Ултразвучни знаци патологије бубрега и уретера

Невизуализовани бубрег

Ако се било који бубрег не визуализује, поновите преглед. Подесите осетљивост за јасну визуализацију паренхима јетре и слезине и скенирајте у различитим пројекцијама. Одредите величину визуализованог бубрега. Хипертрофија бубрега се јавља (у било ком узрасту) неколико месеци након уклањања другог бубрега или престанка његовог функционисања. Ако постоји само један велики бубрег, а други се не открије чак ни уз најпажљивију претрагу, онда је могуће да пацијент има само један бубрег.

Ако један бубрег није откривен, имајте на уму следеће:

1. Бубрег је можда уклоњен. Проверите пацијентову медицинску историју и потражите ожиљке на кожи пацијента.
2. Бубрег може бити дистопичан. Прегледајте подручје бубрега, као и цео абдомен, укључујући и карлицу. Ако се бубрег не пронађе, онда урадите рендгенски снимак грудних органа. Можда ће бити потребна и интравенска урографија.
3. Ако се открије један велики, али нормалан бубрег, ако није било претходне хируршке интервенције, онда је конгенитална агенеза другог бубрега сасвим вероватна. Ако је један бубрег визуелизован, али није увећан, онда недостатак визуелизације другог бубрега сугерише присуство хроничне болести.
4. Ако постоји један велики, али померен бубрег, то може бити развојна аномалија.
5. Немогућност визуелизације оба бубрега може бити последица промена у ехогености бубрега као резултат хроничне паренхималне болести бубрега.
6. Бубрег дебљине мање од 2 цм и дужине мање од 4 цм се слабо визуализује. Лоцирајте бубрежне судове и уретер, ово може бити корисно у лоцирању бубрега, посебно ако је уретер проширен.

Карлични бубрег се може заменити са тубо-оваријалном масом или гастроинтестиналним тумором на сонографији. Користите интравенску урографију да бисте потврдили положај бубрега.

Велики бубрег

Билатерално проширење

1. Ако су оба бубрега увећана, али имају нормалан облик, нормалну, повећану или смањену ехогеност и хомогену ехоструктуру, треба узети у обзир следеће могуће узроке:
   • Акутни или субакутни гломерулонефритис или тешки пијелонефритис.
   • Амилоидоза (чешће са повећаном ехогеношћу).
   • Нефротски синдром.
2. Ако бубрези имају глатку контуру и дифузно су увећани, имају хетерогену структуру и повећану ехогеност, онда се морају узети у обзир следећи могући узроци:
   • Лимфом. Може произвести вишеструка подручја ниске ехогености, посебно Буркитов лимфом код деце и адолесцената.
   • Метастазе.
   • Полицистична болест бубрега.

Једнострано повећање

Ако је бубрег увећан, али има нормалну ехогеност, а други бубрег је мали или одсутан, увећање може бити резултат компензаторне хипертрофије. Ако један бубрег није визуелизован, потребно је искључити укрштену дистопију и друге развојне аномалије.

Бубрези могу бити благо увећани као резултат конгениталне лобулације (удвостручавања) са два или три уретера. Прегледајте бубрежни хилум: требало би да буду видљиве две или више васкуларних педикула и уретера. Може бити потребна интравенска урографија.

Један бубрег је увећан или има лобуларнију структуру него нормално

Најчешћи узрок увећања бубрега је хидронефроза, која се на ехограмима приказује као вишеструке заобљене цистичне зоне (чашице) са широком централно лоцираном цистичном структуром (ширина бубрежне карлице нормално не прелази 1 цм). Пресеци у фронталној равни ће показати везу између чашица и карлице. Код мултицистичних бубрега таква веза се не детектује.

Увек упоређујте два бубрега приликом мерења бубрежне карлице. Када се већи део бубрежне карлице налази изван бубрежног паренхима, ово може бити нормална варијанта. Ако је бубрежна карлица увећана, нормална ехоструктура је нарушена због чврстог испуњења карлице течношћу.

