Вакцинација особа са имунодефицијенцијама

За све особе са имунодефицијенцијом, опасне су само живе вакцине које могу изазвати болест. Дијагноза имунодефицијенције је клиничка, иако захтева лабораторијску потврду.

Према класификацији СЗО, разликују се следеће врсте имунодефицијенција:

• примарни (наследни);
• имунодефицијенција повезана са тешким болестима (углавном лимфопролиферативним и онколошким);
• имуносупресија лековима и зрачењем;
• стечена имунодефицијенција (СИДА).

На имунодефицијенцију треба посумњати код пацијената са тешким рекурентним бактеријским, гљивичним или опортунистичким инфекцијама. Код деце без таквих манифестација - само на основу честих акутних респираторних инфекција, опште астеније итд., дијагноза имунодефицијенције је неоснована, таква деца се вакцинишу као и обично. Термини „секундарна имунодефицијенција“, „смањена реактивност“ итд., који су постали широко распрострањени у Русији и обично подразумевају стања након инфекције, не могу се сматрати еквивалентним стању имунодефицијенције; таква „дијагноза“ не може послужити као разлог за изузеће од вакцинације.

Лабораторијска потврда дијагнозе „имунодефицијенције“ заснива се на идентификацији имунолошких параметара ван нормалног опсега (који је прилично широк). Код детета које нема одговарајућу клиничку слику, обично се откривају одступања у „параметрима имуног статуса“ која не достижу нивое карактеристичне за одређено стање имунодефицијенције. Такве промене саме по себи не могу послужити као разлог за одбијање вакцинације. Флуктуације нивоа имуноглобулина и броја Т-ћелија, промене у односу субпопулација лимфоцита, активности фагоцитозе итд. природно се јављају код различитих болести и стања, без достизања граничних нивоа и без клиничких манифестација. Њихов патолошки значај је упитан; најчешће одражавају цикличне флуктуације веома динамичних имунолошких параметара током болести. Огромни трошкови за израду имунограма код деце без клиничких манифестација имунодефицијенције нису оправдани, а „дубоки“ закључци засновани на њима слични су хороскопима астролога.

Општа правила за вакцинацију особа са имунодефицијенцијом

Код пацијената са имунодефицијенцијом, инактивиране вакцине су потпуно безбедне. Живе вакцине су у принципу контраиндиковане, иако се примењују код ХИВ-инфицираних пацијената.

Примарна имунодефицијенција

Повећан ризик од компликација код ових пацијената је доказан код живих вакцина. То је полиомијелитис (ВАП) повезан са вакцином при примени ОПВ и енцефалитис као одговор на вакцину против малих богиња код особа са α- и хипогамаглобулинемијом, генерализовани БЦГ-итис и БЦГ-остеитис код деце са комбинованим облицима имунодефицијенције, са хроничном грануломатозном болешћу и дефектима у интерферон-γ и интерлеукин 12 системима. Клиничке манифестације имунодефицијенције су одсутне код новорођенчади када се примењује БЦГ, а најчешће у узрасту од 3 месеца, када је примењиван ОПВ (то је због компензације инсуфицијенције мајчиних имуноглобулина мајчиним IgG); из тог разлога, универзални преглед деце у првим месецима на присуство имунодефицијенције није информативан и практично нереалан.

Имунизација живим вакцинама имунокомпромитованих особа

Врста имунодефицијенције	Време примене живих вакцина
Примарне имунодефицијенције	Живе вакцине се не примењују, ОПВ се замењује ИПВ вакцином.
Болести које сузбијају имунитет (тумори, леукемија)	Живе вакцине се примењују у ремисији у појединачним временима.
Имуносупресија, радиотерапија	Не раније од 3 месеца након завршетка терапије
Кортикостероиди (дозе су дате за преднизолон)
Орално >2 мг/кг/дан (>20 мг/дан за тежину преко 10 кг) дуже од 14 дана	1 месец након завршетка курса
Иста доза мање од 14 дана или доза мања од 2 мг/кг/дан (<20 мг/дан)	Одмах након завршетка лечења
Супортивна нега	На позадини спроведеног третмана
Локална терапија (капи за очи, капи за нос, инхалације, спрејеви и масти, у зглобу)	На позадини спроведеног третмана
ХИВ инфекција
Асимптоматски - у одсуству лабораторијских знакова имунодефицијенције	Мале богиње, заушке, рубеола - са праћењем антитела након 6 месеци и поновљеном вакцинацијом у случају ниских нивоа
Са знацима имунодефицијенције	Заштиту пружа имуноглобулин

