Узроци болова у леђима

Бол у леђима може бити последица неке ретроперитонеалне болести (чир дванаестопалачног црева, аортна анеуризма, рак панкреаса; често је бол локализован у лумбалном делу леђа, али су покрети у леђима пуни и не изазивају бол!). Други узроци могу укључивати тумор кичме; инфекцију; бол повезан са спондилозом или изазван механичким факторима; болест интервертебралних дискова, спондилоартритис, остеопороза, остеомалација.

Главни узроци болова у леђима су:

1. Дегенеративне и структурне - остеохондроза, спондилоза, спондилоартроза, оштећење и хернијација интервертебралних дискова, конгенитална или стечена као резултат патолошке фрактуре спондилолистеза (помештање тела пршљена у односу на суседни пршљен), спондилолиза (дефект интерартикуларног дела пршљенског лука у облику једностраног или билатералног јаза), остеохондропатија кичме (Шеуерман-Мауова болест), компресионе фрактуре пршљенова, спинална стеноза, повреде (крварење, преломи, пукотине).
2. Метаболички - Пеџетова болест, остеопороза, друге метаболичке лезије костију (остеомалација, охроноза, хиперпаратиреоидизам).
3. Инфламаторни неинфективни - спондилоартритис, сакроилиитис, Бехтеревљева болест, псоријатични спондилитис, реактивни артритис, реуматоидни дискитис, артритис код неспецифичног улцерозног колитиса, Кронова болест.
4. Инфективне - остеомијелитис кичме и карличних костију, туберкулоза кичме, сифилис, параспинални апсцес, апсцес епителног кокигеалног пролаза, дискитис, епидурални апсцес, паравертебралне инфекције.
5. Тумор - метастазе у кичми (рак простате, рак дојке, рак плућа, рак штитне жлезде, рак бубрега, рак надбубрежне жлезде, меланом), мултипли мијелом, тумори крвног система (лимфом, леукемија), ретки тумори (остеосарком, остеоидни остеом, анеуризмалска коштана циста, хемангиом итд.), примарна коштана неоплазија, хуморални ефекти коштаних тумора.
6. Остало - оштећење зглоба кука (остеоартритис, реуматоидни артритис, асептична некроза, туберкулоза, остеомијелитис), кокцигодинија.
7. Оштећење кичмене мождине - арахноидитис (након мијелитиса или у постоперативном периоду), епидуритис, тумор, туберкулоза, апсцес.
8. Патологија меких ткива - истегнуће лумбосакралног ткива, повреде мишића и лигамената, миофасцијални синдром, тендинитис, фибромијалгија, реуматска полимијалгија, ишијадични бурзитис.
9. Болести унутрашњих органа и крвних судова - дисекујућа анеуризма абдоминалне аорте, болести бубрега и уринарног тракта (камење, инфекција, тумор), панкреатитис, пептични улкус, болести жучних канала, слезине, крварење у ретроперитонеално ткиво, ретроперитонеални тумор, карлични апсцес, ендометриоза, инфламаторне и туморске болести женских гениталних органа, простатитис, рак простате.
10. Остало (херпес зостер, депресија, трудноћа, симулација).

[ 1 ], [ 2 ]

Вертеброгени узроци болова у леђима

Најчешћи узроци болова у леђима су вертеброгени болови. Јављају се код разних болести и стога је кључ њиховог успешног лечења тачна дијагностика. Вертеброгени бол (дорзопатија) односи се на синдроме бола у трупу и удовима невисцералне етиологије повезане са болестима кичме.

Најчешћи узрок вертеброгеног бола у леђима су дегенеративно-дистрофичне лезије кичме:

1. остеохондроза (протрузија или пролапс интервертебралног диска, дегенеративна лезија интервертебралног диска и суседних пршљенова);
2. спондилоартроза (артроза фасетних зглобова);
3. спондилоза (формирање костију испод предњег уздужног лигамента).

