Тумори кичме и бол у леђима

Последњу деценију карактерише повећање укупног броја онколошких болести, повећан ниво њихове дијагнозе и лечења. Могућности магнетне резонанце и радиоизотопског скенирања омогућавају нам да утврдимо локализацију и преваленцију туморских лезија прилично рано, чак и пре појаве клиничких симптома болести. Ово се у потпуности односи и на проблем туморских лезија кичме, па је сасвим природно да су се последњих година појавиле класификације тумора кичме које се заснивају не само на детаљној хистоморфолошкој анализи патологије. Повећане техничке могућности хируршког лечења довеле су до појаве анатомских и хируршких класификација, које су такође основа за тактичке шеме хируршког лечења. У већини савремених шема комбинованог лечења малигних туморских лезија кичме, улога хируршке интервенције је водећа, а појава неуролошких компликација код пацијента поставља питање потребе за хитном операцијом.

Морфолошке класификације тумора кичме заснивају се на подацима хистолошког прегледа погођеног подручја.

Анатомске класификације тумора кичме заснивају се на одређивању захваћеног подручја, његовом ширењу унутар пршљена и ткива у контакту са кичмом. Анатомске класификације, с једне стране, засноване су на општим онколошким принципима стадијализације болести (класификације Меклејна и Енекинга). С друге стране, ове класификације узимају у обзир карактеристике интраорганске микроциркулације и начине ширења туморског процеса. То им омогућава да се сматрају тактичким и хируршким, и у складу са њима да се одреди обим и природа хируршке интервенције (класификација WBB и Томита и др.).

Р. Ф. Меклејн је идентификовао неколико анатомских зона пршљена и стадијума његове туморске лезије, при чему је принцип „зоналне“ поделе одређен односом локализације тумора према кичменом каналу. Заузврат, стадијуми А, Б и Ц раста тумора дефинисани су као интраосеално, параосеално и екстраосеално ширење тумора, а аутор је такође приписао његову екстраорганску метастазу стадијуму Ц.

Морфолошке класификације тумора кичме

Класификација Гали РЛ, Спаит ДВ Симон РР, (1989)
I. Тумори скелетног система
Тумори хондроидног (хрскавичавог) порекла	а) остеохондром, б) хондром, ц) хондробластом, г) хондросарком, г) хондромиксоидни фибром
Остеогени тумори	а) остеом, б) остеоидни остеом, ц) остеобластом, г) остеогени сарком, г) периостеални осификујући фибром
Ресорптивни процеси	а) коштана циста, б) дифузни фиброцистични оститис, ц) фиброзна дисплазија, д) гигантоцелуларни тумор
II. Тумори различитог порекла
Пореклом из коштане сржи	а) Јуингов тумор, б) мултипли мијелом, ц) хлором или хлоролеукемија, г) хистиопитом, г) еозинофилни гранулом, е) ретикулосарком.
Метастатски	За лимфосарком, неуробластом, сарком, рак штитне жлезде, дојке, простате и бубрега
Инвазивно	а) хордом, б) ангиом и ангиосарком, ц) фиброма, фибросарком из фасције или нервних овојница, д) миосарком, д) синовиом
Класификација Боријани С., Вајнстин ЈН, 1997
I. Примарни бенигни тумори кичме	а) остеохондром (егзостозе), б) остеобластом и остеоидостеом, ц) анеуризмалска коштана циста, г) хемангиом, г) гигантоцелуларни тумор, е) еозинофилни гранулом
II. Примарни малигни тумори кичме	а) малигни мултипли мијелом и солитарни плазмацитом, б) примарни остеосарком, ц) секундарни остеосарком који се развија током малигнитета бенигних тумора или остеосарком који се развија као компликација радиотерапије (тзв. „индуковани“ тумор), д) Јуингов сарком, е) хордом, г) хондросарком, х) лимфом (не-Хоџкинов).
III. Спиналне лезије код леукемије
IV. Метастатске лезије кичме

Тренутно, многи аутори сматрају еозинофилне грануломе не правим туморским лезијама, већ варијантом специфичног поремећаја ћелијске имунолошке реактивности, који се јавља са локалним оштећењем ткива - такозваном хистиоцитозом Лангерхансових ћелија.