Увећање бубрежне карлице може се јавити код хиперхидратације са повећаном диурезом или код преливања бешике. Бубрежне чашице ће бити нормалне. Замолите пацијента да уринира и поновите преглед.

Проширење бубрежне карлице може се јавити током нормалне трудноће и не мора нужно значити упалне промене. Проверите урин на инфекцију и материцу на трудноћу.

Увећана бубрежна карлица

Увећана бубрежна карлица је индикација за преглед уретера и бешике, као и другог бубрега, како би се идентификовали узроци опструкције. Ако се узрок дилатације не утврди, неопходна је екскреторна урографија. Нормалне, конкавне чашице могу добити конвексан или заобљен облик како се степен опструкције повећава. Сходно томе, бубрежни паренхим постаје тањи.

Да би се утврдио степен хидронефрозе, измери се величина бубрежне карлице са празном бешиком. Ако је карлица дебља од 1 цм, онда се не утврђује проширење чашица, постоје почетни знаци хидронефрозе. Ако постоји дилатација чашица, онда постоји умерена хидронефроза; ако постоји смањење дебљине паренхима, онда је хидронефроза изражена.

Хидронефроза може бити узрокована конгениталном стенозом уретеропелвичког споја, стенозом уретера, на пример, код шистосомијазе, или у присуству камена, или спољашњом компресијом уретера ретроперитонеалним формацијама, или формацијама у трбушној дупљи.

Цисте бубрега

Ако ултразвук открије вишеструке, анехогене, добро ограничене области широм бубрега, може се посумњати на полицистичну болест бубрега. Мултицистична болест бубрега је обично једнострана, док је конгенитална полицистична болест бубрега скоро увек билатерална (иако цисте могу бити асиметричне).

1. Једноставне цисте могу бити појединачне или вишеструке. Ултразвучним прегледом, цисте имају заобљен облик и глатку контуру без унутрашње ехоструктуре, али са изразитим појачањем задњег зида. Такве цисте су обично једнокоморне, а у присуству вишеструких циста, величине циста варирају. Ретко се ове цисте инфицирају или долази до крварења у њиховој шупљини, па се појављује унутрашња ехоструктура. У овом случају, или ако постоји неравномерност контуре цисте, потребан је додатни преглед.
2. Паразитске цисте обично садрже седимент и често су мултилокуларне или септиране. Када циста калцификује, зид се појављује као светла ехогена конвексна линија са акустичним сенкама. Паразитске цисте могу бити вишеструке и билатералне. Такође, скенирајте јетру за друге цисте и урадите рендгенски снимак грудног коша.
3. Ако се у бубрегу открије више циста, обично је увећан. Може се открити алвеоларни ехинокок. Ако је пацијент млађи од 50 година и нема клиничких манифестација, прегледајте други бубрег да бисте открили полицистичну болест: конгениталне цисте су анехогене и немају паријеталну калцификацију. Оба бубрега су увек увећана.

Више од 70% свих циста бубрега су манифестација бенигне цистичне болести. Ове цисте су честе код људи старијих од 50 година и могу бити билатералне. Ретко изазивају клиничке симптоме.

Тумори бубрега

Ултразвук не може поуздано разликовати бенигне туморе бубрега (осим бубрежних циста) од малигних тумора бубрега и не разликује увек прецизно малигне туморе од бубрежних апсцеса.

Постоје два изузетка од овог правила:

1. У раним фазама, бубрежни ангиомиолипом има патогномоничне сонографске карактеристике које омогућавају тачну дијагнозу. Ови тумори се могу јавити у било ком узрасту и могу бити билатерални. Сонографски, ангиомиолипом је добро дефинисана, хиперехогена и хомогена структура, а како тумор расте, појављује се дорзално слабљење. Међутим, тумори са централном некрозом имају изражено дорзално појачање. У овој фази, диференцијална дијагноза ултразвуком није могућа, али абдоминална радиографија може открити масноћу унутар тумора, што је практично неуобичајено код било које друге врсте тумора.
2. Ако тумор бубрега продре у доњу шупљу вену или паранефрична ткива, онда је несумњиво малигни.