Као резултат горе наведених промена у кичми, могу се развити дистрофична спондилолистеза и секундарна лумбална стеноза. Функционална блокада интервертебралних зглобова са секундарним мишићно-тоничким рефлексним синдромом такође је од великог значаја у настанку вертеброгеног болног синдрома.

Остеохондроза

Остеохондроза је најчешћи узрок акутног бола у леђима. Узроци бола су дегенеративна оштећења интервертебралних дискова, што потом доводи до промена у интервертебралним зглобовима и лигаментима. Када су захваћени лумбални интервертебрални дискови, пулпозно (пулпно) језгро диска продире кроз пукотине у фиброзном прстену у облику киле у постеролатералном смеру према постеролатералном лигаменту, који је најслабији, притискајући коренове кичмених живаца. Пулпозно језгро диска може продирати и према кичменом каналу, што доводи до лумбалног бола, али компресија нервних коренова обично не долази. Међутим, у овом случају постоји одређени ризик од развоја синдрома компресије елемената коњског репа, који се карактерише тупим болом у горњим сакралним пределима и парестезијом у задњици, гениталијама или пределу бутина уз истовремену дисфункцију црева и бешике.

Недавне студије су показале да радикуларни лумбални бол изазван хернијом диска потпуно нестаје или значајно слаби код већине пацијената у року од 6-18 месеци. Бол повезан са остеохондрозом јавља се или се појачава након физичког напора (дизање тегова или неспретно окретање), слаби у мировању (у лежећем положају), шири се дуж задње стране ноге и прати га ограничено кретање. Такви пацијенти обично имају историју сличних напада.

У случају акутног бола, одмор 2-3 недеље и прописују се лекови против болова: нестероидни антиинфламаторни лекови, ненаркотични аналгетици. Након што бол престане, препоручује се посебан сет вежби, ако је потребно - мануална терапија.

Спондилоартроза

Спондилоартроза се често развија код пацијената старијих од 50 година и може пратити остеохондрозу. Главне промене се развијају у интервертебралним зглобовима, што доводи до израженог ограничења покрета. Бол у лумбалној кичми је локализован паравертебрално, обично туп, болан, изазван и појачан физичким или продуженим статичким оптерећењем (седење, стајање), слаби у лежећем или седећем положају. Радиографски знаци спондилоартрозе укључују:

1. Субхондрална склероза зглобних површина;
2. Сужавање зглобног простора док потпуно не нестане;
3. Коштани израсли у пределу зглоба, деформација зглобних процеса.

У страним студијама, радиографски параметри за спондилоартрозу се често процењују помоћу Келгренове класификације, која разликује 4 степена - од 1 (одсуство остеофита) до 4 (велики остеофити, склероза завршних плоча, смањење висине интервертебралних дискова до њиховог нестанка).

Лечење укључује лекове против болова, посебне вежбе, хидротерапију и мануалну терапију.

Спинална стеноза

Ово је сужење кичменог канала, што доводи до исхемије нервних коренова и доприноси развоју неурогене клаудикације. Остеоартропатија фасетних (интервертебралних) зглобова и интервертебралних дискова доводи до сужења кичменог канала. Прекомерно оптерећење функционално неисправних интервертебралних дискова може допринети стварању великих остеофита. Интервертебрални зглобови се хипертрофирају, растући остеофит их деформише, а жути лигамент се задебљава. Као резултат ових промена, кичмени канал и отвори кичмених пршљенова се сужавају. Пацијенти се жале на сталне болове у лумбалној регији, који понекад попримају бушаћи карактер и зраче надоле, у ногу (лажна клаудикација). Бол се појачава при стајању и ходању.

