Мале богиње: епидемиологија, патогенеза, облици

Мале богиње (лат. variola, variola major) су антропонозна, посебно опасна вирусна инфекција са аеросолним механизмом преношења узрочника, коју карактерише тешка интоксикација, двоталасна грозница и везикуларно-пустуларни егзантем и енантем.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Епидемиологија малих богиња

Извор и резервоар патогена је пацијент од последњих дана инкубационог периода до потпуног опоравка (пацијенти представљају највећу опасност од 3. до 8. дана болести).

Механизам инфекције малих богиња је аеросол. Патоген се преноси капљицама у ваздуху или прашином у ваздуху. Фактори преноса: ваздух, прашина, доњи веш и постељина заражени вирусом. Инфекција је могућа преко коњунктиве, оштећене коже; код трудница - трансплацентарна инфекција фетуса. Лешеви умрлих од малих богиња такође представљају епидемијску опасност. Природна осетљивост људи достиже 95%. Након болести, по правилу, развија се перзистентни имунитет, али је могуће и поновно обољење (код 0,1-1% оних који су је преболели). Мале богиње су веома заразна болест. Висок ниво морбидитета са епидемијском природом и цикличним порастом сваких 6-8 година забележен је у земљама Африке, Јужне Америке и Азије. Најчешће су заражена деца узраста од 1-5 година. У ендемским земљама, повећање морбидитета је забележено у зимско-пролећном периоду.

Последњи случај малих богиња пријављен је 26. октобра 1977. године. Године 1980, СЗО је сертификовала искорењивање малих богиња широм света. Године 1990, Комитет СЗО за инфекције ортопоксвирусом препоручио је, као изузетак, вакцинацију истраживача који раде са патогеним ортопоксвирусима (укључујући вирус малих богиња) у специјализованим лабораторијама и у епидемијама мајмунских богиња.

Када се идентификују оболели од малих богиња или када се посумња на болест, успостављају се рестриктивне мере (карантин) у потпуности. Контакт особе се изолују у специјализованом одељењу за посматрање 14 дана. За хитну превенцију малих богиња користе се метисазон и рибавирин (виразол) у терапијским дозама уз истовремену примену вакцине против малих богиња.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Шта узрокује мале богиње?

Мале богиње изазива велики вирус који садржи ДНК, Orthopoxvirus variola, из породице Poxviridae рода Orthopoxvirus. Вириони у облику цигле су димензија 250-300x200x250 nm. Вирион има сложену структуру. Споља се налази мембрана која се формира при изласку из ћелије. Спољашња липопротеинска мембрана, која укључује гликопротеине, склопљена је у цитоплазми око језгра. Нуклеопротеински комплекс, затворен у унутрашњој мембрани, састоји се од протеина и једног молекула дволанчане линеарне ДНК са ковалентно затвореним крајевима.

Вирус малих богиња има четири главна антигена: рани ЕС антиген, који се формира пре синтезе вирусне ДНК; родно-специфични ЛС антиген, који је неструктурни полипептид; групно-специфични нуклеопротеински НП антиген (који производи антитела која неутралишу вирус), који се састоји од низа структурних полипептида; врсно-специфични хемаглутинин, гликопротеин, који је локализован у липопротеинској мембрани вириона.

Главна биолошка својства која су важна у лабораторијској дијагностици малих богиња:

• током размножавања у цитоплазми епителних ћелија формирају се специфичне цитоплазматске инклузије - Б инклузије (виросоми) или Гварнијеријева тела;
• На хорион-алантоисној мембрани пилећих ембриона, вирус се размножава, формирајући јасно дефинисане, мономорфне, куполасте, беле багрице;
• има умерену хемаглутинирајућу активност;
• изазива цитопатско дејство и феномен хемадсорпције у ћелијама трансплантиране линије бубрега свињског ембриона.

Узрочник малих богиња је веома отпоран на факторе околине. У корама малих богиња на собној температури вирус преживљава до 17 месеци; на -20 °C - 26 година (период посматрања), у сувој средини на 100 °C инактивира се после 10-15 минута, на 60 °C - после 1 сата. Угине под утицајем 1-2% раствора хлорамина после 30 минута, 3% раствора фенола - после 2 сата.