Чврсти тумори бубрега

Бубрежни тумори могу бити добро ограничени или могу имати нејасне границе и деформисати бубрег. Ехогеност може бити повећана или смањена. У раним фазама, већина тумора је хомогена; у присуству централне некрозе, постају хетерогени.

Важно је бити у стању да се направи разлика између нормалних или хипертрофираних Бертенових стубића и тумора бубрега. Ехотекстура кортекса биће иста као и код остатка бубрега; међутим, код неких пацијената разликовање може бити тешко.

Формације мешовите ехогености са хетерогеном ехоструктуром

Диференцијална дијагноза у присуству хетерогених формација може бити веома тешка, али ако постоји проширење тумора ван бубрега, нема сумње да је малигни. Малигни тумори се можда не шире ван бубрега. И тумори и хематоми могу произвести акустично сенчење као резултат калцификације.

Како тумор расте, његов центар постаје некротичан, а појављује се структура мешовите ехогености са неравним обрисом и великом количином унутрашње суспензије. Разликовање тумора у овој фази од апсцеса или хематома може бити тешко. Да би се у овом случају поставила тачна дијагноза, потребно је упоредити ултразвучну слику и клиничке податке. Тумори се могу проширити на бубрежну вену или доњу шупљу вену и изазвати тромбозу.

Увек скенирајте оба бубрега ако сумњате на рак бубрега (у било ком узрасту), скенирајте јетру и доњу шупљу вену. Такође урадите рендген грудног коша да бисте искључили метастазе.

Ехогена маса са неравним, подкопаним обрисом, која садржи суспензију на позадини увећаног бубрега, може бити малигни тумор или пиогени или туберкулозни апсцес. Клинички подаци ће помоћи у диференцирању ових стања.

Код деце, малигни тумори попут нефробластома (Вилмсов тумор) су добро инкапсулирани, али могу бити хетерогени. Неки имају калцификације, али не дуж капсуле. Хеморагије или некротичне промене могу променити ехогеност. Неки тумори су билатерални.

Мали бубрег

1. Мали бубрег са нормалном ехогеношћу може бити резултат стенозе или оклузије бубрежне артерије или конгениталне хипоплазије.
2. Мали бубрег нормалног облика, хиперехогени бубрег може указивати на хроничну бубрежну инсуфицијенцију. Код хроничне инсуфицијенције, вероватно су погођена оба бубрега.
3. Мали хиперехогени бубрег са неравним, назубљеним обрисом, са неуједначеном дебљином паренхима (обично билатералне промене, али увек асиметричне), често се јавља као резултат хроничног пијелонефритиса или инфективне лезије као што је туберкулоза. Апсцеси могу садржати калцификације, које се дефинишу као хиперехогене структуре.
4. Мали, нормалног облика, хиперехогени бубрег може се јавити у каснијим фазама тромбозе бубрежне вене. Акутна тромбоза бубрежне вене обично узрокује увећање бубрега са накнадним ожиљавањем. Хронична опструктивна нефропатија такође може изазвати сличне промене на једном бубрегу, али промене код хроничног гломерулонефритиса су обично билатералне.

Бубрежни каменци (калкули)

Нису сви каменци видљиви на обичној рендгенској снимци уринарног тракта, али нису сви каменци видљиви ни на ултразвуку. Ако клинички симптоми указују на присуство камена, сви пацијенти са негативним ултразвучним прегледом треба да се подвргну интравенској урографији.

Сумња на присуство уринарних каменаца, абнормални тестови урина, али негативни резултати ултразвука - интравенска урографија.

Камење је најјасније видљиво у сабирном систему бубрега. Минимална величина камена која се може визуализовати помоћу опште ултразвучне опреме са претварачем од 3,5 MHz је 3-4 мм у пречнику. Мање камење (2-3 мм) може се детектовати помоћу претварача од 5 MHz. Камење се појављује као хиперехогене структуре са акустичном сенком. Камење треба визуализовати у две различите пројекције, уздужној и попречној, како би се утврдила њихова тачна локација и извршила мерења. Ово ће помоћи да се избегну лажно позитивне дијагнозе у присуству калцификација у бубрежном паренхиму и другим ткивима, као што је врат чашица, који може симулирати камење стварањем сличне хиперехогене структуре са сенком.