Спондилолистеза

Ово је предње померање пршљена у односу на пршљен испод њега (обично је пршљен L5 померен антериорно у односу на пршљен S1). Степен померања варира. Пацијенти се жале на бол који је локализован у лумбалној регији, на задњој страни бутине и испод, дуж доњег екстремитета. Физичка активност појачава бол. Спондилолистеза је веома чест узрок болова у леђима код пацијената млађих од 26 година и лако се дијагностикује конвенционалном радиографијом. Спондилолиза је облик спондилолистезе код којег постоји дефект у интерартикуларном делу лука пршљена без предњег померања пршљена. Верује се да је овај дефект узрокован кршењем процеса остеосинтезе и да се може открити код младих спортиста.

Истовремено, постоје и други узроци болова у леђима које лекар треба да запамти како би избегао грешке у лечењу. То укључује: неинфективне инфламаторне болести (анкилозни спондилитис, Рајтеров синдром, реуматоидни артритис), метаболичке лезије костију (остеопороза, остеомалација), дистрофију фасетних (интервертебралних) зглобова, патологију сакроилијачних зглобова, туморе кичме и кичмене мождине, инфективне лезије пршљенова и интервертебралних дискова (туберкулоза, бруцелоза, епидурални апсцес), болове раста (сколиоза), повреде кичме и меких ткива, синдром пириформиса, болести унутрашњих органа праћене рефлектованим болом, херпес зостер итд.

Спондилоартропатија

Спондилоартропатије су група болести које карактерише оштећење сакроилијачних зглобова и зглобова кичме. Ту спадају: анкилозни спондилитис (Бехтеревова болест), Рајтеров синдром, гихт, псоријатични артритис, артритис код инфламаторних болести црева, реактивни артритис. Млади мушкарци су чешће погођени. Бол је локализован, билатеран, јавља се у мировању (појачава се ноћу и рано ујутру) и смањује се покретом. Ујутру се примећује укоченост зглобова, која не пролази дуго времена.

Малигне неоплазме

Малигне неоплазме (мијелом, метастазе у кичми, тумори кичме). Све малигне неоплазме карактерише константан, дубок бол у кичми, чији се интензитет не мења током дана.

Мултипли мијелом је туморска болест хематопоетског ткива. Болест обично почиње у доби од 50-60 година и праћена је боловима у кичми и другим костима. Тешко разарање костију као резултат развоја тумора може довести до спонтаних прелома.

Метастазе у кичми се најчешће примећују код рака плућа, дојке и простате. Код примарних тумора кичме, симптоми се јављају када тумор компресује или расте у коренове кичме. Поред јаког бола, долази до промене осетљивости, моторичких поремећаја, који стално напредују.

Ублажавање бола код пацијената са малигним неоплазмама често захтева употребу наркотичних аналгетика. Међутим, у почетној фази болести, ненаркотични аналгетици се могу користити за ублажавање благог до умереног бола.

Инфекције

Иако су остеомијелитис и туберкулоза кичме ретке болести, не треба заборавити да могу изазвати сталне болове у леђима који се не мењају током дана. Постоје и општи знаци болести: грозница и интоксикација. Пацијентима је потребно лечење у специјализованим болницама.

Лоше држање

Бол у леђима може бити узрокован лошим држањем. Треба напоменути да је сколиоза увек патологија. Знаци који потврђују присуство сколиозе укључују: видљиву деформацију спинозних наставка пршљенова; асиметрију рамена, лопатица и Наталијиних набора који не нестају у седећем положају; асиметрију параспиналних мишића; прекомерну торакалну кифозу и деформације у сагиталној равни. Лордоза је скоро увек секундарна и узрокована је или предњим нагибом карлице или променама у зглобовима кука.

Закривљености кичме могу се тумачити као функционалне или анатомске. Функционалне се јављају код грчева мишића или кратких ногу код детета. Анатомске закривљености могу бити знаци урођене или стечене патологије.

Оштећење кичменог стуба јавља се код Прадер-Вилијевог синдрома, Шојерман-Мауове болести (јувенилна кифоза), рахитиса (нефиксирана кифоза узрокована слабошћу лигаментно-мишићног апарата), туберкулозног спондилитиса и повреда кичме.