Стања која повећавају могућност примарне имунодефицијенције (код особе која се вакцинише или код члана породице) су:

• тешка, посебно рекурентна гнојна болест;
• парапроктитис, аноректална фистула;
• присуство упорне кандидијазе усне дупље (дрозд), других слузокожа и коже;
• пнеумоцистична пнеумонија;
• упорни екцем, укључујући себороични;
• тромбоцитопенија;
• присуство пацијента са имунодефицијенцијом у породици.

Код деце са таквим стањима неопходно је одредити садржај 3 класе имуноглобулина; имунодефицијенција је вероватна када су нивои имуноглобулина најмање једне класе испод доње границе норме. Смањење удела γ-глобулина испод 10% у протеинским фракцијама крви омогућава сумњу на хуморалну имунодефицијенцију. Кожни тестови са туберкулином (код вакцинисаних са BCG) и кандидином користе се за процену стања Т-ћелијске дефицијенције; губитак негативних тестова захтева даља испитивања. Дијагноза хроничне грануломатозне болести потврђује се тестом са тетразолијум плавим или сличним.

БЦГ се не даје новорођенчади у породицама где постоје деца са било каквим знацима имунодефицијенције или деца која су умрла од недијагностиковане патологије.

Да би се деца са примарном имунодефицијенцијом заштитила од малих богиња у случају контакта са болесним особама, користи се хумани имуноглобулин (ова деца обично добијају супституциону терапију имуноглобулином, који их штити од инфекције).

Деца са примарном имунодефицијенцијом вакцинишу се свим инактивираним вакцинама, укључујући и оне којима се даје терапија замене имуноглобулинима. Пошто многе од њих изазивају смањен имуни одговор, препоручљиво је одредити титре антитела након примарне серије вакцинације и по потреби применити додатне дозе. Одговор на токсоиде дифтерије и тетануса је потпуно одсутан код деце са хипер-IgE синдромом и синдромима недостатка антитела.

Утицај имуносупресије на нивое антитела

Инфекција	Очување антитела
	Пост-инфективно	После вакцинације
Тетанус		Сачувано
Дифтерија		Сачувано
Полио		Сачувано
Мале богиње		Смањено
Пнеумококни		Очувани (лимфоми)
Овчије богиње	Смањено
Хепатитис Б	Смањено
Грип	Смањено

Пролазна хипогамаглобулинемија

Овај такозвани „касни имунолошки почетак“ обично пролази за 2-4 године, таква деца се могу вакцинисати убијеним вакцинама, а након нормализације имуноглобулина могу се вакцинисати против малих богиња, рубеоле и заушки. Ова деца обично толеришу БЦГ.

Имунодефицијенција повезана са болешћу и имуносупресивна терапија

Имуни одговор је потиснут код леукемије, лимфогрануломатозе и других лимфома, а у мањој мери и код бројних солидних тумора; ово је контраиндикација за примену живих вакцина, посебно зато што ова деца обично примају имуносупресивну терапију. Иако примена убијених вакцина код њих у акутном периоду није контраиндикована, имуни одговор на бројне вакцине је често смањен:

• Одговор на токсоиде против дифтерије и тетануса је добар (на бустер дозу), лошији на примарну серију.
• Хиб вакцина обично даје добар одговор.
• Реакција на Грипол се не смањује, али у предшколском узрасту су потребне 2 дозе.
• Вакцина против хепатитиса Б - имуни одговор је изузетно слаб.

Из тог разлога, препоручује се да се бројне вакцине примењују најраније 4 недеље након завршетка терапије (са бројем лимфоцита већим од 1000 у 1 μl). Живе вакцине се примењују појединачно, најмање 3 месеца након завршетка имуносупресије.