Патогенеза малих богиња

Аеросолним механизмом инфекције погађају се ћелије слузокоже назофаринкса, трахеје, бронхија и алвеола. У року од 2-3 дана, вирус се акумулира у плућима и продире у регионалне лимфне чворове, где се активно реплицира. Путем лимфног и крвотока (примарна виремија) улази у слезину, јетру и слободне макрофаге лимфног система, где се размножава. Након 10 дана развија се секундарна виремија. Ћелије коже, бубрега, централног нервног система и других унутрашњих органа бивају инфициране и појављују се први знаци болести. Тропизам вируса за ћелије коже и слузокоже доводи до развоја типичних елемената малих богиња. Дистрофичне промене се развијају у паренхиматозним органима. Код хеморагичних малих богиња, крвни судови су погођени развојем ДИК-а.

Симптоми малих богиња

Инкубациони период малих богиња траје у просеку 10-14 дана (од 5 до 24 дана). Код вариолоида - 15-17 дана, код аластрима - 16-20 дана.

Ток малих богиња подељен је на четири периода: продромални (2-4 дана), период осипа (4-5 дана), период гнојења (7-10 дана) и реконвалесценција (30-40 дана). Током продромалног периода, температура нагло расте на 39-40°C са грозницом, јављају се следећи симптоми малих богиња: јака главобоља, мијалгија, бол у лумбалној пределу и стомаку, мучнина, а понекад и повраћање. Код неких пацијената, 2-3. дана, појављују се типични симптоми малих богиња у пределу Симоновог феморалног троугла и торакалних троуглова: продромални осип сличан малим богињама или шарлаху (ружичаста грозница). Од 3-4. дана болести, на позадини смањења температуре, појављује се прави осип, што указује на почетак периода осипа. Осип се шири центрифугално: лице → труп → удови. Елементи осипа пролазе кроз карактеристичну еволуцију: макула (ружичаста мрља) → папула → везикула (вишекоморне везикуле са умбиликованим удубљењем у центру, окружене хиперемичком зоном) → пустула → коре. У једном подручју, осип је увек мономорфан. Постоји више елемената егзантема на лицу и екстремитетима, укључујући палмарне и плантарне површине. Енантем карактерише брза трансформација везикула у ерозије и чиреве, што је праћено болом при жвакању, гутању и мокрењу. Од 7. до 9. дана, током периода супурације, везикуле се претварају у пустуле. Температура нагло расте, а симптоми интоксикације се појачавају.

До 10-14. дана, пустуле почињу да се суше и претварају у жућкасто-смеђе, затим црне коре, што је праћено мучним сврабом коже. До 30-40. дана болести, током периода реконвалесценције, долази до љуштења, понекад ламеларног, а коре отпадају са формирањем блиставих ожиљака ружичасте боје, који потом бледе, дајући кожи груб изглед.

Класификација малих богиња

Постоји неколико клиничких класификација малих богиња. Најшире коришћена је Раоова класификација (1972), коју признају комитети СЗО, и класификација по тежини клиничких облика.

Класификација клиничких типова малих богиња (variola major) са главним карактеристикама тока према Раоу (1972)

Тип (облик)	Подтипови (варијанта)	Клиничке карактеристике	Морталитет, %
			Код невакцинисаних особа	Код вакцинисаних особа
Нормално	Одвод	Конфлуентни осип на лицу и екстензорним површинама екстремитета, дискретан - на другим деловима тела	62,0	26,3
	Полуодвод	Конфлуентни осип на лицу и дискретан осип на телу и удовима	37,0	84
	Дискретно	Багњице су расуте по целом телу. Између њих је непромењена кожа.	9.3	0,7
Модификовани (вариолоид)	Одвод Полуодвод Дискретно	Карактерише га убрзани ток и одсуство симптома интоксикације.	0	0
Мале богиње без осипа		На позадини грознице и продромалних симптома, нема осипа код малих богиња. Дијагноза се потврђује серолошки.	0	0
Раван	Одвод Полуодвод Дискретно	Елементи равног осипа	96,5	66,7
Хеморагични	Рано	Крварења на кожи и слузокожи већ у продромалној фази	100,0	100,0
	Касно	Крварења на кожи и слузокожи након појаве осипа	96,8	89,8

Класификација тежине клиничких облика малих богиња са главним карактеристикама тока