Невертеброгени узроци болова у леђима

Један од уобичајених узрока оваквих болова у леђима је миофасцијални болни синдром, који може да искомпликује готово сваки вертеброгени бол или да се посматра независно од њега. Миофасцијални болни синдром карактеришу хроничне сензације бола које се јављају у различитим областима окидачких тачака мишића и фасцијалног ткива. У овом случају, пацијенти се жале на оштре болове дуж локалних зона бола, који често зраче. Ова патологија се понекад меша са радикулопатијом (радикуларним болом). Области окидачких тачака најчешће су локализоване у горњим деловима трапезног мишића, на површини екстензорних мишића леђа, у мишићном ткиву доњих делова паравертебралних мишића и у глутеалним мишићима. Утврђивање узрока бола у леђима заснива се на резултатима клиничког прегледа, подацима радиодијагностике и другим параклиничким методама истраживања.

Фибромијалгија

Фибромијалгију највероватније треба сматрати засебним нозолошким обликом са примарним оштећењем мишића. Подаци из литературе указују на то да фибромијалгија може бити конгенитална, чешћа је код жена и може се развити на позадини физичке или емоционалне трауме. Код фибромијалгије, пацијенти се жале на дифузни бол, болна подручја се палпирају, а такви симптоми трају најмање 3 месеца. Различити психолошки поремећаји могу се приметити код двадесет пет процената пацијената који пате од фибромијалгије.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Оштећење мишића и лигамената

Након мањих повреда које су настале током физичког рада или спорта, јављају се константни површински дифузни болови у леђима, који се значајно ублажавају локалном применом лекова против болова - НСАИЛ (гел) или њиховим системским уносом. Поред израженог аналгетског ефекта, ови лекови имају и антиинфламаторно дејство, што смањује време рехабилитације.

[ 8 ], [ 9 ]

Кардиоваскуларне болести

Руптура аневризме абдоминалне аорте или крварење у ретроперитонеално ткиво манифестује се јаким боловима у леђима, колапсом, парезом и сензорним поремећајима. Анамнеза пацијената са крварењем указује на употребу антикоагуланса. Изливена крв компресује кичмене живце. Обе ситуације захтевају хитну хоспитализацију.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Болести карличних органа

Болести карличних органа праћене су болом у доњем делу леђа. Туп бол у доњем делу леђа један је од главних симптома пијелонефритиса. Болест се посебно често развија код трудница, праћена честим, болним мокрењем и појавом замућеног урина, грозницом, повећањем телесне температуре изнад 38°C. Лечење се спроводи антибиотицима и уросептицима.

Бол у доњем делу леђа може постати водећи симптом алгоменореје и ендометриозе. Потребно је обратити пажњу на чињеницу да је дубок, болан, дифузан бол увек повезан са менструалним циклусом. Лечење спроводи гинеколог. За ублажавање бола користе се лекови против болова (НСАИЛ, ненаркотични аналгетици).

Бол у леђима се разликује од аневризме абдоминалне аорте, ванматеричне трудноће, панкреатитиса, перфорираног чира на желуцу и дванаестопалачном цреву, пијелонефритиса и уролитијазе, тумора карлице (на пример, тумора седалишне туберозитета), инфламаторних болести додатака код жена.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

„Механички“ бол у леђима

Кичмени стуб се састоји од многих сложених зглобова између пршљенова; сунђерастих дискова између њихових тела који служе за ублажавање удараца; и многих фасетних зглобова. Дисфункција у било ком делу кичме може утицати на њену функцију у целини, а спазам кичмених мишића само повећава бол. Пошто особа већину времена проводи у усправном положају, значајне силе делују на кичму, посебно при устајању; то може довести до руптура дискова (њихових влакнастих прстенова) код релативно младих људи, па чак и до прелома пршљенова код старијих особа.

