Вакцинација са здравственим проблемима

Неуролошке болести

Прогресивна неуролошка патологија - декомпензовани хидроцефалус, неуромускуларне дистрофије, дегенеративне болести и лезије ЦНС-а код конгениталних метаболичких дефекта - контраиндикације су за употребу ДПТ вакцине због ризика од нападаја, али се могу разматрати у смислу вакцинације Инфанриксом или АДС вакцином када се процес стабилизује. Деца са хидроцефалусом могу се вакцинисати 1 месец након компензације процеса (постигнуте конзервативно или хируршки). Да би се утврдила прогресија болести, дете се упућује неурологу са 1-2 месеца живота, али питање вакцинације одлучује педијатар. У сумњивим случајевима, изузеће се односи само на компоненту пертусиса, ИПВ, АДС и ХБВ се благовремено примењују. ДПТ вакцина је такође контраиндикована у случају историје афебрилних нападаја; Ова деца се прегледају ради откривања епилепсије, а вакцинације им се дају након што је дијагноза разјашњена уз помоћ антиконвулзивне терапије.

Пацијенти са мултиплом склерозом вакцинишу се током периода ремисије инактивираним вакцинама (осим вакцине против хепатитиса Б).

Деци са историјом фебрилних нападаја даје се ДПТ истовремено са парацетамолом (15 мг/кг 3-4 пута дневно током 1-2 дана). Деца чије је стање означено као „конвулзивна спремност“ вакцинишу се као и обично, могуће на позадини терапије седативима и дехидрације (видети доле).

Стабилни и регресирајући неуролошки симптоми (Даунов синдром, церебрална парализа, последице повреда итд.): у одсуству афебрилних напада, деца се вакцинишу према календару, укључујући и уз терапију коју је прописао неуролог. Деци која су примала диуретике (Триампур, Диакарб) за такозвани хипертензивно-хидронефички синдром могу се поново прописати 1 дан пре и 1-2 дана после вакцинације.

У случају синдрома повећане нервне ексцитабилности, током периода вакцинације може се прописати седатив (валеријана, смеша са цитралом). Деца која су прележала менингококни менингитис вакцинишу се најраније 6 месеци након опоравка. Деци са менталним болестима ван акутног периода, са менталном ретардацијом, није потребна припрема лекова за вакцинацију.

Алергија

Мишљење да вакцине „алергизирају“ је погрешно, оне практично не стимулишу стабилно повећање нивоа IgE и производњу специфичних IgE антитела. Све вакцине укључене у Календар садрже много мање антигена него пре 30-40 година због њиховог бољег пречишћавања. Неки људи имају алергију на компоненте вакцине што може изазвати тренутне реакције:

• Аминогликозиди - вакцине против малих богиња, рубеоле, заушки;
• Беланце пилећег јајета - вакцине против малих богиња и заушки стране производње, вакцине против грипа, вакцина против жуте грознице;
• Желатин - вакцина против варичела;
• Пекарски квасац - вакцине против хепатитиса Б.

Приликом прикупљања анамнезе, не разјашњава се само присуство реакција, већ и њихова природа; опасно је вакцинисати (страном вакцином против малих богиња и тривацином, произведеном на ћелијским културама пилећих ембриона) само децу која дају анафилактичку реакцију, тј. готово тренутни развој шока или Квинкеовог ангиоедема (на пример, дете одмах након првог залогаја производа који садржи јаје развије шок, оток усне или гркљана). Остала деца са преосетљивошћу на јаја вакцинишу се на уобичајени начин, али само у условима поликлинике. Руски ЗИВ и ЗПВ се припремају на јајима јапанских препелица, унакрсне реакције са пилећим протеинима су ретке, иако могуће.

Вакцине против малих богиња, заушки и рубеоле се не дају особама са тешким алергијским реакцијама на аминогликозиде, о чему треба разговарати пре вакцинације, иако су ове реакције ретке.

