходно консултовати лекара, који ће, ако је потребно, прописати лекове, како за спољашњу тако и за унутрашњу употребу.

• Актовегин је лек који активира метаболичке процесе у ткивима, побољшава трофику, стимулише процесе поправке. Узима се 1-2 таблете три пута дневно током 4-6 недеља. Могу се јавити реакције преосетљивости, диспепсија. Нису пријављени случајеви предозирања.
• Цераксон је орални раствор на бази цитиколина. Обнавља оштећене ћелијске мембране, спречава одумирање ћелијских структура. Ефикасан је у лечењу моторних и сензорних неуролошких поремећаја васкуларног порекла. Узима се 1-4 таблете дневно, по нахођењу лекара. Лек обично добро перципира тело, нежељени ефекти се примећују само у изолованим случајевима (бол у глави, промене крвног притиска, мучнина).
• Церетон је ноотропни лек, холиномиметик централног дејства, који побољшава процесе метаболизма и циркулације крви у централном нервном систему. Користи се код анеуризме церебралних вена. Узимати 2 капсуле ујутру и 1 капсулу поподне, дуготрајно, после оброка. Лек је контраиндикован код можданог удара повезаног са крварењем, као и код жена током трудноће.
• Мексидол је антиоксиданс на бази етил-метил-хидроксипиридин сукцината, који карактерише изражено анксиолитичко, антиконвулзивно и ноотропно дејство. Побољшава адаптацију организма на исхемију, хипоксију, а такође смањује холестерол у крви. Дозирање се одређује индивидуално, од 250 до 800 мг дневно (у 2-3 дозе). Током лечења могу се јавити флуктуације крвног притиска, поспаност, главобоља, мучнина.
• Детралекс - лек са венотонизујућом и ангиопротективном способношћу, смањује растегљивост вена и веностазу, побољшава микроциркулацију, побољшава лимфну дренажу. Стандардно узимати 1 таблету ујутру и увече, уз оброк. Трајање пријема се договара са лекаром. Могући нежељени ефекти: дијареја, дигестивне сметње, бол у стомаку. Употреба лека код деце није проучавана.

Хируршко лечење

Према информацијама лекара, тангенцијална ресекција са латералном венографијом је најчешћи приступ за венске анеуризме: ово је оптимална метода у већини случајева. Међутим, описани су и рецидиви венских анеуризми након такве операције.

Неки пацијенти се подвргавају ресекцији патолошки увећаног подручја са формирањем завршне анастомозе, или ресекцији венске анеуризме са аутовенском имплантацијом сафене вене са сегментом велике сафене вене. Директна индикација за интервенцију је присуство симптоматски активне анеуризме, или скривене анеуризме са димензијама венског лумена већим од 20 мм.

Дубока тромбоза постаје индикација за обавезну хоспитализацију. Прописује се хепарин, након чега следи антикоагулантна терапија. Уколико се примете интензивни поремећаји циркулације, прибегава се тромбектомији. Пацијенти са плућном емболијом спроводе процедуре реанимације, спроводе тромболитичке мере. Масивна тромбоемболија је индикација за тромбоемболектомију или фрагментацију катетерске емболије.

Превенција

Примарна превенција је усмерена првенствено на спречавање интраутериних патологија, како би се осигурао нормалан развој фетуса. Треба обратити пажњу на следеће препоруке:

• Жене које планирају трудноћу и оне које су већ трудне треба да узимају витамин _Б9 (фолну киселину) како би спречиле стварање патологија као што су аномалије неуралне цеви, мождане киле, хидроцефалус, венске и артеријске анеуризме. Истовремено, мушкарцима који планирају да постану очеви препоручује се да додатно узимају аскорбинску киселину, цинк и токоферол у исте сврхе.
• Будући родитељи треба да се уздрже од алкохола, дрога и пушења (укључујући пасивно пушење). Доказана је корелација између алкохолно-никотинске и дрогасте интоксикације и учесталости васкуларних поремећаја код новорођенчади.
• Чак и пре планирања зачећа, жена треба да буде имунизована против најопаснијих инфекција - посебно рубеоле, коронавирусне инфекције, грипа.

За парове који планирају ускоро да постану родитељи, важно је да унапред посете лекара - гинеколога, генетичара. Комплетан прелиминарни преглед биће кључ успешне трудноће и порођаја, а беба ће се на крају родити здрава.

Прогноза

У многим случајевима, анеуризме вена се откривају случајно, док пацијент чак ни не сумња на њихово присуство. У неким ситуацијама, када је у питању почетна фаза болести, проблем се ставља под контролу кардиолога: особи се препоручује прилагођавање исхране и физичке активности, прописивање одређених лекова. Ово омогућава побољшање прогнозе, спречавање развоја компликација и побољшање квалитета живота пацијента без употребе радикалне операције.

Главна опасност од венских анеуризми је формирање неповољних последица у облику тромбофлебитиса (упале унутрашњих венских зидова) и тромбозе, у којој се угрушци формирају у венама. Њихово одвајање доводи до развоја плућне тромбоемболије са блокадом протока крви у плућној артерији.