Пролапс диска

Најчешће се јавља руптура дискова у лумбалној регији, посебно последња два диска. У типичним случајевима, неколико дана након великог напрезања леђних мишића, особа изненада осети оштар бол (у доњем делу леђа) при кашљању, кијању или наглом окретању (почетак болести може бити постепенији). Бол може бити локализован у доњем делу леђа (лумбаго), или се може зрачити до задњице и низ ногу (ноге) - тада говоре о ишијасу, док пролабирано језгро диска компресује нервни корен.

Знаци: ограничена флексија трупа унапред, понекад и ограничена екстензија; латерална флексија је оштећена у мањој мери, али ако је оштећена, она је једнострана. Код пролапса диска L5/S1, радикуларни бол се јавља дуж S, са карактеристичним болом у мишићу гастрокнемијуса, слабљењем плантарне флексије, смањеном осетљивошћу (са убодом) на плантарној страни стопала и задњем делу ноге и смањењем Ахиловог рефлекса. Код пролапса диска L4/L5, екстензија палца је оштећена, а осетљивост дуж спољашње површине стопала је такође смањена. Ако доњи лумбални дискови пролабирају у централном смеру, може доћи до компресије коњског репа.

У већини случајева, пацијентима се саветује одмор, препоручује се лежање на тврдој површини, лекови против болова су ефикасни. Мијелографија и магнетна нуклеарна томографија могу потврдити дијагнозу, али се користе када се планира декомпресија ламинектомијом (на пример, за декомпресију коњског репа) или када је конзервативни третман неефикасан, а симптоми болести су изражени.

[ 25 ]

Стеноза латералног рецесуса лумбалног пршљена

Остеоартритис фасетних зглобова (јединих синовијалних зглобова у леђима) може изазвати генерализовано сужавање лумбалног кичменог канала или само његових бочних удубљења (испупчења). За разлику од симптома пролапса диска у лумбалној кичми, знаци овог сужавања су следећи.

• Бол се појачава при ходању, а бол и тежина се осећају у једној или обе ноге, што приморава пацијента да се заустави („вертебрална интермитентна клаудикација“)
• Бол се јавља када се кичма исправи.
• Негативни Ласегов знак.
• Мало симптома оштећења ЦНС-а.

Потврда дијагнозе: Компјутеризована мијелографија (ЦТ) и магнетна резонанца (МРИ) могу визуализовати кичмени канал.

Лечење: Декомпресија кичменог канала (уклањање његовог задњег зида) даје добре резултате ако су НСАИЛ, ињекција стероида у епидурални простор и ношење корзета (да би се спречило повећање лумбалне лордозе у стојећем положају) неефикасни.

Рефлексни мишићно-тонички и миофасцијални болни синдроми

Најчешће се у клиничкој пракси примећују рефлексни мишићно-тонички и миофасцијални синдроми, који се, по правилу, развијају у оквиру неспецифичног бола у леђима, али могу бити присутни и код радикулопатије и болести унутрашњих органа. У развоју ове врсте бола водећу улогу игра локална мишићна хипертоничност, која се формира под утицајем продуженог статичког оптерећења (неправилан моторички стереотип, неудобно држање, деформације кичме, рефлексна напетост мишића код висцералне патологије итд.). Патогномонични знак миофасцијалног болног синдрома је присуство окидачких тачака. Дијагностички критеријуми за миофасцијални болни синдром су следећи.

1. Главни критеријуми (свих пет морају бити присутни).
   • Жалбе на локални бол.
   • Присуство „затегнуте“ врпце у мишићу приликом палпације.
   • Присуство подручја повећане осетљивости унутар „затегнуте“ врпце.
   • Карактеристичан образац рефлексног бола или сензорних поремећаја.
   • Ограничење опсега покрета.
2. Додатни критеријуми (један од три мора бити присутан).
   • Репродуктивност бола или сензорних поремећаја при стимулацији окидачких тачака.
   • Локално трзање при палпацији окидачке тачке захваћеног мишића или при убризгавању у окидачку тачку (симптом „скока“).
   • Смањење бола од истезања или ињекције у мишић.