Децу са алергијама на компоненте вакцине треба вакцинисати, ако је могуће, вакцинама без узрочног алергена. Деци без анафилактичких реакција се прописују антихистаминици; у првој години живота од лекова 2-3 генерације користи се само Зиртек (цетиризин). Особе са склоношћу ка таквим реакцијама (на пример, ХБВ код детета са алергијом на пекарски квасац) вакцинишу се на позадини стероидне терапије (орални преднизолон 1,5-2 мг/кг/дан).

Код деце са алергијама, ризик од алергијских реакција и серумске болести на примену серума против тетануса или дифтерије је много већи (до 15%) него на активну имунизацију анатоксинима, што је значајан аргумент у корист благовремене активне имунизације.

Атопијски дерматитис (млечна кора, нумуларни или интертригинозни осип, пеленски дерматитис, као и себороични дерматитис, гнајс) - вакцинација се спроводи у периоду ремисије (потпуне или делимичне), у субакутном току процеса. Увођење вакцина изазива пролазно повећање алергијских манифестација код 7-15%, лако се уклања антихистаминицима. Често је појава осипа након вакцинације повезана са грешкама у исхрани. Вакцинација ове деце се спроводи у потпуности на позадини хипоалергенске (обично без млечних производа) исхране, локалног третмана (укључујући масти са стероидима или пимекролимусом - Елидел) и антихистаминика 1-2 дана пре и 3-4 дана после вакцинације.

Прави екцем. Вакцинација се спроводи током ремисије након елиминације акутних осипа, цурења и инфекције коже. Понекад је потребно неколико месеци да се постигне ремисија - потпуна или делимична, међутим, таква деца могу бити потпуно вакцинисана, често већ у 1. години живота. Очување подручја лихенификације (неуродерматитис) не спречава увођење вакцина (осим неких кожних). Антихистаминици се прописују 3-4 дана пре вакцинације, локални третман се интензивира (укључујући стероидне масти) 5-7 дана након вакцинације. Иста тактика за вакцинацију старије деце са неактивним неуродерматитисом.

Деца са уртикаријом и Квинкеовим едемом се вакцинишу током периода ремисије.

Респираторна алергија код деце првих месеци живота је маскирана бронхиолитисом или опструктивним бронхитисом на позадини АРВИ-а, вакцинишу се као после било које акутне болести у потпуности. Ако блага опструкција потраје након 2-4 недеље, вакцинација се спроводи на позадини бета-агониста (на пример, дозиране инхалације салбутамола или Беродуала 1 доза 2-3 пута дневно) или еуфилина орално по 4 мг/кг 3 пута дневно. Деца са 2-3 епизоде опструкције у анамнези, посебно ако родитељи имају алергије, вакцинишу се као пацијенти са бронхијалном астмом.

Бронхијална астма. Вакцинација се даје у ремисији, а важна је стабилност стања, а не трајање напада или степен оштећења респираторне функције. Основна терапија (укључујући инхалационе стероиде) и бета-агонисте или теофилине може се повећати за 30-50% током периода вакцинације; деца која примају системске стероиде вакцинишу се према правилима наведеним у наставку.

Пацијенти са поленском грозницом добро подносе вакцинације; специфична хипосензитизација након њих не утиче на ниво специфичних антитела.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Кардиопатије и болести везивног ткива

Деца са урођеним срчаним манама и аритмијама се вакцинишу када се достигне минимум хемодинамских поремећаја, укључујући и на позадини кардиолошких лекова, деце са реуматизмом и другим стеченим кардиопатијама - током периода ремисије.