ВФ Енекинг и др. (1980, 1983) користили су другачији концепт „стадијума“, дефинишући га као степен инвазивности раста тумора коштаних пршљенова. Треба узети у обзир да је ова класификација настала пре појаве и увођења МРИ у дијагностичку праксу. Према Енекингу, латентни стадијум С1 (од енглеског stage) одговара јасном разграничењу тумора од околног коштаног ткива такозваном „капсулом“ и клинички асимптоматском току. У овој фази могу се јавити патолошки преломи или се тумор може случајно открити током рутинске радиографије. Активни стадијум раста С2 карактерише се растом тумора, што узрокује постепено повећање болова у леђима. Тумор се протеже изван пршљена, његов раст је праћен формирањем псеудокапсуле, настале услед перифокалне инфламаторне реакције и васкуларног урастања у мека ткива. Агресивни стадијум раста С3 карактерише се истањивањем туморске капсуле, њеним руптурама или одсуством разграничења тумора од околних ткива. Псеудокапсула је изражена, суседна мека ткива су обилно васкуларизована. Патолошки преломи пршљенова и компресија кичмене мождине се често клинички откривају.

Развијена је још детаљнија хируршка класификација тумора кичме, названа WBB по њеним ауторима ЈН Вајнштајну, С. Боријанију, Р. Бјађинију (1997). Ова класификација је зонално-секторска, јер се заснива на одређивању положаја тумора у зони или сектору идентификованом на попречном пресеку кичме.

Зоне које су аутори дефинисали одговарају следећој локацији (или ширењу) тумора: зона А - параосална мекоткива; зона Б - површинска периферна интраосална; зона Ц - дубока интраосална („централна“) локализација (тумор је поред кичменог канала); зона Д - екстраосална епидурална локација; зона Е - екстраосална интрадурална позиција. У присуству метастатских лезија, уводи се ознака М.

Поред тога, попречни пресек кичме је подељен на 12 сектора, што одговара секторима сата. Узимајући у обзир интраорганску микроциркулацију, локација малигног тумора унутар одређеног сектора нам омогућава да одредимо потребну запремину абластичне ресекције пршљена, као и да идентификујемо зоне које подлежу ресекцији en block (у једном блоку):

• оштећење сектора 4-9 (са оштећењем најмање једног од корена лука) је индикација за екстирпацију пршљена, у ком случају се уклањање тела пршљена врши en bloc, док се задњи елементи могу уклонити у фрагментима;
• оштећење сектора 3-5 или 8-10 је индикација за ресекцију 3/4 пршљена, у ком случају се хемивертебролектомија на оболелој страни изводи en bloc, а контралатерални део лука се уклања у фрагментима. Контралатерални део тела пршљена може се сачувати;
• Пораз сектора 10-3 је индикација за блоковско уклањање целог лука пршљенова. Треба нагласити да се у случају пораза сектора 10-3 операција може извести из изолованог задњег приступа, у случају било које друге локализације тумора ресекција пршљенова се увек врши из два одвојена приступа предњем и задњем делу кичме.

Јапански аутори (Tomita K. et al., 1997) предложили су сопствену поделу пршљенова на анатомске зоне. Према овој подели, у кичми постоји 5 зона: 1 - тело пршљена, 2 - корени лукова и зглобни наставци, 3 - спинозни и попречни наставци, 4 - кичмени канал, 5 - екстравертебралне локализације, укључујући паравертебрална ткива, диск и мишићно-лигаментни апарат кичме. Узимајући у обзир сопствену поделу пршљенова на анатомске зоне, аутори су предложили хируршку класификацију тумора кичме, према којој се разликују три типа туморских лезија: тип А - интраосеални тумори са оштећењем: 1 - једне од три интраосеалне зоне; 2 - корена лука и зоне 1 или 3; 3 - све три интраосеалне зоне - 1 + 2 + 3; Тип Б - екстраосеално ширење тумора: 4 - било која интраосеална локализација + ширење у епидурални простор, 5 - било која интраосеална локализација + паравертебрално ширење, 6 - захваћеност суседног пршљена; Тип М: 7 - вишеструке (полисегментне) лезије и прескочне метастазе (интраорганске или „скакачке“ метастазе). Горе наведена класификација послужила је као основа за полисегментне (вишеслојне) ресекције кичме које је развио К. Томита. Аутор изводи ове интервенције, укључујући једностепену ен блок ресекцију неколико пршљенова, из задњег приступа користећи оригиналне хируршке инструменте.

Треба напоменути да су полисегментне лезије пршљенова типичне за системске онколошке болести.