Узроци поремећаја вагиналне микрофлоре

Упалне болести женских гениталних органа заузимају прво место (55-70%) у структури гинеколошког морбидитета. Значајан удео међу њима чине инфекције вулве, вагине и грлића материце. Код жена репродуктивног доба, вагинитис се развија као резултат бактеријске инфекције (40-50%), вулвовагиналне кандидијазе (20-25%) и трихомонијазе (10-15%).

Сви запаљенски процеси гениталија подељени су на неспецифичне и оне узроковане полно преносивим инфекцијама.

Преглед вагиналног исцедка игра важну улогу у дијагностици инфламаторних болести доњих гениталних органа. Општи знаци инфламаторног процеса су појава леукоцита (неутрофила и еозинофила), лимфоидних елемената и макрофага.

Неспецифични вагинитис је инфективна и инфламаторна болест вагине коју изазивају опортунистички микроорганизми (Е. коли, стрептококе, стафилококе итд.). Код неспецифичног вагинитиса, брисеви садрже велики број леукоцита (30-60 или више у видном пољу), кључне ћелије су одсутне, али постоји доста ћелија десквамираног епитела вагине. По правилу, детектује се неколико врста микроорганизама. Генерално, микроскопска слика је карактеристична за инфламаторни ексудат.

Бактеријска вагиноза је неспецифичан (сличан инфламаторном) процес у којем се у вагиналном исцедку не налазе патогени агенси (чини 40-50% свих инфективних вагинитиса). Тренутно се бактеријска вагиноза сматра вагиналном дисбактериозом, која се заснива на кршењу микробиоценозе.

Најинформативнија лабораторијска метода за дијагностиковање бактеријске вагинозе је детекција кључних ћелија (ексфолијираних вагиналних ћелија прекривених великим бројем малих грам-негативних бактерија) у размазима обојеним по Граму. Ове ћелије се налазе код 94,2% пацијената, док су код здравих жена одсутне. Најобјективнија метода за идентификацију кључних ћелија је проучавање ћелијских ивица епитела. Епителне ћелије са замућеним ивицама, нејасно разликљиве због причвршћивања бактерија за њих, сматрају се кључним ћелијама. Поред кључних ћелија, присуство малих бактерија у одсуству лактобацила у микроскопији са физиолошким раствором указује на бактеријску вагинозу.

Број различитих факултативних (Gardnerella vaginalis) и анаеробних (bacteroides) бактерија код бактеријске вагинозе је већи него код здравих жена. Заправо, укупан број бактерија у вагини се повећава на 1011 ^у 1 мл. За разлику од пацијенткиња са нормалном микрофлором, код пацијенткиња са бактеријском вагинозом преовладавају анаеробни, а не факултативни лактобацили. Смањење броја факултативних лактобацила доводи до смањења стварања млечне киселине и повећања pH вредности. Код пацијенткиња са бактеријском вагинозом, pH вредност вагине је између 5-7,5.

Гарднерела вагиналис (откривена код 71-92% пацијената, чини више од 5% свих представника микрофлоре) и други анаероби доприносе интензивирању процеса одбацивања епителних ћелија, посебно у алкалним срединама, што доводи до формирања патогномоничних ћелија трага.

Због повећања броја факултативних анаероба код бактеријске вагинозе, повећава се производња абнормалних амина. Са повећањем pH вредности вагине, амини постају испарљиви, што узрокује типичан „рибљи мирис“ вагиналног исцедка. Да би се открио, у лабораторији се изводи амино тест (специфичан мирис се појављује када се капљици вагиналног секрета дода 10% раствор калијум хидроксида).

Приликом бојења брисева по Граму, код пацијенткиња са бактеријском вагинозом, у пољу урањања се налази мање од 5 лактобацила и више од 5 гарднерела или других микроорганизама. Присуство великог броја леукоцита у вагиналним брисевима се не сматра карактеристичним за бактеријску вагинозу.

Критеријуми за дијагнозу бактеријске вагинозе су следећи.

• Позитиван амино тест.
• pH вредност вагиналног исцедка >4,5.
• Кључне ћелије у размазима обојеним по Граму.

Трихомонијаза је специфична инфламаторна болест женских гениталних органа (чини 15-20% свих инфективних вагинитиса). Дијагностика трихомонијазе заснива се на бактериоскопском откривању вагиналних трихомонада након бојења брисева Грам, Романовски-Гимза, метилен плавим или у нативним препаратима (трихомонијазу карактерише овални или округли облик, присуство флагела и трзајиви покрети). Константни идентификациони морфолошки знаци вагиналних трихомонада у брисевима су карактеристично, интензивно обојено, ексцентрично смештено једро и нежна ћелијска цитоплазма. Треба напоменути да микроскопски преглед не открива увек одмах трихомонаде (осетљивост методе је 40-80%). Стога је потребно поново узети материјал за преглед. Због инфламаторног процеса, у брисевима се налазе епителне ћелије различитих величина, ћелије са увећаним једром, бинуклеарни ћелијски елементи, фокалне акумулације леукоцита у облику „топовске кугле“ на површини сквамозног епитела. Најбољи резултати се добијају посматрањем нативног препарата под микроскопом са кондензером тамног поља, јер се тиме откривају појединачне и слабо покретне јединке у кластерима ћелијских елемената због јасно видљивог кретања флагела. Приликом испитивања нативних препарата треба имати на уму могућност детекције, посебно у урину, флагелираних протозоа породице Bodonidae. За разлику од трихомонада, оне су мање величине и имају само 2 флагеле, што узрокује њихово брзо, прогресивно кретање у правој линији. Приликом испитивања обојених брисева могуће су грешке, јер се епителне ћелије могу заменити за трихомонаде.

Амбулантно посматрање са прегледом урина и вагиналног исцедка код жена које су имале трихомонијазу треба спроводити током најмање два менструална циклуса.

Гонореја. Приликом испитивања вагиналних брисева, гонореју карактерише интрацелуларна локација гонокока (у леукоцитима), њихов облик пасуља и негативно бојење према Граму.

Гениталну кандидијазу изазивају квасце сличне гљивице из рода Candida (чини 20-25% свих инфективних вагинитиса). За дијагнозу кандидијазе врши се микроскопски преглед материјала узетог из лезије (осетљивост методе је 40-60%). Код гениталне кандидијазе у акутном периоду болести, лактобацили се налазе у вагиналном исцедку у безначајним количинама (у просеку - 16,6% целокупне микрофлоре) или су потпуно одсутни. Код 75% пацијената, вагинални pH је унутар 5-5,5, што се сматра веома информативним за дијагностиковање кандидијазе. Присуство мицелијума и спора у влажним брисевима третираним 10% раствором калијум хидроксида потврђује дијагнозу.

Резултати проучавања вагиналног исцедка код различитих болести

Резултати истраживања	Бактеријска вагиноза	Трихомонијаза	Кандидијаза
Дипломирана медицинска сестра	>4,5	>4,5	4,0-4,5
Микроскопија са влажним монтирањем (секрети из бочног зида вагине, разблажени у 0,9% раствору натријум хлорида)	Кључне ћелије	Покретне флагелиране протозое (откривене у 40-80% случајева)	Псеудохифе (налазе се у 40-60%)
Микроскопија размаза обојеног по Граму (испуштање из бочног зида вагине)	Кључне ћелије		Споре/псеудохифе (налазе се у 40-60% случајева)
Амино тест	Позитивно	Обично позитивно	Негативно

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]