Вакцинација деце са системским болестима везивног ткива у ремисији се препоручује да се спроводи на позадини терапије НСАИЛ (2 недеље пре и 6 недеља после вакцинације). Деца на дозама одржавања цитостатика, као и деца са ремисијом дуже од 1 године, вакцинишу се без НСАИЛ. Деци у овој категорији су посебно потребне вакцинације против пнеумококне инфекције и грипа, које добро подносе, упркос забринутости због увођења вакцине Грипол са полиоксидонијумом.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Хронични хепатитис

Пацијенти са хроничним хепатитисом, укључујући и оне са почетном цирозом, вакцинишу се у ремисији или ниској активности (минимална достижна активност аминотрансфераза). Чак и са кратком ремисијом (1-6 месеци), добро подносе ДПТ или АДС-М, а повећање ензима јетре, ако се примети, је безначајно и краткотрајно. Вакцинација ових пацијената је имунолошки ефикасна. Важно је вакцинисати пацијенте са ХБХ и ХХЦ против хепатитиса А, а са ХХЦ - и против хепатитиса Б.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Болести бубрега

Деца са пијелонефритисом се вакцинишу током периода ремисије на позадини одржавајуће антибактеријске терапије. Са трајањем ремисије од 4 месеца, АДС-М није изазвао нежељене реакције, а имуни одговор је био адекватан.

Деца са хроничним гломерулонефритисом треба да се вакцинишу у периоду ремисије са минималном активношћу процеса (узимајући у обзир услове имуносупресије), чак и уз ниску дозу стероида (1 мг/кг/дан преднизолона). Са трајањем ремисије од 6 месеци. Нису примећени знаци погоршања након примене АДС-М, а имуни одговор је био адекватан. ХБВ чак и у ранијој фази је веома пожељан, што омогућава, ако је потребно, обезбеђивање хемодијализе. Код ове деце, гладак ток АРВИ помаже у одређивању могућности вакцинације. Искуство у вакцинацији деце са конгениталном бубрежном патологијом је мало, потребно је, пре свега, фокусирати се на степен компензације бубрежних функција. Вакцинација деце са бубрежном патологијом против пнеумококне инфекције и грипа даје добре резултате, СЗО такође препоручује вакцинацију против Хиб инфекције и варичела.

Цистична фиброза, хроничне инфламаторне болести плућа

Вакцинација ове деце се спроводи по пуном програму у периоду без егзацербација, укључујући и на позадини дуготрајне антибактеријске и друге терапије (осим имуносупресивне). Овим пацијентима се посебно препоручује вакцинација против малих богиња и грипа.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Ендокрина патологија

Дијабетичари су подложнији инфекцијама и имају низ имунолошких карактеристика. Они који су вакцинисани пре манифестације дијабетеса имају већи проценат серонегативности на полиовирус типа 3, бржи пад титра на дифтерију, ниске титре антитела на мале богиње и заушке. Чак и код пацијената који су прележали мале богиње, антитела се не детектују у 11% случајева. Забрана вакцинације дијабетичара, која је постојала до почетка 90-их (због појединачних случајева некрозе и инфекције на месту ињекције и развоја кетоацидозе са метаболичком нестабилношћу), је укинута, будући да се вакцинација показала ефикасном и безбедном у фази компензације дијабетеса.

Вакцинација пацијената са дијабетесом се спроводи узимајући у обзир ризик од липодистрофије код:

• задовољавајуће стање, шећер у крви на празан стомак није виши од 10 ммол/л;
• минимална дневна глукозурија (не више од 10-20 г дневно);
• нормална диуреза, одсуство кетонских тела у урину;
• праћење параметара метаболизма шећера у периоду након вакцинације.

За пацијенте са дијабетесом, превенција заушки је посебно важна, као и хепатитиса А, грипа и пнеумококне инфекције, које су посебно тешке.

Адреногенитални синдром. Заменска терапија преднизолоном, а у облику који губи со - и дезоксикортикостерон ацетатом, коју ови пацијенти примају током целог живота, не изазива имуносупресију и не омета вакцинацију било којим вакцинама. Ако је потребно, доза стероида се повећава.

Деца са хипотиреозом, поремећајима сексуалног развоја и другим болестима ендокриних жлезда, у одсуству знакова имунодефицијенције, вакцинишу се свим вакцинама на позадини адекватне компензације ендокриних функција.