Код деце са акутном лимфобластном леукемијом, приликом излагања варичели (или херпес зостер, који се често погоршава код комшија на одељењу који су прележали варичеле), потребно је прекинути ток хемотерапије, профилактички користити ацикловир, а могуће је користити и интравенски хумани имуноглобулин. Поузданија заштита се постиже вакцинацијом, коју препоручује СЗО и која се широко користи у свету: она спречава болест код 85% пацијената, док је код осталих инфекција блага. Код оних који су раније прележали болест, вакцинација, делујући као бустер, смањује учесталост погоршања херпеса зостер. Пацијенти са леукемијом се вакцинишу након 1 године ремисије на позадини терапије одржавања са бројем лимфоцита од најмање 700 у 1 μl и тромбоцитима преко 100.000 у 1 μl. Вакцинација је ефикасна и код прималаца трансплантата коштане сржи и чврстих органа.

Пацијенти са леукемијом имају висок ризик од хепатитиса Б због поновљених трансфузија крви. Тренутно су ови пацијенти заштићени од инфекције хепатитисом Б применом специфичног имуноглобулина, обично у комбинацији са активном имунизацијом у каснијој фази лечења.

Пацијенти са лимфогрануломатозом се вакцинишу према горе наведеним правилима. С обзиром на њихову посебну подложност инфекцијама изазваним капсуларним микроорганизмима, препоручује им се и примање Hib вакцине, а код деце старије од 2 године - вакцине против пнеумококних и менингококних А и Ц инфекција. Вакцинацију треба спровести 10-15 дана пре почетка следећег курса терапије или 3 месеца или више након његовог завршетка. Иста тактика се користи код деце са аспленијом и неутропенијом, која имају повећан ризик од бактеријемијске инфекције капсуларним микроорганизмима.

Имуносупресија смањује ниво антитела, па је након ремисије индикована вакцинација (или ревакцинација) против дифтерије и тетануса, малих богиња (чак и након 1 или 2 вакцинације), рубеоле и заушки, грипа, хепатитиса Б и варичела.

Деца након трансплантације коштане сржи вакцинишу се убијеним вакцинама најмање 6 месеци касније, живим вакцинама - два пута након 2 године (интервал 1 месец).

Имуни дефекти који узрокују повећану подложност инфекцији капсуларним патогенима (пнеумокок, H. influenzae тип b, менингокок). То укључује пацијенте са аспленијом (дефект у формирању IgM антитела) који имају висок ризик од упале плућа (инциденца 226 на 100.000 пацијената, OR 20,5), која перзистира деценијама након уклањања слезине. Код анемије српастих ћелија (функционална аспленија) код пацијената млађих од 5 година, инциденца пнеумококне инфекције (6,9 на 100 особа-година) је 30-100 пута већа од стопе инциденце опште популације. Код пацијената са дијабетесом, пнеумококна инфекција, иако се не јавља чешће него код здравих људи, је тешка, са стопом смртности од 17-42%.

Рецидиви менингококне инфекције су чести код особа са недостатком пропердина, Ц3 и низа накнадних компоненти комплемента; препоручује се вакцинација полисахаридном вакцином сваке 3 године.

Праћење резултата вакцинације особа са имунодефицијенцијом и имуносупресијом одређивањем титара одговарајућих антитела је обавезно.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Терапија кортикостероидима

Стероиди изазивају значајну имуносупресију само када се користе високе дозе (преднизолон >2 мг/кг/дан или >20 мг/дан за дете >10 кг) дуже од 14 дана. Инактивиране вакцине се таквој деци дају у уобичајено време након опоравка, живе вакцине се дају најраније 1 месец након завршетка лечења. Живе и инактивиране вакцине се дају на уобичајен начин особама које примају стероидне лекове у облику:

• краткорочни курсеви (до 1 недеље) у било којој дози;
• курсеви до 2 недеље у ниским или средњим (до 1 мг/кг/дан преднизолона) дозама;
• дугорочно у дозама одржавања (на пример, 10 мг преднизолона сваког другог дана);
• супституциона терапија у ниским (физиолошким) дозама;
• локално: на кожи, инхалацијом, у облику капи за очи, унутар зглоба.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]