Форма	Озбиљност	Клиничке карактеристике
"Велике мале богиње" (Вариола мајор)
Хеморагична (Variola haemorrhagica s. nigra)	Тежак	1 Крварења изазвана пурпуром малих богиња (Purpura variolosa) се примећују већ у продромалном периоду. Смртоносни исход је могућ пре појаве осипа. 2 Хеморагични пустуларни осип „црне богиње“ (Variola haemorrhagica pustulosa - variola nigra) феномени хеморагичне дијатезе јављају се током периода гнојења пустула
Шљива (Variola confluens)	Тежак	Елементи осипа се спајају и формирају континуиране пликове испуњене гнојем.
Уобичајена (Variola vera)	Средње тешко	Класична струја
Вариолоид - мале богиње код вакцинисаних особа (вариолоза)	Лако	У продромалном периоду, симптоми су слабо изражени. Субфебрилна грозница траје 3-5 дана. Период осипа се јавља 2-4. дана болести: макуле се претварају у папуле и везикуле без формирања пустула.
Мале богиње без осипа (Variola sine exanthemate)	Светло	Општа интоксикација, главобоља, мијалгија и бол у сакруму су благо изражени. Телесна температура је субфебрилна. Дијагноза се потврђује серолошки.
Мале богиње без грознице (Variola afebnlis)	Лако	Нема симптома интоксикације. Убрзана прогресија.
"Мале богиње" (Variola minor)
Аластрим - беле мале богиње (Аластрим)	Лако	У продромалном периоду сви симптоми су изражени, али трећег дана од почетка болести температура се нормализује и појављује се везикуларни осип, који кожи даје изглед као да је прекривена прскањем раствора креча. Пустуле се не формирају. Други грозничави талас је одсутан.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Компликације малих богиња

• Примарно: инфективни токсични шок, енцефалитис, менингоенцефалитис, панофталмитис.
• Секундарни (повезани са додатком бактеријске инфекције): иритис, кератитис, сепса, бронхопнеумонија, плеуритис, ендокардитис, флегмон, апсцеси итд.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Морталитет

Стопа морталитета за класичне (обичне) мале богиње и аластрим међу невакцинисаним особама износила је у просеку 28% и 2,5%, респективно. За хеморагичне и равне мале богиње умрло је 90-100% пацијената, за конфлуентне мале богиње - 40-60%, а за умерено тешке - 9,5%. Нису забележени смртни исходи за вариолоид, мале богиње без осипа и мале богиње без грознице.

Дијагноза малих богиња

Дијагностика малих богиња састоји се од вирусолошког прегледа стругања папула, садржаја осипа, брисева из уста и назофаринкса коришћењем пилећих ембриона или осетљивих ћелијских култура уз обавезну идентификацију у медицинској нези. ЕЛИСА се користи за идентификацију вирусних антигена у материјалу који се испитује и за детекцију специфичних антитела у крвном серуму узетом током хоспитализације и 10-14 дана касније.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Диференцијална дијагноза малих богиња

Диференцијална дијагностика малих богиња спроводи се са варичелом, мајмунским богињама, везикуларном рикетсиозом (карактерише се примарним афектом и регионалним лимфаденитисом), пемфигусом непознате етиологије (карактерише се Николскијевим симптомом и присуством акантолитичких ћелија у брисевима-отицима). У продромалном периоду и са пурпуром малих богиња - са фебрилним болестима праћеним ситнотачкастим пегавим или петехијалним осипом (менингококемија, мале богиње, шарлах, хеморагијска грозница).

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Лечење малих богиња

Режим и исхрана

Пацијенти се хоспитализују 40 дана од почетка болести. Мировање у кревету (траје док коре не отпадну). Препоручују се ваздушне купке за смањење свраба коже. Дијета је механички и хемијски штедљива (сто бр. 4).

[ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]

Лечење малих богиња лековима

Етиотропски третман малих богиња:

• метисазон 0,6 г (деца - 10 мг на 1 кг телесне тежине) 2 пута дневно током 4-6 дана:
• рибавирин (виразол) - 100-200 мг/кг једном дневно током 5 дана;
• имуноглобулин против малих богиња - 3-6 мл интрамускуларно;
• спречавање секундарне бактеријске инфекције - полусинтетски пеницилини, макролиди, цефалоспорини.

Патогенетски третман малих богиња:

• кардиоваскуларни лекови;
• витаминска терапија;
• десензибилизирајући агенси;
• раствори глукозе и соли и полијонски раствори;
• глукокортикоиди.

Симптоматско лечење малих богиња:

• аналгетици;
• таблете за спавање;
• локални третман: усна дупља са 1% раствором натријум бикарбоната 5-6 пута дневно, а пре оброка - 0,1-0,2 г бензокаина (анестетик), очи - 15-20% раствор натријум сулфацила 3-4 пута дневно, капци - 1% раствор борне киселине 4-5 пута дневно, елементи осипа - 3-5% раствор калијум перманганата. Током периода формирања коре, користи се 1% ментол маст за смањење свраба.

Амбулантно посматрање

Није регулисано.

Каква је прогноза за мале богиње?

Мале богиње имају другачију прогнозу, која зависи од клиничког облика малих богиња.