Компресијска радикулопатија

Радикулопатија је најчешће повезана са компресијом или истезањем коренова кичмених живаца услед утицаја диск херније или остеофита. Бол је обично површински, локализован у зони инервације захваћеног корена. Кијање, кашаљ и оптерећење кичме обично појачавају бол. Најчешће су захваћени лумбосакрални коренови (75%, а у великој већини случајева - L5 и/или S1, ређе - цервикални, изузетно ретко - торакални.

Разумевање механизама бола код лезија нервних коренова значајно се променило последњих година. Тренутно нема сумње да интензитет бола није у корелацији са величином херније интервертебралног диска. У многим случајевима, МРИ открива веома мале промене код пацијента са интензивним болом, а прилично често се примећује и супротна ситуација, тј. одсуство или минимална интензитет симптома код велике херније интервертебралног диска.

Постоји неколико механизама бола код хернијација интервертебралних дискова са радикулопатијом. Поред директне механичке компресије корена са појавом жаришта ектопичне патолошке активности и прекомерне експресије потенцијално зависних натријумових канала, бол може бити повезан са иритацијом ноцицептора интервертебралног диска и других суседних структура (пре свега, задњег уздужног лигамента). Поред тога, одређену улогу игра и асептични инфламаторни процес, у коме инфламаторни медијатори, локално утичући на нервне завршетке у ткивима, такође учествују у стварању болних сензација.

Још један механизам хроничног бола је централна сензибилизација - повећана осетљивост и активност сензорних неурона задњег рога. Због смањења прага ексцитације ових неурона, свака неболна периферна стимулација може довести до генерисања болних импулса, што се клинички манифестује алодинијом.

Недавно је хипотеза о раним структурним променама у хроничности синдрома бола постала широко распрострањена. Показано је да интензивни ноцицептивни импулси који улазе у кичмену мождину доводе до смрти спиналних инхибиторних интернеурона, који су нормално у сталној тоничној активности и сузбијају ноцицептивну аферентацију. Са смањењем броја ових инхибиторних неурона, њихов инхибиторни ефекат на периферне ноцицептивне неуроне слаби, што доводи до генерисања бола чак и у одсуству болних стимулуса.

Посебно је важно нагласити важну улогу генетских, културних, психогених и социјалних фактора у развоју и хронизацији синдрома бола, детаљно описаних у специјализованој литератури. Сви ови механизми нам омогућавају да објаснимо неслагање између интензитета бола и тежине структурних промена у кичми код хроничног бола у леђима.

[ 26 ]

Фасетни синдром

Један од узрока болова у леђима је патологија фасетних зглобова, чија је синовијална капсула богато инервисана. Учесталост патологије фасетних зглобова код пацијената са болом у лумбосакралној регији је 15-40%. Бол изазван патологијом фасетних зглобова је обично локалне (паравертебралне) природе, али може зрачити у предео препона, дуж задње и спољашње површине бутине, до предела тртице. Бол у лумбалној регији се повећава са екстензијом и ротацијом. Позитиван ефекат блокаде локалним анестетицима у пределу захваћеног фасетног зглоба је од дијагностичке вредности.

[ 27 ], [ 28 ]

Дисфункција сакроилијачног зглоба

Дисфункција сакроилијачних зглобова се открива код 53% пацијената са боловима у леђима, а у 30% случајева - узроци болова у леђима код пацијената са хернијацијама интервертебралних дискова откривеним МРИ. Бол из сакроилијачног зглоба може зрачити у препоне, у зону дерматома С1. Интензитет бола се обично смањује након ходања. Бол је обично интензивнији у првој половини дана и смањује се увече. Позитиван ефекат блокаде локалним анестетицима у пределу сакроилијачног зглоба има дијагностичку вредност.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]