[ 20 ]

Болести система коагулације

Хемофилија није праћена дефектима имуног система, опасност је повезана са могућношћу крварења код интрамускуларних ињекција. Што се тиче инфекција крви (хепатитис Б), ризик од инфекције путем крвних производа је вишеструко већи. Да би се смањио ризик од крварења, вакцине се дају поткожно - у задњи део шаке или стопала, али код DPT, HBV, Hib вакцина то може довести до смањења имуног одговора. па се дају интрамускуларно у подлактицу; - на овим местима, канал за ињекцију може бити добро механички компресован.

Интрамускуларна примена вакцина пацијенту са хемофилијом је безбедна ако се примени убрзо након примене фактора згрушавања. Ово се, наравно, односи само на инактивиране вакцине, пошто живе вакцине могу бити инактивиране антителима која се налазе у овим препаратима. Живе вакцине се примењују 6 недеља или више након следеће примене фактора згрушавања.

С обзиром на повећани ризик од инфекције хепатитисом Б путем крвних производа, хемофиличари треба да се вакцинишу што је пре могуће. Пошто је ХБВ мање имуноген када се примењује поткожно, пожељно је да се примени интрамускуларно одмах након прве примене фактора згрушавања.

Имунолошка тромбоцитопенична пурпура (ИТП) се често развија у првој години живота, спречавајући примену примарне серије вакцинација; наравно, тек у фази стабилне ремисије поставља се питање њихове прихватљивости.

Пошто се више од 80% деце са имунолошком тромбоцитопеничном пурпуром опорави у року од 9-12 месеци и нема накнадних рецидива, могу се вакцинисати инактивираним вакцинама (ADS, ADS-M, VHBV) након стабилне нормализације броја тромбоцита (анализу треба поновити пре вакцинације). Иако имунолошка тромбоцитопенична пурпура обично није наведена као контраиндикација за живе вакцине, с обзиром на могућност развоја тромбоцитопеније након њихове примене (укључујући и појаву антитромбоцитних аутоантитела), вакцинацију њима треба спроводити са већим опрезом (након дужег временског периода) него инактивираним вакцинама. У таквим случајевима, препоручује се прописивање антиинфламаторних и мембрански стабилизујућих средстава пре и после вакцинације. Могућност рекурентне тромбоцитопеније након примене моновалентне вакцине против малих богиња (након MMC) чини неопходним опрез приликом поновљених вакцинација живим вакцинама код таквих особа.

Питање вакцинације деце са хроничном имунолошком тромбоцитопеничном пурпуром се одлучује индивидуално.

Антикоагулантна терапија носи ризик од крварења, посебно код интрамускуларне примене вакцина, тако да се препоруке дате за пацијенте са хемофилијом односе и на ове пацијенте. Вакцине против колере и жуте грознице могу бити повезане са смањеним згрушавањем крви, па их треба примењивати са опрезом код ове категорије пацијената.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Вакцинација и туберкулоза

Туберкулоза није наведена као контраиндикација. Неки домаћи аутори препоручују вакцинацију деце са абнормалним туберкулинским тестовима и оних заражених након завршеног курса хемопрофилаксије, а оних са другим облицима болести - у фази санаторијског лечења на позадини антирецидивне терапије. Деца заражена туберкулозом добро подносе све календарске и пнеумококне вакцине, па је одлагање вакцинације оправдано само за акутни (почетни) период болести. Одобрене су следеће препоруке:

• Вакцине и токсоиди против хепатитиса Б су ниско реактогени код деце заражене туберкулозом и могу се користити чак и у случајевима здравствених проблема.
• Ревакцинација против малих богиња, заушки и рубеоле код особа заражених туберкулозом након завршетка хемотерапије је безбедна и ефикасна.
• Примена бустер дозе АДС-М токсоида код деце током лечења у санаторијуму за туберкулозу не изазива нежељене ефекте и доводи до синтезе антитела у високим титрима.
• Вакцинација против грипа инактивираним вакцинама код деце заражене туберкулозом је безбедна и може се спровести у било којој фази лечења; њихова комбинована примена са вакцином Пнеумо 23 смањује учесталост акутних респираторних вирусних инфекција.
• Узимање лекова против туберкулозе не утиче на развој специфичног имуног одговора и није препрека за вакцинацију.