Уретералне каменце је увек веома тешко открити ултразвуком. Немогућност визуелизације уретералног камена не значи да он није присутан.

Повреда

1. У акутној фази, ехографија може открити интрареналне или парареналне анехогене области због присуства крви (хематома) или екстравазације урина.
2. Када се организују крвни угрушци и формирају тромби, појављују се хиперехогене или мешовите ехогене структуре са анхогеним инклузијама (мешовита ехогена формација или формације). У свим случајевима повреде, прегледајте супротни бубрег, али запамтите да ултразвук не може утврдити функцију бубрега.

Способност визуелизације бубрега не значи да бубрег функционише. Користите интравенску урографију, радионуклидне студије или лабораторијске тестове да бисте утврдили функцију бубрега. Запамтите да оштећење бубрега може проузроковати привремени губитак функције.

Сакупљање перинефричне течности

Крв, гној и урин у близини бубрега не могу се разликовати ехографијом. Све се то појављује као анехоичне зоне.

Ретроперитонеалне формације

Лимфоми су обично парааортне и аортокавалне лезије. Ако је ниво осетљивости довољно низак, могу изгледати испуњени течношћу. Свака таква лезија може померити бубрег.

Псоас апсцес или хематом може бити анехоген или имати мешовиту ехогеност: крвни угрушци су хиперехогени. У присуству гаса, нека подручја могу бити хиперехогена и производити акустичну сенку.

Надбубрежне формације

Скенирајте обе надбубрежне жлезде. Надбубрежне масе могу бити примарни или метастатски тумори, апсцеси или хематоми. Већина има јасну границу, али неке су слабо диференциране. Хематоми су најчешћи код новорођенчади.

Немогућност визуелизације надбубрежне жлезде не искључује присуство патологије у њој.

Уретери

Због дубоког положаја уретера иза црева, веома је тешко визуализовати нормалне уретере ултразвуком. У присуству дилатације (на пример, у случају опструкције услед увећања простате или стриктуре уретре или услед везикоуретералног рефлукса), уретери се боље визуализују, посебно у близини бубрега или бешике. Средњу трећину уретера је увек тешко визуализовати, иако је интравенозна урографија много информативнија. Међутим, у присуству задебљања зида, на пример код шистосомијазе (у неким случајевима са калцификацијом), уретери се лако визуализују ехографијом.

Доња трећина уретера може се визуализовати скенирањем кроз напуњену бешику, што ствара довољан акустични прозор.

Ултразвук није поуздана метода за откривање камена у уретеру или стенозе.

Диференцијална дијагноза болести бубрега

Једна велика циста

• Искључите џиновску хидронефрозу.

Неправилност контуре бубрега (осим лобулације)

• Будите свесни могућности хроничног пијелонефритиса или вишеструких бубрежних инфаркта.

Неравномерност контуре бубрега (изглађена)

• Нормална лобулација или цистична болест (урођена или паразитска).

Невизуализовани бубрег

• Ектопија или расељавање.
• Хируршка интервенција.
• Премале величине за ехографску визуелизацију.
• Померање тумора.

Велики бубрег (нормалног облика)

• Хидронефроза.
• Цистична болест.
• Акутна тромбоза бубрежних вена.
• Компензаторна хипертрофија (други бубрег је одсутан или смањен).

Велики бубрег (асиметричан облик)

• Тумор.
• Апсцес.
• Паразитска циста.
• Полицистична болест код одраслих.

Мали бубрег

• Гломерулонефритис.
• Хронични пијелонефритис.
• Инфаркт или хронична тромбоза бубрежних вена.
• Конгенитална хипоплазија.

Перинефрична течност *

• Крв.
• Гној.
• Урин.

*Ултразвук не може да разликује ове врсте течности.

Невидљив бубрег? Увек проверите контралатерални бубрег и потражите бубрег у карлици.